Morfin (morfin hidroxlorid) nədir? FDA təsdiqi, Türkiyədə qeydiyyatı və ödənişinin qarşılanması

• FDA təsdiqi: Bəli (ilk təsdiq tarixi: Bəli (ilk təsdiq tarixi: 1941 (FDA tərəfindən təsdiqlənmiş ilk morfin sulfat formulaları). Qeyd: 27 yanvar 2010-cu ildə FDA morfin sulfatın oral məhlulunu rəsmi olaraq təsdiqləyib.
• Ticarət adı: Morfia tablet (Türkiyədə ən geniş yayılmış forması), MS Contin, Kadian, Avinza, Oramorph, Sevredol və generik adla satılan digər məhsullar
• Təsiredici maddə: Morfin hidroxlorid
• Tətbiq forması: Oral tablet, oral məhlul, inyeksiya (IV/IM/SC), rektal şam, uzadılmış buraxılışlı kapsul/tablet
• Sinfi: Opioid analgetik
• Kateqoriya: Ağrıkəsici (analgetik), narkotik
• İstehsalçı: Purdue Pharma, Hikma Pharmaceuticals, Teva, Mallinckrodt, Pfizer və bir çox generik istehsalçı
• Türkiyədə paylanması: SGK əhatəsindəki xəstəxanalar və apteklər vasitəsilə məhdud və nəzarətli şəkildə paylanır (yaşıl və ya qırmızı resept tələb olunur). İlko ilaç, Galen ilaç, Gen ilaç, Osel ilaç
• Təsdiqləndiyi xərçənglər: İrəliləmiş xərçənglərdə (xüsusən metastatik xəstəlik və ya palliativ müalicədə). Xərçəngə bağlı orta-ağır dərəcəli xroniki ağrıların idarə edilməsində geniş istifadə olunan ilkin opioid müalicə seçimidir.

Morfin nədir? Təsir mexanizmi necədir?

Morfin opiat qrupuna aid güclü opioid analgetikdir. Tibbdə orta və şiddətli ağrının aradan qaldırılması üçün istifadə edilir. Tiryək xaşxaşı (Papaver somniferum) bitkisindən təbii yolla əldə edilən alkaloiddir və müasir tibbdə uzun müddətdir istifadə olunur. Effektivliyinə görə əməliyyatdan sonrakı ağrı, xərçəng ağrısı, travma, xroniki ağrı və palliativ baxım kimi hallarda tez-tez seçilir.

Təsir mexanizmi necədir?

Morfin mərkəzi sinir sistemində (MSS) və periferik sinir sistemində yerləşən opioid reseptorları vasitəsilə təsir göstərir. Bu reseptorlar orqanizmin təbii ağrıya nəzarət mexanizmlərində iştirak edən endogen opioidlərlə (endorfin, enkefalin) qarşılıqlı təsirə girən zülal strukturlarıdır. Morfin bu sistemin xaricdən verilən güclü təqlidçisidir.

• Reseptorlara bağlanma: Morfin xüsusən μ-opioid (mu) reseptorlarına yüksək affinliklə bağlanır. Həmçinin δ (delta) və κ (kappa) opioid reseptorları ilə daha zəif qarşılıqlı təsirə girir.
• Neyron ötürülməsinin zəiflədilməsi: Reseptora bağlanan morfin neyronlara kalsium girişini azaldır və kalium çıxışını artırır. Bu, sinir hüceyrəsinin elektrik oyanıqlığını azaldaraq ağrı siqnallarının ötürülməsini əngəlləyir.
• Ağrının qavranmasının dəyişməsi: Morfin həm ağrı həddini yüksəldir (yəni ağrını daha az hiss edirsiniz), həm də ağrının emosional komponentini azaldır (narahatedici hissi yüngülləşdirir). Beyində limbik sistem kimi emosional sahələrə də təsir edərək ağrının yaratdığı narahatlıq və təşvişi azaldır.

