75 Mektup, 5 Cilt, 700 Vaka: Giovanni Battista Morgagni ve Patolojik Anatominin Doğuşu

Bugün her tıp öğrencisi "patolojik anatomi" kelimesini duyduğunda Morgagni'yi düşünmez; çünkü onun fikri o kadar derinden tıbbın içine işlemiştir ki artık görünmezdir. Hastayı muayene ettikten sonra "bu kişide böbrekte bir kitle var mı, karaciğerde lezyon mu var, akciğerde nodül mü?" diye sormak — yani semptomu bedenin haritasında bir yere yerleştirmek — Morgagni öncesinde hekimin aklına geliyor değildi. Galen'in çerçevesinde hekim, hastanın sıvılarını dengeliyordu; vücudun belirli bir bölgesindeki anormallik o dengesizliğin yerel bir yansımasıydı. Morgagni'den sonra ise bu mantık tersine döndü: artık önce yer aranıyordu. Sonraki iki yüz elli yıl boyunca tıp, hastalığın yerini giderek daha ince çözünürlükte görmenin peşinde koştu — önce organ, sonra doku, sonra hücre, sonra molekül, bugün gen ve tek-hücre transkriptomu. O zincirin ilk halkası 1761'de bir İtalyan profesörün masasındaydı.

Forlì, Bologna, Padova: 89 Yıllık Bir Hayatın Üç Şehri

Morgagni 25 Şubat 1682'de İtalya'nın kuzeyinde, Romagna bölgesinin küçük şehri Forlì'de doğdu. Babasını erken kaybetti; annesi tarafından yetiştirildi. Genç adam başlangıçta hekimliğe yönelmedi: önce şiir yazdı, klasiklere — Latince, Yunanca, retoriğe — adandı. Onu tıbba çeken, dönemin İtalya'sının en parlak anatomi geleneği olan Bologna Üniversitesi'ydi. On altı yaşında oraya yazıldı ve hayatının en belirleyici hocasını orada buldu: Antonio Maria Valsalva (1666-1723) — bugün tıbbın "Valsalva manevrası" diye bildiği kalp-akciğer fonksiyon testinin ve kulak anatomisinin temel kâşifi. Valsalva, öğrencisine iki şey öğretti: birincisi, anatomi yalnızca öğretilen bir şey değil yapılan bir şeydir — kadavraya kendi elinle dokunmazsan bilemezsin. İkincisi, bedenin parçalarını birbirinden ayrı düşünmek hata olur — her parça başka bir parçaya bağlıdır.

1701'de yirmi yaşındayken Bologna'dan tıp diplomasını aldı. 1706-1719 yılları arasında Adversaria Anatomica adıyla altı ciltlik bir gözlem dizisi yayımladı — her cildi bedenin bir parçasına dair anatomik notlardan oluşuyordu. Bu erken eserler ona Avrupa çapında ün kazandırdı; 1724'te Royal Society (FRS), 1735'te Académie des Sciences, ardından Berlin ve Saint Petersburg akademilerinin üyesi oldu. Voltaire ve Rousseau gibi Aydınlanma'nın merkez figürleri ona mektup yazıyordu.

Ama Morgagni'nin asıl çalışma yeri 1711'den 1771'e kadar — yani tam altmış yıl — Padova Üniversitesi'nin anatomi kürsüsü oldu. Avrupa'nın en eski tıp fakültelerinden olan Padova, 16. yüzyılda Vesalius'un De humani corporis fabrica'yı (1543) yazdığı yerdi; Morgagni o gelenekte yetişti, sonra ona kendi katmanını ekledi. Vesalius bedenin normal haritasını çizmişti. Morgagni'nin kuracağı şey ise bedenin anormal haritasıydı — yani patolojik anatomi.

1761'de Galen Hâlâ Hâkimdi

Morgagni'nin De Sedibus'u yazdığı yıllarda Avrupa tıbbı yüzeyde modernleşiyor görünüyordu. Cerrahi gelişiyordu; Petit ve Le Dran gibi cerrahlar bedenin içine bıçakla giriyor, lokal hastalıkları çıkarıyorlardı. Ama tıbbın kavramsal çerçevesi — yani "hastalık nedir?" sorusunun cevabı — hâlâ büyük ölçüde Hipokrat ve Galen'den geliyordu. Hekim, hastayı muayene ederken aradığı şey bir yer değil bir denge bozukluğuydı. Kara safra fazla mı, balgam mı baskın, sıcaklık mı eksik? Ateş, ter, idrar rengi, nabız — hepsi bu sıvıların oranını okuma araçlarıydı.

