Ödeme bei Krebs: Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten
In diesem Artikel
Ödeme bei Krebs: Eine Schwellung ist keine Diagnose, sondern eine Frage
Eine Schwellung bei einem Krebspatienten ist keine einheitliche Erkrankung. Ein Blutgerinnsel im Bein, ein Lymphödem nach Entfernung von Lymphknoten in der Achsel und eine Flüssigkeitsansammlung durch Ausbreitung auf das Bauchfell werden mit demselben Wort bezeichnet. Dringlichkeit, Ursache und Behandlung sind jedoch völlig unterschiedlich. Dieser Artikel erklärt, wie sich Schwellungen anhand von drei Fragen unterscheiden lassen: Einseitig oder beidseitig? Innerhalb von Stunden oder Monaten entstanden? Heilbar oder kontrollierbar?
- Der Rat „Trinken Sie viel Wasser, um das Ödem loszuwerden“ ist falsch und für manche Patienten gefährlich. Eingeschränkt werden muss Salz, nicht Wasser. Die Grenze für die Flüssigkeitszufuhr legt Ihre Ärztin oder Ihr Arzt fest.
- Der Rat „Schonen Sie den Arm mit Lymphödem, benutzen Sie ihn nicht und heben Sie keine Gewichte“ ist widerlegt. Kontrolliertes Krafttraining verschlechtert ein Lymphödem nicht; im Gegenteil, es verringerte Verschlechterungsschübe von %29 auf %14 .
- Die Unterscheidung „Bleibt eine Delle, sind Herz oder Nieren verantwortlich; bleibt keine, ist es ein Lymphödem“ ist ungültig. Auch ein frühes Lymphödem hinterlässt eine Delle. Diese Unterscheidung führt Patienten in die falsche Richtung.
- Klassische Verbote wie Blutdruckmessungen, Blutentnahmen oder Flugreisen zu vermeiden, waren in einer prospektiven Studie nicht mit dem Lymphödemrisiko verbunden. Die entscheidenden Faktoren sind vielmehr Zellulitis (Hautinfektion), axilläre Lymphknotendissektion, regionale Bestrahlung und Übergewicht, diese sind maßgeblich.
- Entwässernde Medikamente wirken bei Lymphödemen nicht – nach dem Wortlaut des internationalen Konsensusdokuments sollte von einer langfristigen Anwendung „abgeraten werden.“ Auch bei bösartigem Bauchwasser gibt es einen einfachen Labortest, der bestimmt, ob sie wirken können.
Was ist ein Ödem?
Ein Ödem ist eine Schwellung infolge übermäßiger Flüssigkeitsansammlung im Gewebe. Normalerweise tritt Flüssigkeit aus den Gefäßen in ausgewogenem Maße ins Gewebe ein und wieder aus. Wird dieses Gleichgewicht gestört, etwa durch erhöhten Gefäßinnendruck, durchlässigere Gefäßwände, vermindertes Bluteiweiß oder eine unzureichende Rücktransportkapazität des Lymphsystems , bleibt Flüssigkeit im Gewebe.
Häufig heißt es: Bleibt nach Fingerdruck eine Delle, liegt die Ursache bei Herz, Nieren oder Leber; bleibt keine, ist es ein Lymphödem. Diese Unterscheidung ist nicht gültig.
Der Text zur Stadieneinteilung der Internationalen Gesellschaft für Lymphologie sagt es ausdrücklich: Im Stadium 1 „kann eine Eindrückbarkeit bestehen“, im Stadium 2 „ist die Eindrückbarkeit deutlich“ , und erst im späten Stadium 2 und im Stadium 3 „kann die Eindrückbarkeit verschwinden.“ Die meisten frühen und mittelgradigen Lymphödeme hinterlassen also eine Delle. Wer sich an diesem Kriterium orientiert, sucht möglicherweise monatelang an der falschen Stelle nach der Ursache.
Die tatsächlich hilfreichen Fragen zur Unterscheidung lauten: Ist die Schwellung einseitig oder beidseitig? Wie schnell entstand sie: innerhalb von Stunden oder Monaten? Wo am Körper begann sie? Wurden auf derselben Seite Lymphknoten entfernt oder wurde dort bestrahlt? Lässt sich die Haut auf dem zweiten Zeh anheben (Stemmer-Zeichen: Ist dies nicht möglich, spricht es für ein Lymphödem)?
