4. სტადიის კიბოში მკურნალობის ეფექტიანობის გაზრდის 2 გასაღები: ზოგადი ფუნქციური მდგომარეობა & გენეტიკური ტესტი

კიბოს მქონე პაციენტის ზოგადი ფუნქციური მდგომარეობა (შესრულების სტატუსი, PS) და მოლეკულური / გენეტიკური ტესტის შედეგები ახლად დიაგნოზირებული მეტასტაზური (4. სტადიის) სოლიდური სიმსივნეების (ორგანოთა კიბოების) მქონე პაციენტებში პროგნოზის (დაავადების მიმდინარეობის) განსაზღვრის ძირითადი საშუალებებია.

პაციენტის ფუნქციური მდგომარეობაარის ქულა, რომელიც სხვების დახმარების გარეშე ყოველდღიური ცხოვრების გარკვეული აქტივობების შესრულების უნარს აფასებს. ეს მოიცავს საბაზისო მოქმედებებს, როგორიცაა ჩაცმა, ჭამა და ბანაობა, აგრეთვე უფრო რთულს, როგორიცაა სახლის დალაგება და რეგულარული მუშაობა.

ფუნქციური მდგომარეობის სკალა

1. სრულად აქტიურია და დაავადებამდელ საქმიანობას შეზღუდვის გარეშე აგრძელებს
2. ფიზიკურად დამღლელ აქტივობაში შეზღუდულია, თუმცა ფეხზე დგას და მსუბუქი, უმოძრაო სამუშაო შეუძლია, მაგალითად მსუბუქი საოჯახო ან საოფისე საქმე
3. დროის > %50 ფეხზეა და ყველანაირი თვითმოვლა შეუძლია, მაგრამ სამუშაო საქმიანობას ვერ ასრულებს
4. დროის > %50 საწოლში ან სკამზეა და მხოლოდ შეზღუდული თვითმოვლა შეუძლია

ონკოლოგებს პაციენტის პროგნოზის განსასაზღვრად გამოსაყენებელი მრავალრიცხოვანი და მუდმივად მზარდი კლინიკური კვლევის მონაცემები აქვთ. თუმცა ფაქტია, რომ ექიმები პროგნოზულ ინსტრუმენტებს ცოტას იყენებენ. ერთ-ერთი ასეთი ECOG ფუნქციური ქულაა.

კლინიკურ კვლევაში ჩართვის კრიტერიუმია კარგი ECOG ქულა (0 ან 1). ECOG 3 ან 4 მდგომარეობის პაციენტებს თითქმის არასოდეს რთავენ. თუმცა მეტასტაზური კიბოთი ჰოსპიტალიზებულთა უმეტესობას არასასურველი ECOG აქვს (ქულა 3 ან 4). ამიტომ ძნელია ითქვას, რომ კვლევის შედეგები პაციენტთა ამ არცთუ მცირე ჯგუფზეც ვრცელდება.

ონკოლოგიაში ECOG 2-სა და 3-ს შორის განსხვავება ძალიან მნიშვნელოვანია

დაბალი ფუნქციური მდგომარეობის (ECOG 3 ან 4) და მეტასტაზური კიბოს მქონე ჰოსპიტალიზებულ პაციენტთან არჩევანზე საუბრისას ექიმი ხშირად ამბობს: „თუ ვივარაუდებთ, რომ უკეთ იგრძნობთ თავს და სახლში წასვლას შეძლებთ, მაშინ ამ კლინიკური კვლევის მონაცემები თქვენთვის უფრო შესაფერისი შეიძლება გახდეს."

ჰოსპიტალიზებული შორსწასული კიბოს მქონე პაციენტის სიცოცხლის მოლოდინზე კითხვას აშშ-ის ან მსოფლიოს 5-წლიანი საერთო გადარჩენის მონაცემებით არ უნდა ვუპასუხოთ. ეს 5-წლიანი მაჩვენებლები ინდივიდუალური შეფასება არ არის. გარდა ამისა, ონკოლოგია სწრაფად განვითარებადი სფეროა, სადაც მკურნალობის მნიშვნელოვანი წინსვლა მუდმივად ხდება. კიბოს სტატისტიკა ამას ძალიან ჩამორჩება. მაგალითად, 4. სტადიის ფილტვის არაწვრილუჯრედოვანი კიბოს (KHDAK) 2009-2015 წლების 5-წლიანი გადარჩენა აშშ-ის სტატისტიკით დაახლოებით %5 იყო, დღეს კი ცნობილია, რომ იმუნოთერაპიით %20-ს მიაღწია.

მართლაც, აღარ არის სწორი, რომ მეტასტაზური KHDAK-ის მქონეთა საშუალო გადარჩენა ერთ წელზე ნაკლებია. 2016-2017 წლებში მონაწილეთა შემგროვებელ და სტანდარტული მიდგომის შემცვლელ KEYNOTE-189 კლინიკურ კვლევაში pembrolizumab (Keytruda) სახელწოდების იმუნოთერაპიის და ქიმიოთერაპიის მიმღებთა საერთო გადარჩენის მედიანა 22 თვე იყო, სტანდარტული ქიმიოთერაპიის ჯგუფში კი 11 თვე.

