افزایش اثربخشی درمان سرطان مرحله 4 با 2 کلید: عملکرد عمومی و آزمایش ژنتیک

در بیمار سرطان، وضعیت عملکرد عمومی (performance status، PS) و آزمایش مولکولی / ژنتیکی نتایجشان در تشخیص تازه متاستاتیک (مرحله 4) تومور توپر یا سرطان اندام، برای پیش‌آگهی یعنی سیر بیماری ابزار کلیدی‌اند.

در بیمار، وضعیت عملکردامتیاز تخمین توان فعالیت روزمره بدون کمک دیگران است؛ هم لباس‌پوشیدن، خوردن و حمام و هم کار پیچیده مانند نظافت خانه و شغل منظم را شامل می‌شود.

مقیاس عملکرد

1. کاملاً فعال، حفظ عملکرد پیش از بیماری بی‌محدودیت
2. محدود در فعالیت سنگین اما سرپا و قادر به کار سبک کم‌تحرک مانند کار سبک خانه یا اداری
3. بیش از %50 زمان سرپا، خودمراقبتی کامل اما ناتوان از کار
4. بیش از %50 زمان در تخت یا صندلی، خودمراقبتی محدود

انکولوژیست‌ها برای تعیین پیش‌آگهی بیمار سرطان، به شمار زیادی داده پیوسته در حال افزایش از کارآزمایی بالینی برای پیش‌آگهی دارد، اما از ابزار پیش‌بینی کم استفاده می‌شود؛ یکی امتیاز ECOG است.

ورود پژوهش نیازمند ECOG خوب، 0 یا 1 است. تقریباً هرگز ECOG برابر 3 یا 4 وارد نمی‌شود؛ اما بیشتر بیماران متاستاتیک بستری امتیاز بد 3 یا 4 دارند. پس دشوار است نتایج را شامل این گروه قابل توجه دانست.

تفکیک ECOG برابر 2 و 3 در انکولوژی مهم است

در بحث گزینه درمان بستری متاستاتیک با عملکرد بد ECOG برابر 3 یا 4، پزشک اغلب می‌گوید: «اگر بهتر شوید و بتوانید به خانه بروید، آن وقت داده این کارآزمایی برای شما مناسب‌تر است"

وقتی بستری پیشرفته درباره عمر می‌پرسد، نباید بقای کلی 5 ساله آمریکا یا جهان نقل شود؛ این رقم 5 ساله ارزیابی شخصی نیست. همچنین انکولوژی حوزه سریع‌پیش‌رونده با پیشرفت درمان همیشگی است. آمار بسیار عقب مانده؛ مثلاً در مرحله 4، سرطان ریه سلول غیرکوچک (KHDAK) داده 2009-2015 بقای 5 ساله در آمریکا حدود %5 بود و امروز با ایمنی‌درمانی به %20 رسیده است.

واقعاً، اینکه میانگین بقای KHDAK متاستاتیک کمتر از یک سال است دیگر درست نیست. در 2016-2017 بیماران مطالعه KEYNOTE-189 پذیرفته شدند و رویکرد استاندارد درمان تغییر کرد؛ در آن داروی پمبرولیزوماب (Keytruda)، ایمنی‌درمانی با شیمی‌درمانی میانه بقای کلی 22 ماه در برابر 11 ماه شیمی‌درمانی استاندارد داد.

پس ترکیب پمبرولیزوماب و شیمی‌درمانی اکنون در افراد بدون جهش قابل هدف‌گیری و ریه سلول غیرکوچک متاستاتیک استاندارد است.

برای سرطان متاستاتیک پیشرفته با عملکرد ضعیف، تسکینی درمان سیستمیک‌دادن یا ندادن دشوار است. باید روشن شود ضعف از خود سرطان یا عامل به‌سادگی برگشت‌ناپذیر مانند نارسایی کبد است.

مثلاً نوع دیگر ریه، یعنی سرطان ریه سلول کوچک(KHAK) در بیمار بستری، تهاجمی و حساس به شیمی‌درمانی است. اگر ضعف عملکرد از خود سرطان باشد، شروع فوری شیمی‌درمانی بستری حیاتی و ممکن است سریع بهترش کند. اما اگر از نارسایی اندام یا مشکل سخت‌بهبود باشد، برای فرد بدون شانس شفای کامل، مراقبت تسکینی گزینه مناسب‌تر است.

مشخصه ریه سلول کوچک با گذشت زمان، با وجود پاسخ، عود اجتناب‌ناپذیر است. اما شیمی‌درمانی ماه‌های باکیفیت می‌دهد؛ معمولاً برای درمان تلاش می‌کنیم.