Erste Frage: einseitig oder beidseitig?
Diese eine Frage schließt bereits die Hälfte der möglichen Ursachen aus.
| Einseitige Schwellung | Beidseitige Schwellung | |
|---|---|---|
| Woran lässt sie denken? | Ein örtliches „Leitungsproblem“: Verschluss eines Blutgefäßes oder Lymphwegs der betroffenen Gliedmaße | Ein systemisches Problem: Herz, Nieren, Leber, Medikamente oder vermindertes Bluteiweiß |
| Vorrangige Ursachen | Tiefe Venenthrombose (Blutgerinnsel), Lymphödem, Druck des Tumors auf ein Gefäß, Zellulitis | Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Lebererkrankung, Medikamente (Kortison, bestimmte Blutdrucksenker, Schmerzmittel), vermindertes Bluteiweiß bei fortgeschrittener Erkrankung |
| Dringlichkeit | Bei Entwicklung innerhalb von Stunden bis Tagen, Schmerzen, Rötung und Überwärmung: ein Notfall. Es kann ein Gerinnsel oder eine Infektion vorliegen. | Entsteht meist innerhalb von Tagen bis Wochen; bei begleitender Atemnot besteht ein Notfall. |
- Rasch entstehende, schmerzhafte, gespannte Schwellung eines Beins – möglicherweise eine tiefe Venenthrombose. Bei Krebspatienten ist das Gerinnselrisiko deutlich erhöht. Gelangt ein Gerinnsel in die Lunge, ist das lebensgefährlich.
- Plötzliche Atemnot, Brustschmerzen, Herzklopfen, Ohnmachtsgefühl oder Bluthusten – möglicherweise eine Lungenembolie. Rufen Sie 112 an.
- Rötung, Überwärmung und Druckempfindlichkeit im geschwollenen Bereich, Fieber und Schüttelfrost – Zellulitis (Hautinfektion). Sie erfordert Antibiotika und verschlechtert bei verzögerter Behandlung ein Lymphödem dauerhaft.
- Gleichzeitig auftretende Schwellung von Gesicht, Hals und Armen, hervortretende Halsvenen und beim Vorbeugen zunehmende Atemnot können auf eine Kompression der oberen Hohlvene (Vena cava superior) hinweisen.
- Starke Kopfschmerzen, Übelkeit, Sehstörungen, Verwirrtheit oder Krampfanfälle – Hirnödem. Ein Notfall.
- Gewichtszunahme um 2-3 Kilogramm innerhalb weniger Tage – ein Zeichen für Flüssigkeitseinlagerung im Körper; Herz- und Nierenfunktion müssen beurteilt werden.
Ursachen von Ödemen bei Krebs
| Ursache | Wie entsteht es, wo tritt es auf? |
|---|---|
| Entfernung oder Bestrahlung von Lymphknoten | Die typischste und spezifischste Ödemursache bei Krebs. Der Rücktransportweg der Lymphe wird gestört; das Ödem kann erst Monate oder sogar Jahre später auftreten. Bei Brustkrebs am Arm, bei gynäkologischen Krebsarten und Prostatakrebs am Bein, bei Kopf-Hals-Krebs im Gesicht und am Hals. |
| Gefäßgerinnsel (tiefe Venenthrombose) | Krebs erhöht die Gerinnungsneigung. Typisch ist eine rasch entstehende, schmerzhafte Schwellung eines Beins. Eine dringende Untersuchung ist erforderlich. |
| Druck des Tumors auf ein Gefäß oder einen Lymphweg | Tumoren im Bauch- und Beckenraum können Beinschwellungen verursachen; Raumforderungen im Brustkorb Schwellungen von Gesicht, Hals und Armen. |
| Ausbreitung auf das Bauchfell (maligner Aszites) | Flüssigkeitsansammlung im Bauch bei Eierstock-, Magen-, Dickdarm- und Bauchspeicheldrüsenkrebs. Bauchspannung, frühe Sättigung, Atemnot und Gewichtszunahme. |
| Flüssigkeit im Brustfellraum (Pleuraerguss) | Häufig bei Lungen- und Brustkrebs. Bei Belastung zunehmende Atemnot und trockener Husten. |