შედეგად, ქიმიოთერაპიისა და pembrolizumab იმუნოთერაპიის კომბინაცია უკვე სამიზნედ გამოსადეგი მუტაციების არმქონე მეტასტაზური ფილტვის არაწვრილუჯრედოვანი კიბოს მქონეებში სტანდარტული პრაქტიკაა.

შორსწასული მეტასტაზური კიბოსა და დაბალი ფუნქციური მდგომარეობის მქონეებისთვის პალიატიური სისტემური მკურნალობის შეთავაზებაზე გადაწყვეტილება რთულია. უნდა განისაზღვროს, მდგომარეობა თავად კიბოთია გამოწვეული თუ ღვიძლის უკმარისობის მსგავსი სხვა, ადვილად შეუქცევადი მიზეზით.

მაგალითად, ფილტვის კიბოს სხვა ტიპის, ფილტვის წვრილუჯრედოვანი კიბოს(KHAK) მქონე ჰოსპიტალიზებული პაციენტი ავიღოთ. ეს აგრესიული და ქიმიომგრძნობიარე (წამლისადმი მგრძნობიარე) კიბოა. თუ შორსწასული KHAK-ის პაციენტის დაბალი ფუნქციური მდგომარეობა თვით კიბოთია გამოწვეული, სტაციონარული ქიმიოთერაპიის დაუყოვნებლივ დაწყება სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანია და შეიძლება პაციენტი სწრაფად გამოაკეთოს. ხოლო თუ მიზეზი ორგანოს უკმარისობა ან სხვა ადვილად გამოუსწორებელი პრობლემაა, სრული განკურნების შანსის არმქონეთათვის პალიატიური მოვლა უფრო შესაფერისი არჩევანი შეიძლება იყოს.

ფილტვის წვრილუჯრედოვანი კიბოს დროთა განმავლობაში განმსაზღვრელია მკურნალობაზე პასუხის მიუხედავად გარდაუვალი რეციდივი (განმეორება). თუმცა ქიმიოთერაპიით ასეთ ადამიანს ხარისხიანი დროის რამდენიმე თვე შეიძლება შევმატოთ, ამიტომ ჩვეულებრივ მათ მკურნალობას ვცდილობთ.

მეორე მხრივ, შორსწასული ფილტვის წვრილუჯრედოვანი კიბო (KHAK) ერთადერთი ქიმიომგრძნობიარე მეტასტაზური ტიპი არაა. ბევრი ონკოლოგი თვლის, რომ თვით კიბოთი გამოწვეული დაბალი ფუნქციური მდგომარეობისასაც აგრესიული ქიმიოთერაპია უნდა შესთავაზონ.

მაგალითად, კოლორექტალური (მსხვილი ნაწლავის) კიბო ავიღოთ ფილტვსა ან ღვიძლში არაუმეტეს 5 მეტასტაზით, იმ პირობით, რომ მათი ქირურგიული მოცილება ან სხივური მკურნალობა შესაძლებელია. სინამდვილეში ამ პაციენტების მკურნალობა მაღალი ალბათობით შეიძლება. იზოლირებული / მცირერიცხოვანი მეტასტაზების მქონე კოლონისა და სწორი ნაწლავის პაციენტებს მნიშვნელოვანი 5-წლიანი გადარჩენა აქვთ (%30-40-მდე). ამიტომ, თუნდაც ფუნქციური მდგომარეობა დაბალი იყოს, თუ ოპერაციისთვის ან რადიოთერაპიისთვის მომზადება შეგვიძლია, ინტენსიურ მკურნალობას ჩვეულებრივ ვცდილობთ.

არსებობს მრავალი სხვა ქიმიოპასუხიანი მეტასტაზური კიბო, სადაც ონკოლოგები დაბალი ფუნქციური მდგომარეობის მქონეთა ცხოვრების ხარისხისთვის ინტენსიურ მკურნალობას ხშირად ურჩევენ. ეს მოიცავს რეალურად ხშირად განკურნებად აგრესიულ ლიმფომებს, მრავლობით მიელომებს, სათესლე ჯირკვლისა და ჩანასახოვანი უჯრედების კიბოებს; სამიზნე მუტაციის მქონე ფილტვის არაწვრილუჯრედოვან კიბოებს (KHDAK), რომლებიც ჩვეულებრივ პერორალურ წამლებს პასუხობს; პროსტატის კიბოებს და ფარისებრი ჯირკვლის კიბოებს, რომელთა მკურნალობაც ქიმიოთერაპიის ნაცვლად ჰორმონული ან იოდზე დაფუძნებული წამლებით შეიძლება.