Morfin barədə tez-tez verilən suallar:

Xərçəng xəstələrinə morfin nə vaxt verilir?

Xərçəng xəstələrində orta-ağır və ya şiddətli, digər dərmanlarla nəzarətə alınmayan ağrılarda morfin adətən birinci xətt opioid kimi verilir. Xüsusən irəliləmiş və metastatik xəstələrdə geniş istifadə olunur.

Morfin yuxu gətirirmi?

Bəli, morfin sedativ (sakitləşdirici) təsir göstərə bilər. Yuxululuq, yorğunluq və diqqətin azalması tez-tez rast gəlinən yan təsirlərindəndir.

Morfin narkotikdirmi?

Morfin güclü narkotik analgetikdir. Tibbi istifadə zamanı ağrıkəsici təsiri ön plandadır. Lakin sui-istifadə edilərsə asılılıq yarada bilər; buna görə nəzarət olunan dərmanlar sırasındadır.

Morfinin yan təsirləri hansılardır?

Ən çox görülən yan təsirlər qəbizlik, ürəkbulanma, yuxululuq, başgicəllənmə, qaşınma və tənəffüsün zəifləməsidir. Uzunmüddətli istifadədə tolerantlıq və asılılıq yarana bilər.

Morfin asılılıq yaradırmı?

Hazırda ağrıkəsici məqsədlə istifadə olunan morfin tabletləri və inyeksiyalarının asılılıq yaratma riski çox aşağıdır. Bununla belə, uzunmüddətli və nəzarətsiz istifadədə fiziki və psixoloji asılılıq riski daşıyır. Buna görə yalnız həkim nəzarəti altında və reseptlə istifadə edilməlidir.

Morfin nə üçün istifadə olunur?

Morfin güclü ağrıkəsicidir. Xüsusən xərçəng ağrısı, əməliyyatdan sonrakı ağrı, travma və ya xroniki ağrılarda istifadə olunur. Ağrının həm fiziki, həm də emosional komponentini azaldır.

Morfin hansı hallarda istifadə olunur?

Xərçəng ağrısı, sınıq/yanıq kimi travmalar, əməliyyatdan sonrakı ağrı, miokard infarktı, doğuş ağrısı, bəzi ürək çatışmazlığı halları və palliativ baxımda.

FDA (ABŞ Qida və Dərman İdarəsi) təsdiqlərinin tarixçəsi

• 1804: Alman əczaçı Friedrich Sertürner tiryəkdən morfini ayırıb. Bu, bitkilərdən alınmış ilk alkaloidlərdən biridir.
• 1827: Merck şirkəti morfini kommersiya məqsədilə satmağa başlayıb.
• 1941: ABŞ Qida və Dərman İdarəsi (FDA) morfin sulfat tabletlərini təsdiqləyib. Bu, morfinin FDA tərəfindən rəsmi təsdiq edildiyi tarixdir.
• 27 yanvar 2010: FDA morfin sulfatın oral məhlulunu orta və şiddətli kəskin və xroniki ağrının müalicəsi üçün təsdiqləyib.
• 2 iyun 2023: FDA morfin sulfat oral məhlulunu və tabletlərini yetkin və pediatrik xəstələrdə şiddətli ağrının müalicəsi üçün təsdiqləyib.

Türkiyədə qeydiyyatı

Morfinin Türkiyədəki qeydiyyat statusuna Səhiyyə Nazirliyinin Türkiyə Dərman və Tibbi Cihaz Qurumu (TİTCK) nəzarət edir; o, “yaşıl resept” və ya “qırmızı resept” kateqoriyasına daxil olan nəzarətli dərman kimi qeydiyyatdadır.

