4. evre kanserde tedavi etkinliğini artırmanın 2 anahtarı: genel performans & genetik test

Kanser hastasının genel performans durumu (performans status, PS) ve moleküler / genetik test sonuçları, yeni teşhis edilmiş metastatik (4. evre) solid tümörleri (organ kanserleri) olan hastalar için prognozu (hastalık gidişatını) belirlemede anahtar araçlardır.

Bir hastanın performans durumu, hastanın başkalarının yardımı olmadan belirli günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirme yeteneğini tahmin eden bir puandır. Bu günlük yaşam aktiviteleri, giyinmek, yemek yemek ve banyo yapmak gibi temel etkinliklerin yanı sıra, evi temizlemek ve düzenli bir iş yapmak gibi daha karmaşık etkinlikleri içerir.

Performans durumu ölçeği

1. Tam aktif, hastalıktan önceki performansını kısıtlama olmaksızın sürdürebilir
2. Fiziksel olarak yorucu aktivitelerde kısıtlı, ancak ayakta ve hafif, hareketsiz ortamda iş yapabilir, örneğin hafif ev işleri, ofis işleri
3. Zamanın > %50 ayakta ve her türlü öz bakım yeteneğine sahip, ancak herhangi bir iş faaliyetinde bulunamaz
4. Zamanın > %50 yatakta veya sandalyededir, sadece sınırlı kişisel bakım yeteneğine sahiptir

Onkologların elinde, kanser hastasının prognozunu belirlemek için yararlanabilecekleri çok sayıda ve sürekli artan klinik araştırma verileri vardır. Yine de hekimlerin hastalık gidişatını öngörücü araçlardan az yararlandıkları da bir gerçektir. Bunlardan biri de ECOG performans skorudur.

Klinik araştırmalara bir hastanın dahil olma kriteri, ECOG Performans Skoru'nun iyi (0 veya 1) olmasıdır. Klinik araştırmalar neredeyse hiçbir zaman ECOG durumu 3 veya 4 olan hastaları kaydetmemektedir. Yine de metastatik kanseri olup hastanede yatan hastaların çoğunda olumsuz bir ECOG skoru vardır (skor 3 veya 4). Bu nedenle klinik çalışmaların sonuçlarının sayısı azımsanamayacak bu hasta grubunu kapsadığını söylemek zordur.

Onkolojide ECOG 2 ve 3 arasındaki ayrım çok önemlidir

Performans durumu zayıf (ECOG 3 veya 4) ve metastatik kanseri olan hastanede yatan hastalara tedavi seçeneklerinden bahsedildiğinde doktoru sıklıkla şöyle der: "Kendinizi daha iyi hissettiğinizi ve eve gidebileceğinizi varsayarsak, işte o zaman bu klinik araştırma verileri sizin için daha uygun olabilir."

Hastanede yatan ileri evre kanserli hastalar, yaşam süresi beklentilerinin ne kadar olduğu sorduğunda, ABD veya Dünya geneli 5 yıllık genel sağkalım verilerinden alıntı yapılmamalı. Bu 5 yıllık genel sağkalım rakamları kişiselleştirilmiş bir değerlendirme değildir. Ayrıca onkoloji, önemli tedavi ilerlemelerinin her zaman meydana geldiği hızlı gelişen bir alandır. Kanser istatistikleri bunun çok gerisinde kalmıştır. Örneğin, 4. evre küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) için 2009-2015 yıllarına ait 5 yıllık sağkalım oranı verisi ABD istatistiklerine göre %5'ler civarıdna iken, günümüzde immünoterapilerle bu oranın %20'ye ulaştığı bilinmektedir.

Gerçekten de metastatik KHDAK'li hastaların ortalama sağkalımının bir yıldan az olduğu artık doğru değildir. 2016-2017’de katılımcıları toplayan ve standart tedavi yaklaşımını değiştiren KEYNOTE-189 adlı klinik çalışmada, pembrolizumab (Keytruda) adlı immünoterapi artı kemoterapi alan hastaların ortanca genel sağkalımı 22 ay iken, standart kemoterapi alan hastaların 11 ay olmuştur.

