Вырвать с корнем: Жан-Луи Пети, подмышечные узлы и идейный отец РАДИКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

То, что Пети наблюдал в те годы, было кошмаром, который его современники годами предпочитали не замечать. До того времени большинство хирургов вырезали лишь видимую снаружи часть раковой опухоли в груди, завершая вмешательство нанесением на рану кислых паст или прижиганием раскаленным железом. Результат всегда был одинаковым: вскоре рак вновь появлялся, еще более агрессивный, на том же месте — или на этот раз в подмышке. Пациенты умирали, а хирурги не знали, что делают неправильно. Пети подошел к этим повторяющимся неудачам с методом Просвещения: наблюдение, запись и вскрытие. Он исследовал сотни пациентов и сотни трупов. И из этой терпеливой работы родилось наблюдение, изменившее ход истории медицины.

«Корни рака тянутся к лимфатическим узлам»

Вывод Пети потряс онкологию его времени. Рак был не просто камнем, растущим там, где он находится: он пускал вокруг себя «корни», особенно по направлению к лимфатическим путям. Опухоль в груди казалась вершиной, но настоящая опасность скрывалась под ней, в невидимой корневой системе, уходящей в подмышку. Это наблюдение незаметно отодвинуло в сторону двухтысячелетнюю теорию Галена о «черной желчи». Рак был не системным нарушением равновесия, разлитым по всему телу, а начинающимся в определенной точке и распространяющимся по определенным путям, локальным по происхождению и анатомически прослеживаемым заболеванием.

Клиническое значение этого понимания было ясным: если хирург удалял только опухоль в груди, оставляя внутри набухшие «корни» в подмышке — то есть увеличенные лимфатические узлы, — операция с самого начала была обречена на неудачу. Чтобы действительно лечить болезнь, Пети спланировал вмешательство невиданного до того масштаба.

Удалить «единым блоком»

Подход, разработанный Пети, стал предвестником того, что сегодня считают священным Граалем современной онкологической хирургии: резекции «en bloc» (единым блоком) — именно для этого принципа он был первым концептуальным предшественником в истории. Во время операций Пети удалял раковую молочную железу, все пальпируемые лимфатические узлы в подмышке и, если опухоль приросла к грудной мышце, лежащую под ней грудную мышцу и фасцию, вырезая их единым целым и совершенно не разделяя. Логика была изящной и по-современному убедительной: разделение ткани во время операции могло привести к рассеиванию раковых клеток вокруг и к оставлению пораженной ткани. Удалить опухоль одним пакетом вместе со всеми подозрительными участками вокруг нее — вот он, первый крик рождающейся современной онкологической хирургии.

Сохранить кожу: сострадание хирурга

Эта обширная операция Пети, в сравнении с безжалостной «радикальной мастэктомией Холстеда», которую в 1894 году американский хирург Уильям Холстедбудет выполнять, оставляя огромные открытые раны на грудной клетке женщин, отличалась в одном решающем отношении: сострадание и скорость заживления. Пети полностью удалял опухоль и лежащие под ней мышцы, но, если рак не прирос непосредственно к коже, тщательно старался сохранить здоровую кожу над грудью и, по возможности, сосок. Завершая операцию, он закрывал этот огромный дефект сохраненной здоровой кожей и накладывал швы.

Это был не просто технический выбор. В эпоху, когда анестезия еще не была изобретена, антисептика была незнакома, а о переливании крови не знали, шансы выжить у пациента, месяцами живущего с огромной открытой раной, почти равнялись нулю. Сохранение кожи у Пети было не только эстетической заботой, а расчетом на сохранение жизни пациента. Его хирургия была масштабной, но не воевала с телом пациента — она его ценила.

Ученик и коллега Пети Рене-Жак Круассан де Гаренжо так защищал подход учителя: сшить края раны сразу после операции было самым безопасным способом остановить кровотечение, самым быстрым путем к заживлению и самым разумным способом предотвратить рецидив. Пети отказывался оставлять перенесшего тяжелую травму пациента на дни гниения с этими огромными открытыми ранами. Сравнение беспощадно ясно: почти два столетия спустя радикальная мастэктомия Холстеда превратит грудную клетку женщин в ландшафт обнаженных слоев, оставляя стойкую деформацию, лимфедему и ограничение движений как постоянное наследие. В гораздо более примитивном медицинском мире Пети нашел гораздо более человечный баланс.

Книга, ждавшая 24 года

Пети лично обучал студентов этим революционным идеям и приемам. На его лекциях в амфитеатрах Académie Royale de Chirurgie правила хирургии переписывались заново. Однако шедевр, в котором этот накопленный опыт был изложен письменно, — Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent (Трактат о хирургических болезнях и соответствующих им операциях) — после 20 апреля 1750года, даты смерти Пети, ровно 24 года спустя, в 1774 году, смог выйти благодаря кропотливому труду его коллеги Ф. Д. Лена. Пети посвятил своему сочинению более двенадцати лет работы, но жизни ему не хватило, чтобы завершить книгу.

Было одно утешение: еще при жизни Пети уже вошел в самые уважаемые научные сообщества Европы. В 1715 году он был избран во французскую Академию наук (Académie des Sciences), а в 1729 году стал почетным членом английского Royal Society. Иными словами, его работы проникли в кровеносные сосуды европейской хирургической мысли еще до того, как вышли в виде книги.

Хирург, начертивший географию рака в теле

Своим анатомическим умом и хирургической смелостью Пети написал правила удаления рака из тела. То, что рак сначала возникает в одном участке тела, а затем распространяется через лимфатические узлы, он доказал своим ножом. Это была тихая, но глубокая революция в медицинской мысли: двухтысячелетняя система Галена сдвинулась со своего места, словно незаметно скользящая льдина. Рак больше не был дисбалансом жидкостей; он стал материальной болезнью со своей анатомией, географией и путями распространения, по которым мог следовать нож.

Но один вопрос все еще повисал в воздухе. Это распространение, которое хирурги сами видели на операционном столе, в философскую и теоретическую доктрину кто превратит? Пети был анатомом; нам требовался теоретик. И этим теоретиком станет один из коллег Пети по Académie.

Эта статья посвящена дню 66 серии «История рака за 365 дней». В следующие дни серии влияние хирургии эпохи Просвещения на онкологию будет рассмотрено глубже через фигуры Ле Драна (день 67), Джона Хантера, Бернардино Рамаццини и Персивалла Потта. Статья подготовлена с историко-популярной точки зрения; указаний по медицинскому лечению она не содержит.