Terapevtik göstərişlər

• Kəskin və şiddətli ağrılar: sınıq, çıxıq, yaralanma, ətrafların qopması və əzilməsi, yanıqlar, travmalar, miokard infarktı, böyrək daşına bağlı sancılar, penetrasiya edən xora ağrısı.
• Xərçəng ağrıları, metastatik karsinoma, terminal xəstəliklər: bu xəstələrə morfin uzun müddət və müntəzəm verilməlidir.
• Əməliyyatdan sonrakı ağrılar: xəstənin erkən hərəkətə başlamasına kömək edir.
• Mamalıq analgeziyası
• Ortopedik və diaqnostik manipulyasiyalar
• Ağciyər ödemi və kəskin sol mədəcik çatışmazlığı: morfin qorxu və təşvişi aradan qaldırması, oksigen sərfini azaltması və durğunluq olan ağciyərdən qanı periferiyaya yönəltməsi ilə bu vəziyyətdə kəskin yaxşılaşma təmin edir. Lakin qıcıqlandırıcılara bağlı ağciyər ödemində istifadə edilməməlidir.
• Anesteziyaöncəsi dərman kimi: xüsusi göstəriş olmadıqda istifadə edilməməlidir.
• Ürək-damar cərrahiyyəsində: inhalyasion anestetiklərlə və i.v. verildikdə ürək indeksini, mərkəzi venoz və ağciyər arterial təzyiqini artırdığı, qan dövranı ehtiyatı minimal olan xəstələrdə istifadə edilə biləcəyi bildirilib.

Ödənişi qarşılanırmı?

SGK tərəfindən ödənişi qarşılanır. Morfia qırmızı reseptlə satılan dərmandır və yalnız həkim resepti ilə əldə edilə bilər.

Qiymət: Morfin HCL 0,01 gr 10 amp 113,62 TL, Morfin 0,02 gr 5 amp 79,39 TL, Morfia 15 mg tb 239,88 TL, Morfia 30 mg tb 269,92 TL, Morfia 60 mg tb 252,85 TL

Morfia nədir?

Morfia Türkiyədə həm xəstəxanalarda, həm də SGK əhatəsində reseptlə əldə edilə bilən ən geniş yayılmış oral morfin formasıdır. Güclü təsiri və nəzarətli istifadəsi sayəsində xüsusən xərçəng xəstələrinin həyat keyfiyyətini artırmaqda mühüm yer tutur.

Morfia orta və şiddətli kəskin və xroniki ağrının müalicəsi üçün göstərişlidir. Xərçəng xəstələrində palliativ məqsədlə tez-tez istifadə edilir. Opioid qrupundan analgetikdir və yalnız həkim resepti ilə, qırmızı resept kateqoriyasında əldə edilə bilər.

Başlanğıc doza: 15–30 mg, hər 4 saatdan bir

Rezistentlik mexanizmi

Morfin uzun müddət istifadə edildikdə orqanizmdə dərmana tolerantlıq yarana bilər. Bu, eyni təsir üçün getdikcə daha yüksək dozalara ehtiyac yaranmasına səbəb olur. Tolerantlığın inkişafı bir neçə mexanizmə əsaslanır:

• Opioid reseptorlarının sayının azalması
• Reseptor həssaslığının azalması
• Siqnal ötürülməsi yollarında uyğunlaşma
• Neyroplastik dəyişikliklər nəticəsində mərkəzi sinir sisteminin dərmana cavabının azalması

Bundan əlavə, neyropatik ağrı kimi bəzi klinik hallarda opioidlər daha az effektiv ola bilər. Bu, farmakoloji rezistentliyin klinik nümunəsidir.

Sorulma

• Morfin ağızdan qəbul edildikdə mədə və nazik bağırsaqdan sürətlə sorulur. Lakin yüksək ilk keçid təsirinə məruz qalır; yəni qaraciyərdə metabolizə olunduğundan bioloji mənimsənilməsi azalır.
• Oral bioloji mənimsənilmə: adətən 20–40% arasındadır.
• Parenteral (inyeksiya) tətbiqdə bu itki olmur, buna görə inyeksiya yolu ilə daha güclü və sürətli təsir göstərir.