Sonuç olarak, kemoterapiyle birlikte pembrolizumab immünoterapisi kullanılarak yapılan kombine tedavi, artık hedeflenebilir mutasyonları olmayan metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanserli hastalarda standart uygulamadır.

İlerlemiş metastatik kanserli ve zayıf performans durumu olan hastalara palyatif sistemik tedavi sunup sunmama konusunda karar vermek zordur. Bu durumun kanserin kendisinden mi yoksa karaciğer yetmezliği gibi kolayca geri döndürülemeyen başka bir nedenden mi kaynaklandığını belirlemek gerekir.

Örneğin, akciğer kanserinin bir diğer türü olan küçük hücreli akciğer kanserine (KHAK) sahip yatan hastayı ele alalım. Bu, agresif ve kemosensitif (ilaca duyarlı) bir kanserdir. İleri evre KHAK'li bir hastada zayıf performans durumu, kanserin kendisinden kaynaklanıyorsa, yatarak kemoterapinin derhal başlatılması hayati bir öneme sahiptir ve bu durumda kemoterapi hastayı hızla toparlayabilir. Öte yandan, zayıf performans durumu organ yetmezliğinden veya kolayca iyileştirilemeyen başka bir sorundan kaynaklanıyorsa, kür (tam iyileşme) şansı olmayan hastalar için palyatif bakım daha uygun bir seçenek olabilir.

Zamanla küçük hücreli akciğer kanserini şekillendiren, tedaviye yanıt vermesine rağmen kaçınılmaz olarak nüks (tekrar) etmesidir. Ancak kemoterapi ile bu durumdaki insanlara aylarca kaliteli zaman kazandırabilirsiniz, bu nedenle genellikle bu tür hastaları tedavi etmeye çalışıyoruz.

Öte yandan, ileri evre küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK), kemosensitif (kemoterapiye duyarlı) olan tek metastatik kanser türü değildir. Birçok onkolog, kanserin kendisine atfedilebilen zayıf hasta performans durumu karşısında bile agresif kemoterapinin sunulması gerektiğine inanmaktadır.

Örneğin, akciğer veya karaciğere 5'ten fazla metastazı olmayan kolorektal (kalın bağırsak) kanserini, bu metastazların cerrahi ile çıkarılmasını veya radyasyonla tedavi edilebilmesi koşuluyla ele alalım. Bu hastalar aslında yüksek oranda tedavi edilebilirler. İzole / az sayıda metastaza sahip kolon ve rektum kanserli hastalar azımsanmayacak düzeyde 5 yıllık sağkalım oranlarına sahiptir (%30-40'lara varan). Bu nedenle, bu hastalar performans durumları zayıf olsalar bile, onları ameliyat veya radyoterapi için hazırlayabilirsek, genellikle yoğun bir şekilde tedavi etmeye çalışırız.

Onkologların performans durumu zayıf olan hastaların yaşam kalitesini iyileştirmek için yoğun tedaviyi sıkça önerdiği diğer birçok kemoresponsif (kemoterapiye cevap veren) metastatik kanser vardır. Bu kanserler, aslında genellikle tedavi edilebilen agresif lenfomaları; multipl myelomları; testis ve germ hücre kanserlerini; genellikle oral ilaçlara yanıt veren, hedeflenebilir bir mutasyona sahip küçük hücreli dışı akciğer kanserlerini (KHDAK); prostat kanserlerini ve kemoterapi yerine hormon veya iyot bazlı ilaçlarla tedavi edilebilen tiroid kanserlerini içerir.

Kemoterapiye duyarlı kanserlerin kısa listesinde yer almayan diğer ileri evre solid / organ kanserleri ve zayıf performans durumu olan hastalarda yatarak palyatif kemoterapi almanın etkisi iyi araştırılmamıştır.

