2 Schlüssel zu wirksamerer Behandlung bei Krebs im 4. Stadium: Allgemeinzustand und Gentests

Bei Krebspatienten sind der allgemeine Leistungszustand (Performance-Status, PS) und die Ergebnisse molekularer / genetischer Tests wesentliche Instrumente, um bei Patienten mit neu diagnostizierten metastatischen (4. Stadium) soliden Tumoren (Organkrebs) die Prognose (den Krankheitsverlauf) zu bestimmen.

Der Leistungszustand eines Patienten ist eine Punktzahl, mit der seine Fähigkeit eingeschätzt wird, bestimmte Alltagstätigkeiten ohne fremde Hilfe auszuführen. Dazu gehören grundlegende Tätigkeiten wie Anziehen, Essen und Baden ebenso wie komplexere Aufgaben, etwa den Haushalt zu führen oder einer geregelten Arbeit nachzugehen.

Skala des Leistungszustands

1. Vollständig aktiv; kann alle Tätigkeiten wie vor der Erkrankung ohne Einschränkung ausführen
2. Bei körperlich anstrengenden Tätigkeiten eingeschränkt, aber gehfähig und in der Lage, leichte oder sitzende Arbeiten wie leichte Hausarbeit oder Büroarbeit auszuführen
3. > %50 der Zeit auf den Beinen und vollständig zur Selbstversorgung fähig, aber zu keiner beruflichen Tätigkeit in der Lage
4. > %50 der Zeit im Bett oder auf einem Stuhl; nur eingeschränkt zur Selbstversorgung fähig

Onkologen verfügen über eine große und stetig wachsende Menge an Daten aus klinischen Studien, die sie zur Einschätzung der Prognose nutzen können. Dennoch werden prognostische Instrumente von Ärzten zu wenig genutzt. Eines davon ist der ECOG-Leistungsstatus.

Ein Einschlusskriterium klinischer Studien ist ein guter ECOG-Leistungsstatus (0 oder 1). Patienten mit ECOG 3 oder 4 werden fast nie aufgenommen. Viele stationär behandelte Patienten mit metastasiertem Krebs haben jedoch einen ungünstigen ECOG-Wert (3 oder 4). Deshalb lässt sich schwer sagen, dass die Studienergebnisse diese keineswegs kleine Patientengruppe abbilden.

In der Onkologie ist die Unterscheidung zwischen ECOG 2 und 3 sehr wichtig

Wenn Ärzte mit stationär behandelten Patienten mit schlechtem Leistungszustand (ECOG 3 oder 4) und metastasiertem Krebs über Behandlungsmöglichkeiten sprechen, sagen sie häufig: "Angenommen, es geht Ihnen besser und Sie können nach Hause gehen, dann könnten diese Studiendaten eher auf Sie zutreffen."

Fragen stationär behandelte Patienten mit fortgeschrittenem Krebs nach ihrer Lebenserwartung, sollten keine allgemeinen 5-Jahres-Überlebensdaten aus den USA oder der Welt zitiert werden. Diese 5-Jahres-Zahlen sind keine individuelle Einschätzung. Außerdem ist die Onkologie ein sich rasch entwickelndes Fach, in dem ständig bedeutende Behandlungsfortschritte erzielt werden. Die Krebsstatistiken hinken weit hinterher. Beispielsweise lag bei im 4. Stadium befindlichem nichtkleinzelligem Lungenkrebs (KHDAK) die 5-Jahres-Überlebensrate für 2009-2015 nach US-Statistiken bei ungefähr 5%. Inzwischen ist bekannt, dass sie mit Immuntherapien 20% erreicht hat.

