4-cü mərhələ xərçəngdə müalicənin təsirini artıran 2 açar: ümumi vəziyyət və genetik test

Xərçəng xəstəsinin ümumi funksional vəziyyəti (performans statusu, PS) və molekulyar / genetik test nəticələri yeni diaqnoz qoyulmuş metastatik (4-cü mərhələ) solid şişləri (orqan xərçəngləri) olan xəstələrdə proqnozu (xəstəliyin gedişini) müəyyənləşdirmək üçün əsas vasitələrdir.

Xəstənin funksional vəziyyəti başqalarının köməyi olmadan müəyyən gündəlik fəaliyyətləri yerinə yetirmək qabiliyyətini qiymətləndirən baldır. Bunlara geyinmək, yemək, çimmək kimi əsas fəaliyyətlər və ev təmizləmək, müntəzəm işləmək kimi daha mürəkkəb işlər daxildir.

Funksional vəziyyət şkalası

1. Tam fəaldır, xəstəlikdən əvvəlki fəaliyyətini məhdudiyyətsiz davam etdirə bilir
2. Fiziki cəhətdən yorucu fəaliyyətləri məhduddur, lakin ayaqdadır və yüngül, oturaq iş görə bilir; məsələn, yüngül ev və ofis işləri
3. Vaxtın > %50-sində ayaqdadır, bütün özünəqulluq işlərini görə bilir, lakin heç bir əmək fəaliyyəti göstərə bilmir
4. Vaxtın > %50-sini yataqda və ya oturacaqda keçirir, yalnız məhdud özünəqulluq qabiliyyəti var

Onkoloqların xərçəng xəstəsinin proqnozunu müəyyən etmək üçün yararlana biləcəyi çoxsaylı və daim artan klinik tədqiqat məlumatları var. Bununla belə, həkimlərin gedişi proqnozlaşdıran vasitələrdən az yararlandığı da həqiqətdir. Onlardan biri ECOG funksional vəziyyət balıdır.

Xəstənin klinik tədqiqata daxilolma meyarı yaxşı ECOG balıdır (0 və ya 1). Tədqiqatlara demək olar heç vaxt ECOG vəziyyəti 3 və ya 4 olanlar daxil edilmir. Halbuki metastatik xərçənglə xəstəxanada yatanların çoxunun ECOG balı əlverişsizdir (3 və ya 4). Buna görə tədqiqat nəticələrinin sayca az olmayan bu xəstə qrupunu əhatə etdiyini demək çətindir.

Onkologiyada ECOG 2 və 3 arasındakı fərq çox vacibdir

Metastatik xərçəngi və zəif funksional vəziyyəti (ECOG 3 və ya 4) olan hospitalizə edilmiş xəstələrə müalicə variantlarından danışanda həkim tez-tez belə deyir: “Özünüzü daha yaxşı hiss edib evə gedə biləcəyinizi fərz etsək, o zaman bu klinik tədqiqat məlumatları sizin üçün daha uyğun ola bilər."

Xəstəxanada yatan irəliləmiş xərçəngli xəstə gözlənən yaşam müddətini soruşanda ABŞ və ya dünya üzrə 5 illik ümumi sağqalım məlumatları sitat gətirilməməlidir. Bu 5 illik rəqəmlər fərdiləşdirilmiş qiymətləndirmə deyil. Həm də onkologiya mühüm müalicə irəliləyişlərinin daim baş verdiyi sürətlə inkişaf edən sahədir. Xərçəng statistikası bundan xeyli geri qalır. Məsələn, 4-cü mərhələ kiçikhüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngi (KHDAK) üçün 2009-2015-ci illərin 5 illik sağqalımı ABŞ statistikasında təxminən %5 olduğu halda, hazırda immunoterapiyalarla %20-yə çatdığı məlumdur.

