ریشه‌کن کردن: ژان-لویی پتی، گره‌های زیربغل و پدر فکری جراحی رادیکال

آنچه پتی در آن سال‌ها مشاهده می‌کرد، کابوسی بود که هم‌عصرانش سال‌ها نادیده گرفته بودند. تا آن زمان، بیشتر جراحان از تودهٔ سرطانی پستان فقط بخش قابل‌دیدن از بیرون را می‌بریدند و با گذاشتن خمیرهای اسیدی یا آهن گداخته روی زخم کار را تمام می‌کردند. نتیجه همیشه یکسان بود: سرطان اندکی بعد، خشمگین‌تر از پیش، در همان محل — یا این بار در زیربغل — دوباره ظاهر می‌شد. بیماران می‌مردند و جراحان نمی‌دانستند چه اشتباهی کرده‌اند. پتی با روش روشنگری به این شکست تکرارشونده پرداخت: مشاهده، ثبت و تشریح. صدها بیمار و صدها جسد را بررسی کرد. از این کار صبورانه، یافته‌ای پدید آمد که مسیر تاریخ پزشکی را تغییر می‌داد.

«ریشه‌های سرطان تا گره‌های لنفاوی امتداد می‌یابند»

نتیجه‌ای که پتی به آن رسید، برای سرطان‌شناسی زمانش تکان‌دهنده بود. سرطان تنها سنگی نبود که در جای خود رشد کند؛ در اطرافش، به‌ویژه به‌سوی مسیرهای لنفاوی، «ریشه» می‌دواند. تودهٔ پستان مانند قله‌ای به نظر می‌رسید، اما خطر اصلی زیر آن قله، در دستگاه ریشه‌ای نامرئی که تا زیربغل می‌رفت، پنهان بود. این مشاهده بی‌سروصدا نظریهٔ دوهزارسالهٔ «صفرای سیاه» جالینوس را کنار می‌زد. سرطان نه یک اختلال تعادل سیستمیک پراکنده در سراسر بدن، بلکه با آغاز از نقطه‌ای معین و گسترش در مسیرهایی معین، دارای خاستگاهی موضعی و قابل‌ردیابی از نظر کالبدشناختی بیماری‌ای بود.

معنای بالینی این شناخت روشن بود: اگر جراح تنها تودهٔ پستان را برمی‌داشت و آن «ریشه‌های» متورم زیربغل — یعنی گره‌های لنفاوی بزرگ‌شده — را در بدن باقی می‌گذاشت، عمل از همان آغاز محکوم به شکست بود. پتی برای درمان واقعی بیماری، عملی با گستردگی بی‌سابقه تا آن روز برنامه‌ریزی کرد.

برکندن «به‌صورت یک قطعهٔ واحد»

رویکردی که پتی توسعه داد، در ارتباط با اصلی که امروزه جام مقدس جراحی نوین سرطان دانسته می‌شود، یعنی برداشت «en bloc» (به‌صورت یک قطعهٔ واحد) ، نخستین پیش‌درآمد مفهومی آن اصل در تاریخ بود. پتی در عمل‌هایش پستان سرطانی، تمام گره‌های لنفاوی قابل‌لمس زیربغل و، اگر تومور به عضلهٔ سینه چسبیده بود، عضلهٔ پکتورال و فاسیای زیر آن را بدون جداکردن از یکدیگر به‌صورت یک قطعهٔ یکپارچه می‌برید و خارج می‌کرد. منطق ظریف و به‌طرزی مدرن استوار بود: تکه‌تکه کردن بافت هنگام عمل می‌توانست سلول‌های سرطانی را در اطراف بریزد و بافت بیمار را باقی بگذارد. برداشتن تومور همراه با همهٔ نواحی مشکوک اطرافش در یک بستهٔ واحد — این همان فریاد تولد جراحی نوین سرطان بود.

حفظ پوست: شفقت یک جراح

این عمل گستردهٔ پتی، در مقایسه با آن «ماستکتومی رادیکال هالستد» بی‌رحمانه که در سال 1894 جراح آمریکایی ویلیام هالستدانجام می‌داد و زخم‌های باز عظیمی بر قفسهٔ سینهٔ زنان باقی می‌گذاشت، در یک نکتهٔ اساسی تفاوت داشت: شفقت و سرعت بهبود. پتی تومور و عضلات زیر آن را کاملاً برمی‌داشت، اما اگر سرطان مستقیماً به پوست نچسبیده بود، برای حفظ پوست سالم روی پستان و، در صورت امکان، نوک پستان دقت فراوانی می‌کرد. وقتی عمل تمام می‌شد، با پوست سالمی که حفظ کرده بود آن فضای عظیم را می‌پوشاند و بخیه می‌زد.