Tatsächlich stimmt die Aussage, dass das durchschnittliche Überleben bei metastasiertem KHDAK weniger als ein Jahr beträgt, nicht mehr. In der klinischen Studie KEYNOTE-189, die 2016-2017 Teilnehmende aufnahm und den Behandlungsstandard veränderte, erhielten Patienten die Immuntherapie Pembrolizumab (Keytruda) plus Chemotherapie. Ihr medianes Gesamtüberleben betrug 22 Monate, gegenüber 11 Monaten bei Patienten mit Standardchemotherapie.

Damit ist die Kombination aus Chemotherapie und Pembrolizumab-Immuntherapie inzwischen Standard bei Patienten mit metastasiertem nichtkleinzelligem Lungenkrebs ohne gezielt behandelbare Mutationen.

Bei fortgeschrittenem metastasiertem Krebs und schlechtem Leistungszustand ist die Entscheidung schwierig, ob eine palliative systemische Therapie angeboten werden soll. Es muss geklärt werden, ob der Zustand durch den Krebs selbst oder durch eine andere, nicht leicht umkehrbare Ursache wie Leberversagen bedingt ist.

Betrachten wir beispielsweise einen stationären Patienten mit einer anderen Lungenkrebsart, dem kleinzelligen Lungenkrebs (KHAK). Dieser Krebs ist aggressiv und chemosensitiv, also medikamentenempfindlich. Ist bei fortgeschrittenem KHAK der Krebs selbst die Ursache des schlechten Leistungszustands, ist der sofortige Beginn einer stationären Chemotherapie entscheidend und kann den Patienten rasch stabilisieren. Ist der Zustand dagegen durch Organversagen oder ein anderes schwer zu behebendes Problem bedingt, kann für Patienten ohne Aussicht auf vollständige Heilung Palliativversorgung die geeignetere Möglichkeit sein.

Kennzeichnend für den kleinzelligen Lungenkrebs ist im Zeitverlauf, dass er trotz Ansprechens auf die Behandlung unvermeidlich zurückkehrt. Mit Chemotherapie können Betroffene jedoch Monate mit guter Lebensqualität gewinnen. Deshalb versuchen wir gewöhnlich, solche Patienten zu behandeln.

Fortgeschrittener kleinzelliger Lungenkrebs (KHAK) ist allerdings nicht die einzige chemosensitive, also auf Chemotherapie ansprechende metastatische Krebsart. Viele Onkologen sind der Ansicht, dass eine aggressive Chemotherapie selbst bei einem schlechten Leistungszustand angeboten werden sollte, wenn dieser auf den Krebs selbst zurückzuführen ist.

Betrachten wir beispielsweise kolorektalen Krebs (Dickdarmkrebs) mit höchstens 5 Metastasen in Lunge oder Leber, sofern diese operativ entfernt oder durch Bestrahlung behandelt werden können. Diese Patienten sind tatsächlich in hohem Maße behandelbar. Menschen mit isolierten oder wenigen Metastasen bei Dickdarm- und Rektumkrebs haben beachtliche 5-Jahres-Überlebensraten von bis zu 30-40%. Deshalb versuchen wir häufig auch bei schlechtem Leistungszustand eine intensive Behandlung, wenn wir sie auf eine Operation oder Strahlentherapie vorbereiten können.

Es gibt viele weitere chemosensitive metastatische Krebsarten, bei denen Onkologen häufig eine intensive Behandlung empfehlen, um die Lebensqualität von Patienten mit schlechtem Leistungszustand zu verbessern. Dazu gehören aggressive Lymphome, die tatsächlich häufig behandelbar sind, multiple Myelome sowie Hoden- und Keimzellkrebs; nichtkleinzelliger Lungenkrebs (KHDAK) mit einer gezielt behandelbaren Mutation, der häufig auf orale Medikamente anspricht; Prostatakrebs und Schilddrüsenkrebs, die statt mit Chemotherapie mit hormon- oder jodbasierten Medikamenten behandelt werden können.