Paylanma

• Morfin plazma zülallarına orta dərəcədə bağlanır və orqanizm mayelərində sürətlə paylanır. Xüsusən beyin, onurğa beyni, qaraciyər, böyrək və bağırsaq kimi yaxşı qanlanan orqanlara keçidi yüksəkdir.
• Paylanma həcmi: təxminən 3–5 L/kg
• Qan-beyin baryerini keçə bilir, lakin lipofil opioidlərlə müqayisədə daha yavaş keçir. Buna görə təsiri daha gec başlayır, amma daha uzun çəkir.

Metabolizm

• Morfinin metabolizmi əsasən qaraciyərdə baş verir.
• Ferment sistemi: UDP-qlükuronil transferaza (UGT2B7)
• İki əsas metabolit yaranır: morfin-3-qlükuronid (M3G) — analgetik təsiri yoxdur, bəzi neyrotoksik təsirlər göstərə bilər. Morfin-6-qlükuronid (M6G) — güclü analgetik təsirə malikdir və morfinin təsirinə töhfə verir. Bu metabolitlər xüsusən böyrək funksiyası pozulmuş xəstələrdə toplanaraq toksiklik yarada bilər.

Xaricolma

• Morfin və metabolitləri əsasən böyrəklər vasitəsilə sidiklə xaric edilir.
• 90%-dən çoxu ilk 24 saatda sidiklə xaric edilir.
• Kiçik bir hissəsi ödlə nəcisə keçə bilər.
• Yarımparçalanma müddəti (t½): orta hesabla 2–4 saat (oral); uzadılmış buraxılışlı formalarda bu müddət daha uzundur.
• M6G metabolitinin yarımparçalanma müddəti daha uzundur və təsiri daha davamlıdır.

Doza aralığı 

Oral (ağızdan qəbul), qısatəsirli formalar:

• Başlanğıc doza: hər 4 saatdan bir 5–30 mg, ağrıya görə tənzimlənir
• Doza aralığı: adətən hər dozada 10–60 mg
• Gündəlik ümumi doza: 60–360 mg (və ya opioid tolerantlığı olan xəstələrdə daha çox)
• Türkiyədə Morfia 15 və Morfia 30 mg tablet şəklində mövcuddur. 

Oral, uzadılmış buraxılışlı formalar:

• Başlanğıc doza: hər 12 saatdan bir və ya gündə 1 dəfə (24 saatda) 15–30 mg
• Doza aralığı: 15–200 mg/gün (tək və ya bölünmüş dozada)
• Xroniki ağrıda doza titrlənməlidir.
• Morfia CR 15, 30, 60, 100 mg, 20 tabletlik qablaşdırmada Türkiyədə mövcuddur. 

İnyeksiya (IV, IM, SC):

• Hər 4 saatdan bir 2–10 mg, yavaş IV infuziya.
• Titrləmə ilə artırıla bilər.
• Əzələdaxili (IM) və ya dərialtı (SC): hər 4 saatdan bir 5–20 mg

Pediatrik dozalar:

• Bədən çəkisinin hər kiloqramına düşən mg (məsələn, 0,1–0,2 mg/kg) əsasında hesablanır.
• Uşaq xəstələrdə dozalama və izləmə xüsusi diqqətlə aparılmalıdır.

Əvvəllər opioid qəbul etməmiş xəstələrdə aşağı dozadan başlanmalı, doza yavaş artırılmalıdır.

Tolerantlığı olan xəstələrə daha yüksək dozalar lazım gələ bilər.

Böyrək və qaraciyər çatışmazlığında doza düzəlişi lazım ola bilər.

Yaşlı xəstələrdə başlanğıc doza adətən daha aşağıdır.