| Medikamente | Kortikosteroide (halten Salz und Wasser zurück), nichtsteroidale Schmerzmittel (vermindern die Natriumausscheidung über die Nieren), bestimmte Blutdrucksenker (Kalziumkanalblocker) sowie manche hormonellen und zielgerichteten Therapien. Medikamentenbedingte Ödeme beginnen meist beidseitig an den Knöcheln und gehen nach Absetzen des Medikaments zurück. |
| Herz-, Nieren- und Lebererkrankungen | Die meisten Krebspatienten sind älter. Diese Erkrankungen begleiten den Krebs und gehören zu den häufigsten Ödemursachen. |
| Niedriger Albuminspiegel im Blut | ⚠ Dieser Zusammenhang ist schwächer als angenommen. Niedriges Albumin weist meist nicht auf Mangelernährung hin, sondern ist ein Zeichen von Entzündung und Kapillarleckage; allein ist es selten die Ödemursache. Eine intravenöse Albumingabe behandelt dieses Ödem nicht. |
| Bewegungsmangel | Bei lange liegenden oder sitzenden Patienten sammelt sich Flüssigkeit durch die Schwerkraft in Händen und Füßen. Auf Intensivstationen kommen intravenöse Flüssigkeitsgaben, Sepsis und Organversagen hinzu. |
Das gegen Hirnödeme verabreichte Dexamethason vermindert ein durch Gefäßleckage verursachtes (vasogenes) Hirnödem. Seine Wirkung zeigt sich typischerweise innerhalb von 24-72 Stunden. Das bei längerer Anwendung entstehende runde Gesicht ist dagegen weniger ein echtes Ödem als vielmehr eine Umverteilung des Fettgewebes – beides darf nicht verwechselt werden. Andere Kortisonderivate können hingegen durch Salz- und Wasserretention echte Ödeme verursachen.
Lymphödem: das für Krebs charakteristischste Ödem
Ein Lymphödem ist kein Krebs. Es ist eine Ödemform durch Ansammlung von Lymphflüssigkeit im Gewebe. Es entsteht, wenn Krebsoperationen oder Strahlentherapie Lymphknoten schädigen, ist also nicht der Krebs selbst, sondern eine späte Folge seiner Behandlung. Es findet keine Zellvermehrung statt.
Die angesammelte Flüssigkeit ist eiweißreich. Deshalb verhärtet sich das Gewebe mit der Zeit, und die Anfälligkeit für Hautinfektionen (Zellulitis) nimmt zu. Ein Lymphödem verschwindet gewöhnlich nicht vollständig, lässt sich aber kontrollieren und in seinem Fortschreiten aufhalten. Eine früh begonnene Behandlung macht einen deutlichen Unterschied.
Wie häufig ist es?
Bei Kopf-Hals-Krebs ist das Lymphödem weniger bekannt, aber häufiger: Die berichteten Raten schwanken stark. Nach einseitiger selektiver Halsdissektion betrifft es etwa ein Fünftel, nach beidseitigen und multimodalen Behandlungen mehr. Besonders übersehen wird dabei das von außen unsichtbare innere Lymphödem im Rachen- und Kehlkopfbereich , das sich durch Stimmveränderungen, ein Völlegefühl im Hals und Schluckbeschwerden äußert. Da wir für Beinlymphödeme nach gynäkologischen Krebserkrankungen keine bestätigte gepoolte Häufigkeit fanden, geben wir hier keine Zahl an.
Was bestimmt das Risiko wirklich? Und was nicht?
Die Studie mit regelmäßigen Armmessungen bei 632 Patientinnen liefert besonders aufschlussreiche Daten, weil sie sowohl tatsächliche Risikofaktoren als auch seit Jahren verbreitete, aber unbestätigte Verbote gleichzeitig erfasste.