Bei Patienten mit anderen fortgeschrittenen soliden oder Organtumoren, die nicht auf der kurzen Liste chemosensitiver Krebsarten stehen, und schlechtem Leistungszustand ist die Wirkung stationärer palliativer Chemotherapie wenig untersucht.

Eine neuere retrospektive Studie mit 228 solchen Patienten, die in einem großen akademischen Zentrum in Brasilien stationäre Chemotherapie erhielten, lieferte wenig Anlass, Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand eine Chemotherapie zu geben. Die Überlebenszeiten waren kurz: Die Überlebensraten nach 30 und 60 Tagen betrugen 56% beziehungsweise 39%. Außerdem wurden 30% der Patienten auf eine Intensivstation aufgenommen, wo sie eine intensive und kostspielige Versorgung am Lebensende erhielten. Den Forschenden zufolge legen diese Ergebnisse nahe, dass stationäre palliative Chemotherapie zu häufig verordnet wird.

In einer multivariaten Analyse fanden die Forschenden einen Zusammenhang zwischen erhöhtem Bilirubin (einem Gelbsuchtwert) und einem um 217% erhöhten 30-Tage-Sterberisiko sowie zwischen Hyperkalzämie (erhöhtem Kalzium) und einem um 119% erhöhten Risiko. Diese Faktoren sollten deshalb bei Behandlungsentscheidungen für Menschen mit fortgeschrittenem Krebs und schlechtem Allgemeinzustand berücksichtigt werden.

Patienten und Angehörige scheinen hinsichtlich der Prognose oft übermäßig optimistisch zu sein und haben hohe Erwartungen. Uneinigkeit zwischen Onkologen und Patienten oder Angehörigen über eine aggressive Behandlung bei stationär versorgten Menschen mit fortgeschrittenem Krebs ist recht häufig.

Molekulare und genetische Tests sind bei metastasiertem Krebs inzwischen Standard!

Heutzutage fordern Onkologen für die meisten Patienten mit metastasiertem Krebs molekulargenetische Tests an, um ihre Eignung für gegen genetische Ziele gerichtete Medikamente und klinische Studien zu prüfen, die Prognose einzuschätzen und bei unklarem Ursprung die Herkunft des Krebses zu bestimmen.

Trucut-Biopsie (Stanzbiopsie mit dicker Nadel) liefert nicht genügend Gewebe für molekulare Tests. Um erneute Biopsien zu vermeiden, die für Patienten unangenehm sind und Diagnose sowie Behandlung verzögern können, ist es deshalb wichtig, bereits zu Beginn eine Trucut-Biopsie zu bevorzugen.

Bei möglicherweise gezielt behandelbaren Mutationen kann bei metastasiertem Krebs vor der Einschätzung der Prognose auf die Ergebnisse der molekularen Tests gewartet werden. Die Überlebensraten können je nach Ergebnis stark variieren. Betrachten wir etwa metastasierten nichtkleinzelligen Lungenkrebs (KHDAK): Im vergangenen Jahr wurden Studien veröffentlicht, die bei behandelbaren Veränderungen des epidermalen Wachstumsfaktorrezeptors (EGFR) ein Gesamtüberleben von 39 Monaten, bei Veränderungen der anaplastischen Lymphomkinase (ALK) von 42 Monaten und bei einer ROS1-Mutation von 51 Monaten berichteten und diese Werte mit den 22 Monaten ohne gezielt behandelbare Mutationen in KEYNOTE-189 verglichen.

Zusammenfassend zeigen metastatische Tumoren große Heterogenität in ihrem Verhalten und ihrem Ansprechen auf die Behandlung. Nicht alle metastatischen Krebsarten sind gleich. Bei der Behandlungsplanung für Menschen mit fortgeschrittener Erkrankung müssen der allgemeine Leistungszustand, die Chemotherapieempfindlichkeit des Tumors, die Frage nach dem Krebs selbst oder anderen Problemen als Ursache des Zustands und die genetische Beschaffenheit des Tumors berücksichtigt werden.