4-я стадия рака: 2 ключа повышения эффективности лечения — общее состояние и генетический тест

Онкологического пациента общее функциональное состояние , performance status PS, и результаты молекулярных/генетических тестов — ключевые инструменты у недавно диагностированных метастатических солидных опухолей, раков органов, (4-я стадия) для прогноза , то есть определения течения болезни.

Пациента функциональный статус— балл способности выполнять повседневные дела без чужой помощи: одеваться, есть, мыться и более сложные — убирать дом и регулярно работать.

Шкала функционального состояния

1. Полностью активен, сохраняет прежнюю деятельность без ограничений
2. Ограничен в тяжелых физических занятиях, но ходит и выполняет легкую сидячую работу: дома или в офисе
3. Бодрствует на ногах >50% времени, полностью обслуживает себя, но работать не может
4. В постели или кресле >50% времени, способен лишь к ограниченному самообслуживанию

Для определения прогноза у онкологов множество постоянно растущих данных клинических исследований . Но предиктивные инструменты используют мало. Один из них — балл ECOG.

Критерий включения — хороший ECOG, 0 или 1. Почти никогда не включают ECOG 3 или 4. Но многие госпитализированные с метастатическим раком имеют плохой ECOG, 3 или 4. Поэтому трудно распространить результаты на эту немалую группу.

Различие ECOG 2 и 3 в онкологии очень важно

Госпитализированному с плохим ECOG 3 или 4 и метастазами при обсуждении вариантов врач часто говорит: «Если предположить улучшение самочувствия и возможность выписки домой, тогда эти данные исследований будут подходить вам больше."

Когда госпитализированный с распространенным раком спрашивает о продолжительности жизни, нельзя цитировать общую 5-летнюю выживаемость США или мира: эти 5-летние показатели не персональная оценка. Также онкология быстро развивается, важные лечебные достижения происходят постоянно. Статистика далеко отстает. Например, при 4-й стадии немелкоклеточного рака легкого KHDAK данные 2009-2015 о 5-летней выживаемости США были около 5%, а теперь с иммунотерапией показатель достигает 20%.

Действительно, средняя выживаемость метастатического KHDAK менее года — уже неверно. Набравшее участников в 2016-2017 и изменившее стандарт KEYNOTE-189: пембролизумаб Keytruda как иммунотерапия с химиотерапией дал медиану общей жизни 22 месяца против 11 со стандартной химиотерапией.

Итак, комбинация пембролизумаба с химиотерапией теперь стандарт у таргетируемые мутации не имеющих пациентов с метастатическим немелкоклеточным раком легкого.

При распространенном метастатическом раке и плохом состоянии предложить ли паллиативное системное лечение — сложное решение. Нужно установить, вызвано ли состояние самим раком либо труднообратимой причиной, например печеночной недостаточностью.

Например, другой рак легкого — мелкоклеточный рак легкогоKHAK у госпитализированного. Он агрессивен и химиочувствителен. Если плохое состояние вызвано самим раком, немедленная стационарная химиотерапия жизненно важна и может быстро восстановить пациента. Если причина — органная недостаточность или другая трудноустранимая проблема, при отсутствии шанса излечения паллиативная помощь может быть уместнее.

Мелкоклеточный рак со временем, несмотря на ответ, неизбежно рецидив дает. Но химиотерапия может дать месяцы качественного времени, поэтому обычно стараемся лечить таких пациентов.

Однако распространенный KHAK не единственный химиочувствительный метастатический рак. Многие онкологи считают нужным агрессивную химиотерапию даже при плохом состоянии от самого рака.

Например, колоректальный рак без более 5 метастазов легких или печени, если их можно удалить либо облучением лечить . Эти пациенты имеют высокую излечимость. При изолированных немногочисленных метастазах колоректального рака немалая 5-летняя выживаемость, до 30-40%. Поэтому даже при плохом состоянии стараемся интенсивно лечить, если можно подготовить к операции или облучению.

Есть много других химиоответных метастатических раков, при которых рекомендуют интенсивное лечение для качества жизни: часто излечимые агрессивные лимфомы, множественная миелома, яичко и герминогенные раки; немелкоклеточный рак легкого KHDAK с таргетируемой мутацией, обычно отвечающий таблеткам; рак простаты и щитовидной железы, лечимый гормонами или йодом вместо химиотерапии.

Для иных распространенных солидных раков вне короткого списка чувствительных и при плохом статусе эффект стационарной паллиативной химиотерапии плохо изучен.

Недавний ретроспективный анализ 228 таких пациентов крупного бразильского академического центра мало мотивирует назначать химиотерапию при плохом состоянии. Выживаемость коротка: 30- и 60-дневная соответственно 56% и 39%. Также 30% попали в реанимацию с интенсивной дорогой помощью конца жизни. Результаты предполагают избыточное назначение стационарной паллиативной химиотерапии.

Многофакторный анализ связал высокий билирубин с повышением 30-дневной смертности на 217%, гиперкальциемию — на 119%. Это нужно учитывать при решении лечения распространенного рака с плохим состоянием.

Пациенты и близкие часто чрезмерно оптимистичны и многого ждут. Разногласие с онкологами об агрессивном лечении госпитализированного распространенного рака весьма обычно.

Молекулярные/генетические тесты теперь стандарт при метастазах!

Сейчас онкологи генетически нацеленные препараты и пригодность к исследованиям, прогноз и неясное происхождение определяют с помощью молекулярно-генетических тестов у большинства метастатических пациентов.

Trucut, толстоигольная биопсия не дает достаточной ткани для молекулярных тестов. Поэтому важно изначально предпочитать trucut, чтобы избежать повторной биопсии, неприятной и задерживающей диагноз и лечение.

Таргетируемые мутациимогут быть при метастазах, поэтому перед прогнозом можно подождать молекулярные результаты. Выживаемость сильно меняется. Например, метастатический KHDAK: в прошлом году рецептор эпидермального фактора роста EGFR с лечимыми мутациями дал 39 месяцев, анапластическая лимфомная киназа ALK мутации — 42 месяца и мутация ROS1— 51 месяц общей выживаемости в опубликованных испытаниях, против KEYNOTE-189 без таргетируемых мутаций с 22 месяцами.

В заключение Поведение и ответ метастатических опухолей очень неоднородны. Не все метастатические раки одинаковы. Планируя лечение поздней стадии, учитывают состояние, чувствительность к химиотерапии, вызвано ли состояние самим раком либо другими проблемами, и генетику опухоли.