ქიმიოთერაპიისადმი მგრძნობიარე კიბოების მოკლე სიაში არშემავალი სხვა შორსწასული სოლიდური / ორგანოთა კიბოებისა და დაბალი ფუნქციური მდგომარეობისას სტაციონარული პალიატიური ქიმიოთერაპიის გავლენა კარგად შესწავლილი არაა.

ბრაზილიის დიდ აკადემიურ ცენტრში ასეთი 228 ჰოსპიტალიზებული ქიმიოთერაპიის პაციენტის ახლახან ჩატარებულმა რეტროსპექტიულმა კვლევამ დაბალი ფუნქციური მდგომარეობისას ქიმიოთერაპიის გამოყენების მოტივაციისთვის მცირე საფუძველი მოგვცა. გადარჩენა მოკლე იყო: 30 და 60 დღის მაჩვენებლები შესაბამისად %56 და %39. ამასთან, პაციენტთა %30 ინტენსიურ განყოფილებაში მოხვდა და სიცოცხლის ბოლოს ინტენსიური, ძვირადღირებული მოვლა მიიღო. მკვლევრებმა დაასკვნეს, რომ ეს შედეგები სტაციონარული პალიატიური ქიმიოთერაპიის ზედმეტ დანიშვნაზე მიანიშნებს.

მრავალცვლადიან ანალიზში მკვლევრებმა მაღალი ბილირუბინის (სიყვითლის მაჩვენებლის) კავშირი 30-დღიანი სიკვდილიანობის %217-იან ზრდასთან და ჰიპერკალციემიის (მაღალი კალციუმის) კავშირი %119-ით გაზრდილ რისკთან იპოვეს. ამიტომ შორსწასული კიბოსა და დაბალი ფუნქციური მდგომარეობისას მკურნალობის გადაწყვეტილებაში ეს ფაქტორები უნდა გაითვალისწინონ.

პაციენტები და ახლობლები პროგნოზთან დაკავშირებით ხშირად ზედმეტად ოპტიმისტურები არიან და დიდი მოლოდინი აქვთ. ჰოსპიტალიზებული შორსწასული კიბოს მქონესთვის აგრესიული მკურნალობის მიცემაზე ონკოლოგებსა და პაციენტს/ოჯახს შორის უთანხმოება საკმაოდ ხშირია.

მოლეკულური / გენეტიკური ტესტები მეტასტაზურ კიბოში უკვე სტანდარტია!

დღეს ონკოლოგები, გენეტიკურ სამიზნეებზე მიმართულ მიზნობრივ პრეპარატებთან და კლინიკურ კვლევებში მონაწილეობის შესაბამისობის, პროგნოზისა და გაურკვევლობისას კიბოს წარმოშობის განსასაზღვრად მეტასტაზური კიბოს მქონეთა უმეტესობას მოლეკულურ-გენეტიკურ ტესტებს უნიშნავენ.

Trucut (მსხვილნემსიანი) ბიოფსია მოლეკულური ტესტებისთვის საკმარის ქსოვილს არ იძლევა. ამიტომ განმეორებითი ბიოფსიის თავიდან ასაცილებლად, რომელიც პაციენტისთვის უსიამოვნოა და დიაგნოზსა და მკურნალობას აყოვნებს, თავიდანვე trucut ბიოფსიის არჩევა მნიშვნელოვანია.

სამიზნედ გამოსადეგი მუტაციებისშესაძლო არსებობის მქონე მეტასტაზური კიბოს პაციენტებში პროგნოზის დადგენამდე მოლეკულური შედეგების მოსვლას შეიძლება დაელოდონ. გადარჩენა მათზე დიდადაა დამოკიდებული. მაგალითად, მეტასტაზური ფილტვის არაწვრილუჯრედოვანი კიბო (KHDAK) ავიღოთ: გასულ წელს ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის (EGFR) სამკურნალო მუტაციების მქონეებში 39-თვიანი, ანაპლაზიური ლიმფომის კინაზის (ALK) მუტაციების მქონეებში 42-თვიანი და ROS1 მუტაციისმქონეებში 51-თვიანი საერთო გადარჩენის აღმწერი კლინიკური კვლევები გამოქვეყნდა და KEYNOTE-189-ში სამიზნე მუტაციების არმქონეთა 22-თვიან პერიოდს შეადარეს.

დასკვნის სახით მეტასტაზური სიმსივნეების ქცევასა და მკურნალობაზე პასუხში დიდი ჰეტეროგენულობა (შერეული მდგომარეობა) არსებობს. ყველა მეტასტაზური კიბო ერთნაირი არაა. შორსწასული პაციენტის მკურნალობის დაგეგმვისას გადაწყვეტილება უნდა მიიღონ ზოგადი ფუნქციური მდგომარეობის, ქიმიოთერაპიისადმი მგრძნობელობის, მიმდინარე მდგომარეობის თვით კიბოთი თუ სხვა პრობლემით გამოწვევისა და სიმსივნის გენეტიკური აგებულების გათვალისწინებით.