Həqiqətən də metastatik KHDAK xəstələrinin orta sağqalımının bir ildən az olması artıq doğru deyil. 2016-2017-ci illərdə iştirakçı toplayan və standart müalicə yanaşmasını dəyişən KEYNOTE-189 tədqiqatında pembrolizumab (Keytruda) adlı immunoterapiya və kimyaterapiya alan xəstələrdə median ümumi sağqalım 22 ay, standart kimyaterapiya alanlarda 11 ay idi.

Nəticədə kimyaterapiya ilə pembrolizumab immunoterapiyasının birləşdirilməsi artıq hədəflənə bilən mutasiyaları olmayan metastatik kiçikhüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngi xəstələrində standart tətbiqdir.

İrəliləmiş metastatik xərçəngi və zəif funksional vəziyyəti olan xəstələrə palliativ sistem müalicəsi təklif edib-etməmək çətin qərardır. Bu vəziyyətin xərçəngdən, yoxsa qaraciyər çatışmazlığı kimi asan geridönən olmayan başqa səbəbdən yarandığını müəyyən etmək lazımdır.

Məsələn, ağciyər xərçənginin digər növü olan kiçikhüceyrəli ağciyər xərçəngi (KHAK) ilə hospitalizə edilmiş xəstəni götürək. Bu, aqressiv və kimyahəssas (dərmana həssas) xərçəngdir. İrəliləmiş KHAK xəstəsində zəif funksional vəziyyət xərçəngin özündən yaranırsa, stasionarda kimyaterapiyanın dərhal başlanması həyati əhəmiyyət daşıyır və xəstəni sürətlə toparlaya bilər. Zəif vəziyyət orqan çatışmazlığından və ya asan düzəlməyən başqa problemdən qaynaqlanırsa, tam sağalma şansı olmayan xəstələrə palliativ qulluq daha uyğun ola bilər.

Kiçikhüceyrəli ağciyər xərçənginin zamanla gedişini müəyyən edən, müalicəyə cavab versə də qaçılmaz residiv (təkrar) etməsidir. Amma kimyaterapiya ilə bu vəziyyətdəki insanlara aylarla keyfiyyətli vaxt qazandırmaq olar; buna görə adətən belə xəstələri müalicə etməyə çalışırıq.

Digər tərəfdən, irəliləmiş kiçikhüceyrəli ağciyər xərçəngi (KHAK) kimyaterapiyaya həssas yeganə metastatik xərçəng deyil. Bir çox onkoloq zəif funksional vəziyyət xərçəngin özünə aid ediləndə belə aqressiv kimyaterapiya təklif edilməli olduğuna inanır.

Məsələn, ağciyərə və ya qaraciyərə 5-dən çox metastazı olmayan kolorektal (yoğun bağırsaq) xərçəngini götürək; bir şərtlə ki, metastazlar cərrahi çıxarıla və ya şüalanma ilə müalicə edilə bilsin. Bu xəstələr əslində yüksək nisbətdə müalicə oluna bilərlər. Təcrid olunmuş / azsaylı metastazlı kolon və düz bağırsaq xəstələrinin azımsanmayacaq 5 illik sağqalımı var (%30-40-a çatan). Buna görə zəif funksional vəziyyətə baxmayaraq onları əməliyyata və ya radioterapiyaya hazırlaya biliriksə, adətən intensiv müalicəyə çalışırıq.

Onkoloqların zəif funksional vəziyyəti olanların həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq üçün tez-tez intensiv müalicə təklif etdiyi bir çox başqa kimyaterapiyaya cavab verən metastatik xərçəng də var. Bunlara adətən müalicə oluna bilən aqressiv limfomalar, çoxsaylı mielomalar, xaya və germ hüceyrə xərçəngləri; adətən oral dərmanlara cavab verən hədəflənə bilən mutasiyalı kiçikhüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngləri (KHDAK), prostat xərçəngi və kimyaterapiya əvəzinə hormon və ya yod əsaslı dərmanlarla müalicə oluna bilən qalxanabənzər vəzi xərçəngləri daxildir.

