2 chei pentru creșterea eficacității tratamentului în cancerul în stadiul 4: starea generală de performanță și testarea genetică

Starea generală de performanță a pacientului cu cancer (performance status, PS) și rezultatele testelor moleculare / genetice sunt instrumente esențiale pentru stabilirea prognosticului la pacienții nou diagnosticați cu tumori solide (cancere ale organelor) metastatice (în stadiul 4), ajutând la estimarea prognosticului (evoluției bolii).

La un pacient, starea de performanță, este un scor care estimează capacitatea de a efectua anumite activități cotidiene fără ajutorul altora. Aceste activități includ atât acțiuni de bază, precum îmbrăcatul, mâncatul și îmbăiatul, cât și activități mai complexe, cum ar fi curățenia în casă și desfășurarea unei activități profesionale regulate.

Scala stării de performanță

1. Complet activ; își poate menține performanța de dinaintea bolii, fără restricții
2. Limitat în activitățile solicitante fizic, dar se poate deplasa și poate efectua muncă ușoară, sedentară, de exemplu treburi casnice ușoare sau muncă de birou
3. Se poate deplasa > 50% din timp și este capabil de toate activitățile de autoîngrijire, dar nu poate desfășura nicio activitate profesională
4. Stă în pat sau pe scaun > 50% din timp și are doar o capacitate limitată de autoîngrijire

Oncologii dispun de numeroase date, aflate în continuă creștere, provenite din studiile clinice pe care le pot folosi pentru a stabili prognosticul pacientului cu cancer. Totuși, este adevărat că medicii utilizează insuficient instrumentele de predicție a evoluției bolii. Unul dintre acestea este scorul de performanță ECOG.

Un criteriu de includere a pacientului în studiile clinice este un scor de performanță ECOG bun (0 sau 1). Studiile clinice nu înscriu aproape niciodată pacienți cu un scor ECOG de 3 sau 4. Cu toate acestea, mulți pacienți cu cancer metastatic internați în spital au un scor ECOG nefavorabil (scor de 3 sau 4). Prin urmare, este dificil să afirmăm că rezultatele studiilor clinice se aplică și acestui grup deloc neglijabil de pacienți.

În oncologie, diferența dintre ECOG 2 și 3 este foarte importantă

Când sunt discutate opțiunile terapeutice cu pacienții internați, cu cancer metastatic și stare de performanță precară (ECOG 3 sau 4), medicul spune adesea: «Presupunând că vă veți simți mai bine și veți putea merge acasă, atunci aceste date din studiile clinice ar putea fi mai potrivite pentru dumneavoastră.»

Când pacienții internați cu cancer avansat întreabă care este speranța lor de viață, nu ar trebui citate datele privind supraviețuirea globală la 5 ani din SUA sau de la nivel mondial. Aceste cifre de supraviețuire globală la 5 ani nu reprezintă o evaluare personalizată. În plus, oncologia este un domeniu care evoluează rapid, în care au loc permanent progrese terapeutice importante. Statisticile despre cancer au rămas mult în urmă. De exemplu, în stadiul 4, pentru cancerul pulmonar fără celule mici (NSCLC), datele de supraviețuire la 5 ani din perioada 2009-2015 indicau aproximativ 5% conform statisticilor din SUA, în timp ce se știe că astăzi, cu imunoterapiile, această rată a ajuns la 20%.

Într-adevăr, nu mai este corect că supraviețuirea medie a pacienților cu NSCLC metastatic este mai mică de un an. În studiul clinic KEYNOTE-189, care a recrutat participanți în 2016-2017 și a schimbat abordarea terapeutică standard, supraviețuirea globală mediană a pacienților care au primit pembrolizumab (Keytruda), o imunoterapie, plus chimioterapie a fost de 22 de luni, față de 11 luni la cei care au primit chimioterapie standard.

Prin urmare, tratamentul combinat cu chimioterapie și imunoterapia pembrolizumab este acum practica standard la pacienții cu cancer pulmonar fără celule mici metastatic care nu au mutații care pot fi țintite terapeutic.

Este dificil să se decidă dacă pacienților cu cancer metastatic avansat și stare de performanță precară ar trebui să li se ofere tratament sistemic paliativ. Trebuie stabilit dacă această stare este cauzată de cancerul însuși sau de o altă cauză care nu poate fi ușor reversibilă, precum insuficiența hepatică.

Să luăm, de exemplu, pacientul internat cu un alt tip de cancer pulmonar, cancerul pulmonar cu celule mici(SCLC). Acesta este un cancer agresiv și chimiosensibil (sensibil la medicament). Dacă starea de performanță precară a unui pacient cu SCLC avansat este provocată de cancerul însuși, începerea imediată a chimioterapiei în spital are o importanță vitală și, în această situație, chimioterapia poate duce rapid la ameliorarea stării pacientului. Pe de altă parte, dacă starea de performanță precară este cauzată de insuficiența unui organ sau de o altă problemă greu de ameliorat, pentru pacienții fără șanse de vindecare completă, îngrijirea paliativă poate fi o opțiune mai potrivită.

Ceea ce caracterizează în timp cancerul pulmonar cu celule mici este că, în ciuda răspunsului la tratament, el recidivează (reapare) inevitabil. Totuși, prin chimioterapie le puteți oferi persoanelor aflate în această situație luni de viață de calitate, motiv pentru care încercăm, în general, să tratăm astfel de pacienți.