Dərman qarşılıqlı təsirləri

• Mərkəzi sinir sistemini zəiflədən preparatlarla birlikdə istifadə: morfin digər sedativ dərmanlarla sinergetik şəkildə tənəffüsü zəiflədə bilər. Tənəffüsün yavaşıması, şüur bulanıqlığı və koma görülə bilər. Benzodiazepinlər (məsələn, diazepam, lorazepam), barbituratlar (fenobarbital), antipsixotiklər, yuxu dərmanları (zopiklon, zolpidem), alkoqol
• Monoaminoksidaza inhibitorları (MAOİ): MAO inhibitorları ilə birlikdə istifadə zamanı güclü sedasiya, hipotoniya, delirium, hətta serotonin sindromu riski yarana bilər. Selegilin, fenelzin. MAOİ dayandırıldıqdan sonra ən azı 14 gün keçmədən morfinə başlanmamalıdır.
• CYP450 ferment induktorları və ya inhibitorları: morfin əsasən qaraciyərin faza 2 fermentləri (UGT2B7) ilə metabolizə olunur, lakin CYP ferment sisteminə dolayı təsir edən dərmanlar da qarşılıqlı təsir yarada bilər. Ketokonazol və klaritromisin morfin səviyyələrini artıra bilər. Rifampin, karbamazepin və fenitoin morfinin effektivliyini azalda bilər.
• Serotonergik dərmanlarla kombinasiya: morfin serotonergik aktivliyi dolayı yolla artıra bilər. Serotonin səviyyəsini yüksəldən dərmanlarla birlikdə istifadə zamanı serotonin sindromu riski yarana bilər. SSRI-lər (fluoksetin, sertralin), SNRI-lər (duloksetin), tramadol
• Əzələ relaksantları və antixolinergiklərlə qarşılıqlı təsir: morfin antixolinergik dərmanlarla birlikdə istifadə edildikdə sidik ləngiməsi, ağır qəbizlik və qarın köpü kimi mədə-bağırsaq ağırlaşmaları yarada bilər.
• Antihipertenziv dərmanlarla kombinasiya: morfin vazodilatasiya yaradaraq qan təzyiqini azalda bilər. Diuretiklər və antihipertenzivlərlə birlikdə istifadə hipotoniya riskini artıra bilər.
• Nalokson və digər opioid antaqonistləri: nalokson və naltrekson kimi maddələr morfinin təsirini sürətlə və tam bloklayır. Təcili artıq doza müdaxiləsində istifadə olunur, lakin çəkilmə əlamətlərini tətikləyə bilər.
• Morfin alan xəstələrdə bütün yanaşı dərmanlar diqqətlə nəzərdən keçirilməli, xüsusən mərkəzi sinir sistemini zəiflədə bilən kombinasiyalardan qaçınılmalı və ya doza düzəlişi edilməlidir.