Kimyaterapiyaya həssas xərçənglərin qısa siyahısına düşməyən digər irəliləmiş solid / orqan xərçəngləri və zəif funksional vəziyyəti olanlarda stasionar palliativ kimyaterapiyanın təsiri yaxşı araşdırılmayıb.

Braziliyadakı böyük akademik tibb mərkəzində stasionar kimyaterapiya alan 228 belə xəstənin yaxın tarixli retrospektiv (keçmişə yönəlmiş) tədqiqatı zəif ümumi vəziyyətli xəstələrə kimyaterapiya verməyə həvəslənmək üçün çox az səbəb göstərdi. Sağqalım qısa idi; 30 və 60 günlük sağqalım müvafiq olaraq %56 və %39 oldu. Xəstələrin %30-u intensiv və bahalı həyatsonu qulluğu aldıqları intensiv terapiyaya yerləşdirildi. Tədqiqatçılar nəticələrin stasionar palliativ kimyaterapiyanın həddən artıq təyin olunduğunu düşündürdüyünü bildirdilər.

Çoxdəyişənli təhlildə yüksək bilirubinin (sarılıq göstəricisinin) 30 günlük ölüm riskinin %217 artması, hiperkalsemiyanın (kalsium yüksəkliyinin) isə %119 artan risklə əlaqəli olduğu aşkar edildi. Buna görə irəliləmiş və ümumi vəziyyəti zəif xərçəngli xəstələrə müalicə qərarında bu amillər nəzərə alınmalıdır.

Xəstələr və yaxınları proqnoz barədə adətən həddən artıq nikbin görünür, yüksək gözlənti daşıyırlar. Hospitalizə edilmiş irəliləmiş xərçəngli xəstəyə aqressiv müalicə barədə onkoloqla xəstə və yaxınları arasında fikir ayrılığı olduqca yayğındır.

Molekulyar / genetik testlər artıq metastatik xərçənglərdə standartdır!

Hazırda onkoloqlar genetik hədəflərə yönəlmiş ağıllı dərmanlara və klinik tədqiqatlara uyğunluğu, proqnozu, qeyri-müəyyəndirsə xərçəngin mənşəyini müəyyən etməyə kömək üçün metastatik xərçəngli xəstələrin çoxuna molekulyar genetik testlər istəyirlər.

Trucut (qalın iynə) biopsiyası molekulyar testlərə yetərli toxuma vermir. Buna görə xəstə üçün narahatedici olan və diaqnozla müalicəni gecikdirə bilən təkrar biopsiya ehtiyacını önləmək üçün başlanğıcda trucut biopsiyaya üstünlük vermək vacibdir.

Hədəflənə bilən mutasiyaları ola biləcək metastatik xərçəng xəstələrinin proqnozunu müəyyən etməzdən əvvəl molekulyar test nəticələrini gözləmək olar. Sağqalım testlərdən asılı olaraq çox dəyişə bilər. Məsələn, metastatik kiçikhüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngini (KHDAK) götürək: ötən il epidermal böyümə amili reseptorunda (EGFR) müalicə oluna bilən mutasiyalı xəstələrdə 39 aylıq, anaplastik limfoma kinaza (ALK) mutasiyalı xəstələrdə 42 aylıq və ROS1 mutasiyası olanlarda 51 aylıq ümumi sağqalım bildirən tədqiqatlar dərc olunub; bunlar KEYNOTE-189-da hədəflənə bilən mutasiyasız xəstələrdəki 22 ayla müqayisə edilib.

Nəticə olaraq metastatik şişlərin davranışında və müalicəyə cavabında çox heterogenlik (qarışıq vəziyyət) var. Bütün metastatik xərçənglər eyni deyil. İrəliləmiş xəstəyə müalicə planında ümumi funksional vəziyyət, şişin kimyaterapiyaya həssaslığı, mövcud vəziyyətin xərçəngdən və ya başqa problemlərdən yaranması, şişin genetik quruluşu nəzərə alınmalıdır.