این صرفاً یک انتخاب فنی نبود. در عصری که بیهوشی هنوز اختراع نشده بود، ضدعفونی شناخته‌شده نبود و انتقال خون را نمی‌شناختند، بیماری که ماه‌ها با زخمی باز و عظیم زندگی می‌کرد تقریباً هیچ بختی برای زنده ماندن نداشت. نگاه پتی به حفظ پوست تنها دغدغه‌ای زیبایی‌شناختی نبود، بلکه محاسبه‌ای برای زنده نگه داشتن بیمارش بود. جراحی او گسترده بود، اما با بدن بیمار جنگ نداشت — برای آن ارزش قائل بود.

شاگرد و همکار پتی، رنه-ژاک کروآسان دو گارنژو، از رویکرد استادش چنین دفاع کرد: بستن لبه‌های زخم با بخیه بلافاصله پس از عمل، امن‌ترین راه توقف خون‌ریزی، سریع‌ترین راه بهبود و خردمندانه‌ترین راه پیشگیری از عود بود. پتی نمی‌پذیرفت که بیمار دچار آسیب شدیدش با آن زخم‌های باز عظیم روزها به حال خود رها شود تا بپوسد. مقایسه بی‌رحمانه روشن است: نزدیک به دو قرن بعد، ماستکتومی رادیکال هالستد قفسهٔ سینهٔ زنان را به منظره‌ای از لایه‌های نمایان تبدیل می‌کرد و تغییرشکل دائمی، لنف‌ادم و محدودیت حرکت را به‌عنوان میراثی ماندگار باقی می‌گذاشت. پتی در دنیایی پزشکی به‌مراتب ابتدایی‌تر، توازنی به‌مراتب انسانی‌تر برقرار کرده بود.

کتابی که 24 سال انتظار کشید

پتی این اندیشه‌ها و فنون انقلابی را شخصاً به شاگردانش آموزش داد. در درس‌هایی که در تالارهای Académie Royale de Chirurgie ارائه می‌کرد، قواعد جراحی از نو نوشته می‌شد. اما شاهکاری که این اندوخته در آن به نگارش درآمد — Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent (رساله‌ای دربارهٔ بیماری‌های جراحی و عمل‌های مناسب برای آن‌ها) — پس از 20 آوریل 1750، تاریخ مرگ پتی، دقیقاً 24 سال بعد، در 1774، توانست به کوشش دقیق همکارش اف. دی. لن منتشر شود. پتی بیش از دوازده سال برای اثرش زحمت کشیده بود، اما عمرش برای تمام کردن کتاب کفایت نکرد.

یک مایهٔ تسلی وجود داشت: پتی در زمان حیاتش پیش‌تر به معتبرترین انجمن‌های علمی اروپا راه یافته بود. در 1715 به عضویت آکادمی علوم فرانسه (Académie des Sciences) انتخاب شده بود و در 1729 عضو افتخاری Royal Society انگلستان شده بود. یعنی آثار او حتی پیش از انتشار در قالب کتاب، در رگ‌های اندیشهٔ جراحی اروپا جریان یافته بود.

جراحی که جغرافیای سرطان در بدن را ترسیم کرد

پتی با هوش کالبدشناختی و جسارت جراحی‌اش قواعد برکندن سرطان از بدن را نوشت. اینکه سرطان ابتدا در ناحیه‌ای از بدن آغاز می‌شود و سپس از طریق گره‌های لنفاوی گسترش می‌یابد را با چاقویش ثابت کرد. این انقلابی خاموش اما عمیق در اندیشهٔ پزشکی بود: دستگاه دوهزارسالهٔ جالینوس مانند توده‌ای یخ که بی‌آنکه دیده شود بلغزد، از جای خود تکان خورد. سرطان دیگر عدم تعادل مایعات نبود؛ بیماری‌ای مادی با کالبدشناسی، جغرافیا و مسیرهای گسترش بود که چاقو می‌توانست آن‌ها را دنبال کند.

اما پرسشی هنوز در هوا معلق بود. این گسترش را که جراحان شخصاً بر تخت عمل می‌دیدند، به یک آموزهٔ فلسفی و نظری چه کسی تبدیل می‌کرد؟ پتی کالبدشناس بود؛ آنچه نیاز داشتیم، نظریه‌پرداز بود. آن نظریه‌پرداز یکی از همکاران پتی در Académie می‌شد.

این نوشته روز 66 مجموعهٔ تاریخ سرطان در 365 روز است. تأثیر جراحی عصر روشنگری بر سرطان‌شناسی در روزهای آیندهٔ مجموعه از طریق شخصیت‌های لو دران (روز 67)، جان هانتر، برناردینو رامازینی و پرسیوال پات با عمق بیشتری بررسی خواهد شد. نوشته با نگاهی تاریخی و عمومی تهیه شده است؛ راهنمایی برای درمان پزشکی ارائه نمی‌کند.