ریه سلول کوچک پیشرفته تنها متاستاتیک حساس به شیمی‌درمانی نیست؛ بسیاری انکولوژیست‌ها حتی با ضعف ناشی از خود سرطان، شیمی‌درمانی تهاجمی را لازم می‌دانند.

برای نمونه سرطان کولورکتال، یعنی روده بزرگ، را با حداکثر 5 متاستاز ریه یا کبد در نظر بگیرید، به شرط آنکه متاستازها با جراحی خارج یا با درمان پرتویی قابل درمان باشند. این بیماران در واقع به میزان بالایی درمان‌پذیرند. مبتلایان کولون و راست‌روده با متاستاز جدا یا تعداد اندک، میزان بقای 5 ساله قابل توجهی تا %30-40 دارند. بنابراین حتی با عملکرد ضعیف، اگر بتوانیم برای جراحی یا پرتودرمانی آماده‌شان کنیم، معمولاً برای درمان شدید آن‌ها تلاش می‌کنیم.

سرطان‌های متاستاتیک حساس بسیار دیگری وجود دارند که برای کیفیت زندگی با عملکرد ضعیف، درمان شدید توصیه می‌شود: لنفوم تهاجمی اغلب درمان‌پذیر، میلوم متعدد، بیضه و سرطان سلول زایا؛ ریه سلول غیرکوچک با جهش هدف‌پذیر و پاسخ معمول به خوراکی؛ پروستات و تیروئید قابل درمان با هورمون یا ید به‌جای شیمی‌درمانی.

در توپر پیشرفته خارج از فهرست حساس و عملکرد بد، اثر شیمی‌درمانی تسکینی بستری خوب بررسی نشده است.

پژوهش گذشته‌نگر 228 بیمار مشابه در مرکز دانشگاهی بزرگ برزیل دلیل کمی برای اشتیاق شیمی‌درمانی با عملکرد بد داد. بقا کوتاه بود؛ بقای 30 و 60 روزه به‌ترتیب %56 و %39. همچنین %30 وارد مراقبت ویژه و مراقبت پایان‌عمر شدید و گران شدند. نتایج تجویز بیش‌ازحد شیمی‌درمانی تسکینی بستری را مطرح کرد.

تحلیل چندمتغیره بیلی‌روبین بالا را با خطر مرگ 30 روزه %217 بیشتر و کلسیم بالا را با %119 افزایش مرتبط یافت. برای تصمیم درمان پیشرفته و عملکرد پایین باید این عوامل لحاظ شوند.

بیماران و نزدیکان درباره پیش‌آگهی اغلب بیش‌ازحد خوش‌بین به نظر می‌رسند و انتظار بالایی دارند. اختلاف‌نظر میان انکولوژیست و بیمار یا خانواده درباره تجویز درمان تهاجمی برای بیمار بستری سرطان پیشرفته بسیار شایع است.

آزمایش مولکولی / ژنتیک اکنون استاندارد متاستاتیک است!

امروز انکولوژیست برای داروی هوشمند هدف ژنتیکی و برای تعیین صلاحیت شرکت در کارآزمایی، پیش‌آگهی و در صورت نامشخص‌بودن، منشأ سرطان، برای بیشتر مبتلایان متاستاتیک آزمایش ژنتیکی مولکولی درخواست می‌کنند.

بیوپسی Trucut (سوزن ضخیم) بافت کافی برای مولکولی نمی‌دهد. پس برای جلوگیری تکرار ناراحت‌کننده و تأخیر تشخیص و درمان، ترجیح trucut از ابتدا مهم است.

هدف‌پذیر، جهشاگر در بیمار متاستاتیک ممکن باشد، پیش از تعیین پیش‌آگهی می‌توان منتظر نتیجه مولکولی ماند. بقا با نتیجه بسیار متفاوت است. مثلاً در ریه سلول غیرکوچک متاستاتیک، سال گذشته برای گیرنده عامل رشد اپیدرمی (EGFR) جهش درمان‌پذیر، بقای 39 ماهه؛ کیناز لنفوم آناپلاستیک (ALK) جهش آن، 42 ماه؛ و جهش ROS1در بیماران دارای آن، بقای کلی 51 ماهه را گزارش کرده‌اند. این نتایج با مطالعه KEYNOTE-189 در نبود جهش هدف‌پذیر و دوره بقای 22 ماهه آن مقایسه شده‌اند.

در نتیجه، رفتار و پاسخ تومور متاستاتیک بسیار ناهمگون است؛ همه یکسان نیستند. در برنامه بیمار پیشرفته باید عملکرد عمومی، حساسیت شیمی‌درمانی، منشأ وضعیت کنونی از سرطان یا مشکل دیگر و ژنتیک تومور را لحاظ کرد.