Bu çerçevede otopsi yapmanın anlamı sınırlıydı. Çünkü ölüm sonrası bedeni açtığında zaten beklenen şeyi bulurdun: kara safranın birikmesi, balgamın koyulaşması, dokunun "sıvılarla yıkanmış" hâli. Vesalius bedeni haritalandırmış, Malpighi 1660'larda mikroskobu tıbba sokmuştu (58. gün); ama bu yeni anatomik bilgi, klinik pratiği henüz tam dönüştürmemişti. Hekim hastayı görüyor, sıvılarına bakıyor, kan alıyor, kusturuyordu. Otopsi ise üniversite anfilerinde bir gösteri olmaktan öteye gidemiyordu.

Morgagni'nin yapacağı şey, bu iki dünyayı — yatak başını ve otopsi masasını — kalıcı olarak birleştirmekti.

Yetmiş Mektup, Beş Cilt, Yedi Yüze Yakın Vaka

Eserin başlığı modern okuyucuya hantal görünür: De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis Libri Quinque. Latince. "Anatomi aracılığıyla araştırılmış hastalıkların yerleri ve nedenleri üzerine beş kitap." Ama yapısı zarif ve yeniydi. Morgagni bu eseri klasik bir tıp ders kitabı gibi yazmadı; onun yerine genç bir bilim insanı arkadaşına yazılmış yetmiş mektup formunda kurguladı. Her mektup, vücudun belirli bir anatomik bölgesini ele alıyordu: 1-14. mektuplar baş ve boyun, 15-37. mektuplar göğüs ve karın, 38-66. mektuplar karın altı, 67-70. mektuplar genel cerrahi konularını kapsıyordu.

Bu yapı içinde Morgagni'nin kullandığı yöntem her vaka için aynıydı ve modern tıbbın temel şablonunu oluşturdu:

Bu üç katmanlı yapı bugün tüm dünyada her tıbbi makalenin, her hasta sunumunun, her morbidite-mortalite konferansının iskeletidir. Morgagni'den önce yoktu; ondan sonra başka bir şey olmadı. Yedi yüze yakın vaka boyunca bu yöntemi tutarlı bir şekilde uygulayarak, klinik tıbba bir disiplin biçimi kazandırdı.

Mide, Pankreas, Meme, Karaciğer — Yedi Yüz Vakanın İçinden

De Sedibus'ta yer alan yedi yüz vakanın yaklaşık altmış-yetmişi kanser olduğu sonradan anlaşılan tümörlerdir. Morgagni "kanser" terimini kullandı ama bizim modern anlamımızla değil — onun için kanser, "schirröz tümör"den (sert, fibröz kıvamlı kitle) "fungöz tümör"e (mantar gibi büyüyen yumuşak kitle) uzanan geniş bir morfolojik yelpazenin adıydı. Mikroskobi henüz patolojiye yerleşmediği için tümör tipleri çıplak gözle, kıvama ve renge göre sınıflandırılıyordu. Önemli olan başka bir şeydi: Morgagni bu tümörlerin nereye oturduğunu belgeledi.

Bugün okuduğumuzda en çarpıcı vakaları şunlardır:

• Mide kanseri ve karın içi yayılım: Morgagni mide duvarında pilor bölgesindeki schirröz tümörü ve bu tümörün karaciğere, peritona, omentuma yaptığı sekonder kitleleri ayrıntılı tarif etti — yani kelimesi henüz bulunmamış olsa da peritoneal karsinomatoz ve karaciğer metastazı kavramlarını klinik gözleme oturttu. Kusma, kilo kaybı, karın ağrısı, sarılık gibi belirtilerin altında "midede oturan ve oradan yayılan bir hastalık" olduğu fikrini gözle gösterdi.
• Pankreas tümörü ("pancreas scirrhosum"): Pankreas kanserinin tıp tarihinde ilk sistematik tarifi De Sedibus'tadır. Morgagni, sırt ağrısı ve ilerleyen sarılıkla ölen birkaç hastanın otopsisinde pankreas başında sert, fibröz bir kitle ve onun komşusu olan ortak safra kanalına yaptığı bası bulgusunu kaydetti. Bu tarif, bugün pankreas başı adenokarsinomunun klasik klinik tablosuyla — sırt ağrısı + obstrüktif sarılık + kilo kaybı — birebir aynıdır. Pankreas kanseri kavramı tıbba 1761'de bu vaka serisiyle girdi.
• Meme kanseri ve aksiller lenf nodu tutulumu: Morgagni, schirröz meme tümörü olan kadınların otopsisinde aksiller bölgedeki sertleşmiş lenf nodlarını kaydetti ve bu nodların asıl tümörle "aynı kıvamda, aynı doku karakterinde" olduğunu vurguladı. Bu gözlem doğrudan dün anlattığımız Le Dran'ın klinik teorisinin anatomik kanıtıdır: kanser memede başlar, lenf yoluyla aksillaya yayılır. Le Dran 1757'de cerrahın masasında bunu söyledi; Morgagni 1761'de patoloğun masasında bunu kanıtladı. İki adam birbirini tanımıyordu, ama dört yıl arayla aynı resmin iki yarısını çizdiler.
• Karaciğer ve safra yolu tümörleri: Birincil karaciğer kanserleri ile metastatik karaciğer tutulumlarının De Sedibus'ta birbirinden ayrı tarif edilmiş olması — yani Morgagni'nin "karaciğerin kendi kanseri" ile "başka bir kanserin karaciğere sıçraması" arasındaki farkı görmüş olması — patolojik düşüncenin ne kadar ileri gittiğinin işaretidir.
• Serviks kanseri ve genital kanlı akıntı: Postmenopozal dönemdeki kanlı vajinal akıntının altında uterus boynunda oturan bir tümör bulunduğunu otopsiyle gösteren ilk geniş seri.

Bu vakaları bugün okuduğumuzda farkettiğimiz şey şu: Morgagni "mikroskopta ne gördü?" diye sormuyordu (henüz patoloji o aşamaya gelmemişti). Ama "hangi organda, nereden başlamış, nereye yayılmış?" sorularını sürekli soruyordu. Bu, modern onkolojinin anatomik düşünme tarzının tam ta kendisidir.

Yer (1761) ve Yayılım (1757) Birleştiğinde

Burada serinin önemli bir tarihsel kavşağına geliyoruz. Le Dran 1757'de yayımladığı Mémoires sur le cancer'da kanseri klinik gözleme dayalı bir teorik çerçeveye yerleştirdi: kanser yereldir, lenfle yayılır. Morgagni ise dört yıl sonra, 1761'de, beş ciltlik patoloji külliyatıyla bu teorinin anatomik zeminini sağladı: her hastalığın bir oturma yeri vardır ve o yer otopsiyle gösterilebilir. İkisi birbirini bilmeden ama birbirini tamamlayarak, modern onkolojinin iki temel ayağını kurdular:

Bu iki adam bir kez bile mektuplaşmadı. Le Dran Paris'te, Morgagni Padova'daydı — aynı yıllarda, aynı problemin iki farklı cephesinde çalışıyorlardı. 18. yüzyıl Aydınlanma çağının kollektif zekâsı, bu tür eşzamanlı keşifleri sıkça üretti. Önemli olan ikisinin de fikirlerinin aynı entelektüel atmosferden — gözleme, ölçüme, anatomiye, klinik akıl yürütmeye duyulan yeni güvenden — beslenmesiydi.

Organdan Hücreye, Yüz Yıllık Bir Yakınlaştırma

Morgagni'nin başlattığı şey, sonraki yüzyılda büyütme oranını giderek artıran bir bilimsel zincirdir. Bu zincirin halkalarını serinin önümüzdeki günlerinde tek tek ele alacağız, ama burada bütününü görmek önemlidir:

Morgagni 1761'de "hastalığın yeri" sorusunu sorduğunda büyütme oranı yaklaşık 1×'di — yani çıplak göz. Bugün hassas onkolojinin büyütme oranı milyonlarca kat. Ama soru aynı: hastalık nereye oturuyor? O sorunun ilk sorulduğu gün 1761'di ve sonraki tüm tıp tarihi, o sorunun cevabını giderek incelmiş çözünürlüklerde aramaktan ibaretti.

Bu yazı 365 Günde Kanser Tarihi Serisi'nin 68. günüdür. Patolojik anatominin doğuşundan modern hücresel ve moleküler patolojiye uzanan zincirin sonraki halkaları — Bichat (73. Gün), Müller (81. Gün), Virchow (87. Gün), Waldeyer (90. Gün) — serinin önümüzdeki günlerinde işlenecektir. Yazı tarihsel-popüler bir bakışla hazırlanmıştır; tıbbi tedavi yönlendirmesi içermez.