Pe de altă parte, cancerul pulmonar cu celule mici (SCLC) avansat nu este singurul tip de cancer metastatic chimiosensibil (sensibil la chimioterapie). Mulți oncologi consideră că trebuie oferită chimioterapie agresivă chiar și în prezența unei stări de performanță precare a pacientului, care poate fi atribuită cancerului însuși.

Să luăm, de exemplu, cancerul colorectal (al intestinului gros) cu cel mult 5 metastaze în plămâni sau ficat, cu condiția ca aceste metastaze să poată fi îndepărtate chirurgical sau tratate prin iradiere. Acești pacienți au, de fapt, șanse mari de a fi tratați cu succes. Pacienții cu cancer de colon sau rect cu metastaze izolate / puține au rate de supraviețuire la 5 ani deloc neglijabile (ajungând la 30-40%). De aceea, chiar dacă starea lor de performanță este precară, încercăm de obicei să îi tratăm intensiv dacă îi putem pregăti pentru operație sau radioterapie.

Există multe alte cancere metastatice chimioresponsive (care răspund la chimioterapie) pentru care oncologii recomandă frecvent tratament intensiv, în scopul îmbunătățirii calității vieții pacienților cu stare de performanță precară. Aceste cancere includ limfoamele agresive, care sunt adesea tratabile; mieloamele multiple; cancerele testiculare și cancerele cu celule germinale; cancerele pulmonare fără celule mici (NSCLC) cu o mutație care poate fi țintită și care răspund adesea la medicamente orale; cancerele de prostată și cancerele tiroidiene, care pot fi tratate cu medicamente hormonale sau pe bază de iod, în locul chimioterapiei.

La pacienții cu alte cancere solide / ale organelor în stadiu avansat, care nu se află pe lista scurtă a cancerelor sensibile la chimioterapie, și cu stare de performanță precară, efectul chimioterapiei paliative administrate în spital nu a fost bine studiat.

Un studiu retrospectiv (privind trecutul) recent, care a inclus 228 de astfel de pacienți ce au primit chimioterapie în spital într-un mare centru medical universitar din Brazilia, a oferit puține motive de încurajare pentru administrarea chimioterapiei pacienților cu stare generală de performanță precară. Supraviețuirea raportată la finalul studiului a fost scurtă, ratele de supraviețuire la 30 și 60 de zile fiind de 56% și, respectiv, 39%. În plus, 30% dintre pacienți au fost internați în secția de terapie intensivă, unde au primit îngrijiri intensive și costisitoare la sfârșitul vieții. Cercetătorii au considerat că aceste rezultate sugerează prescrierea excesivă a chimioterapiei paliative în spital.

Într-o analiză multivariată, cercetătorii au constatat că bilirubina crescută (valoarea asociată icterului) era legată de o creștere cu 217% a riscului de mortalitate (deces) la 30 de zile, iar hipercalcemia (calciul crescut) de un risc mai mare cu 119%. Prin urmare, acești factori trebuie luați în considerare la luarea deciziei terapeutice pentru pacienții cu cancer avansat și stare generală de performanță redusă.

Pacienții și apropiații lor par adesea excesiv de optimiști în privința prognosticului și au așteptări ridicate. Dezacordul dintre oncologi și pacienți ori apropiații acestora cu privire la administrarea unui tratament agresiv unui pacient internat cu cancer avansat este o situație destul de frecventă.

Testele moleculare / genetice au devenit acum standard în cancerele metastatice!

În prezent, oncologii solicită teste genetice moleculare pentru majoritatea pacienților cu cancer metastatic, pentru a ajuta la stabilirea eligibilității pentru medicamentele țintite către ținte genetice și participarea la studii clinice, a prognosticului și, dacă nu este clară, a originii cancerului.

Biopsia Trucut (cu ac gros) nu asigură suficient țesut pentru testele moleculare. Prin urmare, este important să se prefere de la început biopsia trucut, pentru a evita necesitatea unei noi biopsii, care produce disconfort pacientului și poate întârzia diagnosticul și tratamentul.

La pacienții cu cancer metastatic la care pot exista mutațiicare pot fi țintite, se poate aștepta sosirea rezultatelor testelor moleculare înainte de a încerca stabilirea prognosticului. Ratele de supraviețuire pot varia foarte mult în funcție de aceste rezultate. Să luăm, de exemplu, cancerul pulmonar fără celule mici (NSCLC) metastatic: studiile clinice publicate anul trecut au raportat, la pacienții cu mutații tratabile ale receptorului factorului de creștere epidermică (EGFR) , o supraviețuire globală de 39 de luni; la cei cu mutații ale kinazei limfomului anaplazic (ALK) , de 42 de luni, iar la cei cu mutația ROS1, de 51 de luni; aceste rezultate au fost comparate cu perioada de 22 de luni din studiul KEYNOTE-189, în absența mutațiilor care pot fi țintite.

În concluzie există multă heterogenitate (diversitate) în modul în care se comportă tumorile metastatice și în care răspund la tratament. Nu toate cancerele metastatice sunt la fel. Când se planifică tratamentul unui pacient cu boală avansată, decizia trebuie luată ținând cont de starea generală de performanță a pacientului, sensibilitatea tumorii la chimioterapie, faptul că starea actuală este provocată de cancerul însuși sau de alte probleme și structura genetică a tumorii.