Brezilya'daki büyük bir akademik tıp merkezinde yatarak kemoterapi alan bu tür 228 hastanın yakın tarihli bir retrospektif (geçmişe dönük) çalışması, genel performans durumu kötü hastalara kemoterapi uygulamakla ilgili motive olmak için çok az neden sağlamıştır. Çalışmanın sonucunda bildirilen sağkalım oranları kısaydı, 30 ve 60 günlük sağkalım oranları sırasıyla %56 ve %39'du. Ayrıca, hastaların %30'u yoğun ve maliyetli yaşam sonu bakımı aldıkları yoğun bakım ünitesine kabul edildiler. Araştırmacılar bu sonuçların, yatarak palyatif kemoterapi almanın aşırı reçete edildiğini düşündürdüğünü buldular.

Araştırmacılar, çok değişkenli bir analizde, yüksek bilirubinin (sarılık değeri) 30 günlük mortalite (yaşam kaybı) riskinde %217 artışla ve hiperkalseminin (kalsiyum yüksekliğinin) %119 artmış riskle ilişkili olduğunu bulmuşlardır. Bu nedenle, ileri evre ve genel performansı düşük kanserli hastalar için tedavi kararı alırken bu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.

Hastalar ve hasta yakınları, prognoz konusunda genellikle aşırı iyimser görünmektedir ve yüksek bir beklentiye sahiplerdir. Hastanede yatan ileri evre kanserli bir hasta için agresif tedavi verme konusunda onkologlar ve hasta-hasta yakınları arasında bir anlaşmazlık olması oldukça yaygın bir durumdur.

Moleküler / genetik testler artık metastatik kanserlerde standart haline geldi!

Bugünlerde onkologlar, genetik hedeflere yönelik akıllı ilaçlara ve klinik araştırmalara katılım için uygunluğu, prognozu ve eğer belirsizse kanserin origini (kökeni) belirlemede yardımcı olması amacıyla metastatik karserli çoğu hasta için moleküler genetik testler talep ediyor.

Trucut (kalın iğne) biyopsisi moleküler testler için yeterli doku sağlamamaktadır. Bu nedenle, hasta için rahatsız edici olan, tanı ve tedaviyi geciktirebilen tekrar biyopsi ihtiyacını önlemek için başlangıçta trucut biyopsiyi tercih etmek önemlidir.

Hedeflenebilir mutasyonların mevcut olabileceği metastatik kanserli hastalarda prognozu belirlemeye çalışmadan önce, moleküler test sonuçlarının gelmesini beklenebilir. Hayatta kalma oranları, bu test sonuçlarına bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir. Örneğin, metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanserini (KHDAK) ele alalım: Geçtiğimiz yıl epidermal büyüme faktörü reseptöründe (EGFR) tedavi edilebilir mutasyonlara sahip hastalarda 39 aylık, anaplastik lenfoma kinaz (ALK) mutasyonlu hastalarda 42 aylık ve ROS1 mutasyonuna sahip hastalarda 51 aylık genel sağkalım oranlarını bildiren klinik çalışmalar yayınlanmıştır ve KEYNOTE-189 çalışmasında hedeflenebilir mutasyonların olmadığı 22 aylık süreç ile karşılaştırılmıştır.

Sonuç olarak metastatik tümörlerin nasıl davrandığı ve tedaviye nasıl yanıt verdiği konusunda çok fazla heterojenlik (karma bir durum) vardır. Tüm metastatik kanserler aynı değildir. İleri evre bir hastaya teadvi planlarken, hastanın genel performas durumu, tümörün kemoterapiye duyarlılığı, mevcut durumun kanserin kendisinden mi yoksa başka sorunlardan mı kaynaklandığı ve tümörün genetik yapısı hesaba katılarak bir karar alınmalıdır.