مفتاحا زيادة فعالية علاج سرطان المرحلة 4 وعددهما 2: الأداء العام والاختبار الجيني

لدى مريض السرطان، حالة الأداء العامة (حالة الأداء، PS)، و الاختبار الجزيئي / الجيني ونتائجه، للمشخصين حديثًا بأورام نقيلية (المرحلة 4) صلبة (سرطان الأعضاء)، لتحديد الإنذار (مسار المرض)، أدوات أساسية.

لدى المريض، حالة الأداءدرجة تقدر قدرة المريض على أداء أنشطة يومية معينة دون مساعدة الآخرين. وتشمل هذه الأنشطة الأساسيات كاللباس وتناول الطعام والاستحمام، وكذلك أنشطة أكثر تعقيدًا كتنظيف المنزل وأداء عمل منتظم.

مقياس حالة الأداء

1. نشط تمامًا ويؤدي كالسابق دون قيد
2. محدود بالنشاط المجهد، لكنه متجول ويؤدي عملاً خفيفًا جالسًا كالأعمال المنزلية الخفيفة والمكتبية
3. واقف > %50 من الوقت وقادر على كل العناية الذاتية، لكنه لا يستطيع العمل
4. في السرير أو الكرسي > %50 من الوقت، وقادر على عناية ذاتية محدودة فقط

تتوفر لدى أطباء الأورام بيانات كثيرة ومتزايدة باستمرار، يمكنهم الاستفادة منها لتحديد إنذار مريض السرطان، من البحث السريري يمكن استعمالها للإنذار. لكنهم في الحقيقة يقللون استعمال أدوات توقع المسار، ومنها درجة أداء ECOG.

معيار شمول المريض بالدراسات هو أداء ECOG الجيد (0 أو 1). ولا تسجل الدراسات تقريبًا ECOG بمقدار 3 أو 4. ومعظم المنومين بالنقيلي لديهم درجة سيئة (3 أو 4)، لذا يصعب القول إن النتائج تشمل هذه المجموعة غير القليلة.

التمييز بين ECOG 2 و3 مهم جدًا في الأورام

عند مناقشة الخيارات مع المنومين بالنقيلي وضعف الأداء (ECOG 3 أو 4)، يقول الطبيب كثيرًا: «بافتراض شعورك بتحسن وإمكان ذهابك للبيت، قد تصبح بيانات هذه الدراسات أنسب لك حينها."

حين يسأل منوم بالسرطان المتقدم عن العمر المتوقع، يجب ألا يقتبس البقاء الكلي 5 سنوات بأمريكا أو العالم؛ فأرقام 5 سنوات ليست تقييمًا شخصيًا. كما أن علم الأورام سريع التطور، مع تقدم علاجي مهم يحدث باستمرار. وتأخرت الإحصاءات كثيرًا عن ذلك. فمثلاً، في المرحلة 4 من سرطان الرئة غير صغير الخلايا (NSCLC)، كانت بيانات 2009-2015 للبقاء 5 سنوات في الإحصاء الأمريكي نحو %5، بينما يعرف بلوغها اليوم %20 بالمناعي.

بالفعل، لم يعد صحيحًا أن متوسط بقاء مرضى الرئة غير صغير الخلايا النقيلي أقل من سنة. وفي 2016-2017 جمعت دراسة KEYNOTE-189 المرضى وغيرت المعيار؛ فبمبروليزوماب (Keytruda) من العلاج المناعي مع الكيميائي حقق وسيط بقاء كلي 22 شهرًا، مقابل 11 بالكيميائي القياسي.

بالتالي أصبح المزيج من الكيميائي وبمبروليزوماب المناعي معيارًا لدى من لا يحملون طفرات قابلة للاستهداف من مرضى الرئة غير صغير الخلايا النقيلي.

للمرضى المصابين بسرطان نقيلي متقدم وحالة أداء ضعيفة، تقديم علاج تلطيفية جهازي من هذا النوع أو عدم تقديمه قرار صعب. ويجب تحديد هل تنشأ الحالة من السرطان نفسه أم من سبب آخر لا يعكس بسهولة، مثل قصور الكبد.

فمثلاً لنأخذ نوع الرئة الآخر، سرطان الرئة صغير الخلايا(SCLC) لدى المنوم. وهو عدواني وحساس للكيميائي. وإذا كان ضعف الأداء في المتقدم منه بسبب السرطان نفسه، فبدء الكيميائي المنومي فورًا حيوي وقد يحسن المريض سريعًا. أما إذا نتج من قصور عضو أو مشكلة أخرى صعبة التحسن، فلمن لا فرصة لهم بالشفاء التام قد تكون الرعاية التلطيفية خيارًا أنسب.