Diqqət yetirilməli hallar

• Tənəffüsün zəifləməsi riski: Morfin mərkəzi sinir sisteminə zəiflədici təsir göstərir. Xüsusən yüksək dozalarda və ya əvvəllər opioid qəbul etməmiş şəxslərdə tənəffüs depressiyası yarana bilər. Astma, AXOX və yuxu apnesi kimi tənəffüs xəstəliklərində ehtiyatla istifadə edilməlidir.
• Sedasiya və şüur dəyişiklikləri: Yorğunluq, yuxululuq, başgicəllənmə və bəzən şüur bulanıqlığı görülə bilər. Avtomobil və mexanizm idarə etmək kimi diqqət tələb edən işlərdən əvvəl həkimin razılığı alınmalıdır.
• Tolerantlıq və asılılıq riski: Uzunmüddətli istifadədə fizioloji tolerantlıq yarana bilər; eyni təsir üçün daha yüksək dozalar lazım ola bilər. Həmçinin psixoloji və ya fiziki asılılıq riski var. Buna görə həkim nəzarətindən kənar istifadə qətiyyən tövsiyə edilmir.
• Qəbizlik: Morfin bağırsaq hərəkətlərini ləngidərək ağır qəbizliyə səbəb ola bilər. Müalicə müddətində işlədici vasitələr nəzərdən keçirilməli, maye və lif qəbulu artırılmalıdır.
• Böyrək və qaraciyər çatışmazlığı: Morfin və aktiv metabolitləri (xüsusən M6G) böyrəklərlə xaric olunduğundan böyrək çatışmazlığında toplanaraq toksiklik riski yaradır. Qaraciyər xəstələrində də metabolizm yavaşıya bilər. Bu hallarda dozanın azaldılması və ya dərmanın dəyişdirilməsi nəzərdən keçirilməlidir.
• Dərman qarşılıqlı təsirləri: Morfin digər zəiflədici dərmanlarla (benzodiazepinlər, alkoqol, antipsixotiklər) birlikdə istifadə edildikdə sinergetik təsirlə tənəffüsün zəifləməsi arta bilər. Həmçinin CYP fermentlərinə təsir edən dərmanlar morfinin təsirini artıra və ya azalda bilər.
• Hamiləlik və ana südü ilə qidalandırma: Morfin plasentadan keçir və döldə tənəffüs depressiyası riski yarada bilər. Uzunmüddətli istifadədə yenidoğulmuşda çəkilmə sindromu inkişaf edə bilər. Ana südünə keçdiyindən südvermə dövründə ehtiyatlı olmaq lazımdır.
• Yaşlı xəstələr: Yaşlı şəxslərdə morfinin təsiri daha güclü ola bilər. Aşağı dozadan başlanmalı və xəstələr yaxından izlənməlidir.
• Baş ağrısı və psixogen ağrılar: Morfin qeyri-orqanik mənşəli ağrılarda, xüsusən xroniki baş ağrısı kimi hallarda effektiv olmaya bilər və gərəksiz asılılıq riski daşıyır. Belə ağrılarda diqqətlə qiymətləndirilməlidir.
• Artıq doza riski: Artıq doza zamanı ağır tənəffüs çatışmazlığı, hipotoniya, şüur itkisi və ölüm görülə bilər. Təcili müalicədə nalokson kimi opioid antaqonistləri istifadə edilməlidir.

Yan təsirlər

• Qəbizlik (konstipasiya) 40–90%
• Ürəkbulanma 20–40%
• Qusma 15–30%
• Yuxululuq / sedasiya 20–60%
• Başgicəllənmə 10–20%
• Baş ağrısı 5–15%
• Qaşınma 5–15%
• Tərləmənin artması 5–10%
• Sidiyə çıxmaqda çətinlik (sidik ləngiməsi) 5–10%
• Ağız quruluğu 10–20%
• Eyforiya (əhvalın yüksəlməsi) 5–15%
• Disforiya (narahatlıq hissi, təşviş) 1–5%
• Tənəffüs depressiyası <5% (yüksək dozalarda və ya əvvəllər opioid qəbul etməmiş xəstələrdə)
• Tolerantlığın inkişafı >50% (uzunmüddətli istifadədə)
• Asılılıq və çəkilmə əlamətləri <10% (doza və müddətdən asılı olaraq arta bilər)
• Hipotoniya (təzyiqin enməsi) 5–10%
• Bradikardiya (nəbzin yavaşıması) <5%
• Şüur dəyişiklikləri / konfuziya 5–10% (xüsusən yaşlılarda)
• Tənəffüs yollarında sekresiyanın artması <5%
• Mioz (bəbəklərin kiçilməsi) >80% (klassik opioid təsiri)
• Hormon səviyyələrində dəyişikliklər (məsələn, testosteronun azalması) 5–15%
• Ayaqlarda narahatlıq / əzələ spazmları 1–5%
• Nadir allergik reaksiyalar (ürtiker, anafilaksiya) <1%