ما يميز الرئة صغير الخلايا مع الوقت، رغم الاستجابة، أنه حتمًا ينكس (يعود) رغم الاستجابة. لكن العلاج الكيميائي يستطيع منح الأشخاص في هذه الحالة أشهرًا من الوقت بجودة حياة جيدة، ولهذا نحاول عادة علاج مثل هؤلاء المرضى.

ومن جهة أخرى، صغير الخلايا المتقدم ليس وحده نقيليًا حساسًا للكيميائي. ويرى أطباء كثيرون ضرورة عرضه بقوة حتى مع الأداء الضعيف المنسوب للسرطان نفسه.

فمثلاً سرطان القولون والمستقيم الذي لا يتجاوز نقائله للرئة أو الكبد 5، شرط استئصالها أو إمكان علاجها بالإشعاع . فهؤلاء قابلون للعلاج بنسبة عالية. وذوو النقائل المنفردة أو القليلة لديهم بقاء 5 سنوات غير قليل (حتى %30-40). ولذلك نحاول العلاج المكثف حتى مع ضعف الأداء إن أمكن تحضيرهم للجراحة أو الإشعاع.

هناك سرطانات نقيلية أخرى حساسة للكيميائي يوصي الأطباء فيها كثيرًا بالعلاج المكثف لتحسين جودة حياة ضعيف الأداء. وتشمل اللمفومات العدوانية القابلة للعلاج غالبًا، والورم النقوي المتعدد والخصية و سرطانات الخلايا الجنسية؛ والرئة غير صغير الخلايا ذو طفرة قابلة للاستهداف والمستجيب عادة للأدوية الفموية؛ والبروستاتا والدرقية التي تعالج بهرمونات أو أدوية يودية بدلاً من الكيميائي.

لم يبحث جيدًا أثر الكيميائي التلطيفي المنومي لدى ضعيف الأداء وغيره من سرطانات الأعضاء المتقدمة خارج القائمة القصيرة الحساسة للكيميائي.

لم تقدم دراسة استعادية حديثة لـ 228 من هؤلاء، تلقوا كيميائيًا منوميًا بمركز أكاديمي كبير بالبرازيل، دافعًا كبيرًا لعلاج ضعيف الأداء بالكيميائي. وكانت معدلات البقاء قصيرة؛ عند 30 و60 يومًا بلغت %56 و%39 على التوالي. وأدخل %30 العناية المركزة لرعاية نهاية حياة مكثفة ومكلفة. ورأى الباحثون أن ذلك يوحي بالإفراط في وصف الكيميائي التلطيفي المنومي.

في تحليل متعدد المتغيرات، ارتبط البيليروبين المرتفع (قيمة اليرقان) بخطر وفاة خلال 30 يومًا أعلى %217، وفرط الكالسيوم بخطر أعلى %119. وينبغي مراعاة ذلك عند تقرير العلاج للمتقدمين ضعيفي الأداء العام.

يبدو المرضى والأقارب غالبًا مفرطي التفاؤل بالإنذار وذوي توقعات عالية. ويشيع الخلاف بينهم وبين أطباء الأورام بشأن العلاج القوي للمنومين بالمتقدم.

أصبحت الاختبارات الجزيئية / الجينية معيارًا في السرطان النقيلي!

يطلب أطباء الأورام اليوم، لأجل الأدوية الموجهة للأهداف الجينية والملاءمة للدراسات، اختبارات جزيئية جينية لمعظم مرضى النقيلي، للمساعدة في الإنذار وتحديد منشأ السرطان إن كان غامضًا.

خزعة Trucut (الإبرة الغليظة) لا توفر نسيجًا كافيًا للاختبارات الجزيئية. ولهذا يهم تفضيل trucut منذ البداية لمنع تكرر الخزعة المزعج والمؤخر للتشخيص والعلاج.

قابلة للاستهداف من الطفراتقد توجد لدى مريض النقيلي، ويمكن انتظار النتائج الجزيئية قبل محاولة الإنذار. وقد تختلف معدلات البقاء كثيرًا بحسبها. فمثلاً في الرئة غير صغير الخلايا النقيلي، نشرت العام الماضي دراسات عن مستقبل عامل نمو البشرة (EGFR) وطفراته القابلة للعلاج، أبلغت عن 39 شهرًا، ولدى كيناز اللمفوما الكشمي (ALK) وطفرته 42 شهرًا، ولدى طفرة ROS151 شهرًا من البقاء الكلي، وقورنت بفترة KEYNOTE-189 البالغة 22 شهرًا دون الطفرات القابلة للاستهداف.

في النتيجة، هناك تباين كبير في سلوك الأورام النقيلية واستجابتها. وليست كل السرطانات النقيلية واحدة. وعند تخطيط علاج متقدم، يجب مراعاة الأداء العام وحساسية الورم للكيميائي وهل الحالة من السرطان أو مشكلات أخرى، والبنية الجينية للورم.