| Faktoren, die das Risiko tatsächlich erhöhen | Faktoren ohne nachgewiesenen Zusammenhang mit dem Risiko |
|---|---|
| Durchgemachte Zellulitis (Hautinfektion) – stärkster bestimmender Faktor (p<0,001) | Am betroffenen Arm Blut abnehmen lassen (p=0,62) |
| Axilläre Lymphknotendissektion (p<0,001) | Am betroffenen Arm eine Injektion erhalten (p=0,77) |
| Bestrahlung der regionalen Lymphknoten (p=0,036) | Flugreisen – 1-2 Flüge (p=0,77), 3 oder mehr Flüge (p=0,91), Flüge über 12 Stunden (p=0,54) |
| Body-Mass-Index von mindestens 25 (p=0,024) | Am betroffenen Arm den Blutdruck messen lassen – im univariablen Modell schien ein Zusammenhang zu bestehen, der in der multivariablen Analyse jedoch verschwand |
Die seit Jahren an Patienten ausgegebene Liste „an diesem Arm keinen Blutdruck messen, kein Blut abnehmen, keine Injektionen und keine Flugreisen“ wurde durch prospektive Messungen nicht gestützt. Dagegen erwies sich in derselben Studie als stärkster bestimmender Faktor eine Hautinfektion . Die Energie sollte also nicht auf eine Verbotsliste gerichtet werden, sondern auf Hautpflege, frühzeitige Behandlung von Kratzern und Wunden sowie Gewichtskontrolle.
Das bedeutet nicht, dass die Verbote „völlig sinnlos“ sind. Wenn möglich, ist es vernünftig, den anderen Arm zu nutzen. Solche Entscheidungen sollten jedoch keine Angst auslösen und das Leben der Patienten nicht einschränken. Falls erforderlich, sind Blutentnahmen oder Blutdruckmessungen am betroffenen Arm nach der Datenlage keine Katastrophe. Zu Sauna und extremer Hitze fehlen Belege; sowohl „sicher“ als auch „schädlich“ wären unbegründete Aussagen.
Lymphödembehandlung: Kompression als Antrieb, Massage als Unterstützung
Die Standardbehandlung des Lymphödems ist die komplexe Entstauungstherapie (KBT): eine Kombination aus Kompression, Bewegung, Hautpflege und manueller Lymphdrainage. Diese vier Bestandteile haben jedoch nicht dasselbe Gewicht. In Patienteninformationen wird ihre Reihenfolge häufig umgekehrt.
| Methode | Evidenz |
|---|---|
| Kompression (Bandagen, Armstrümpfe, Strümpfe) | Sie ist der eigentliche Motor der Behandlung. In der Cochrane-Übersicht verringerte alleinige Bandagierung die Schwellung um %30-37 . Im fortgeschrittenen Stadium sind unelastische Flachstrickprodukte elastischen Produkten überlegen. Auch zum vorbeugenden Einsatz gibt es Daten: In einer Studie mit 307 Patientinnen, die nach axillärer Dissektion einen Armstrumpf verwendeten, betrug die Armschwellungsrate nach einem Jahr %42 gegenüber %52 bei der Bioimpedanzmessung und bei der Volumenmessung %14 gegenüber %25. |
| Manuelle Lymphdrainage (spezielle Massagetechnik) | Der Wortlaut der Cochrane-Übersicht: „Manuelle Lymphdrainage ist sicher und kann zur Verringerung der Schwellung gegenüber einer Kompressionsbandagierung einen zusätzlichen Nutzen bieten.“ Dieser zusätzliche Nutzen beträgt über die durch Bandagierung erreichten %30-37 hinaus %7,11 und wurde hauptsächlich bei leichter bis mittelschwerer Erkrankung beobachtet. Die Autoren betonten, dass dies durch randomisierte Daten bestätigt werden müsse. Massage ist also hilfreich, aber keine alleinige Behandlung; sie kann die Kompression nicht ersetzen. |
| Bewegung | Siehe den folgenden Abschnitt: Dies ist der wichtigste Wandel in diesem Fachgebiet. |
| Hautpflege und Infektionsvermeidung | Zellulitis ist der stärkste Risikofaktor für ein Lymphödem (p<0,001). Die Haut feucht zu halten, Kratzer und Wunden früh zu behandeln und bei der Nagelpflege vorsichtig zu sein, gehört zum wesentlichen Bestandteil der Behandlung und ist keine „zusätzliche Empfehlung“. |
| Entwässernde Medikamente | Sie haben bei Lymphödemen keinen Platz. Der Wortlaut des Konsensusdokuments der Internationalen Gesellschaft für Lymphologie: „Von einer langfristigen Anwendung entwässernder Medikamente sollte abgeraten werden. Bei peripheren Lymphödemen bieten sie nur einen geringen Nutzen und können den Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt stören.“ |
| Chirurgie (lymphovenöse Anastomose, Lymphknotentransplantation, Liposuktion) | Für ausgewählte Fälle ohne Ansprechen auf konservative Behandlung. Eine Übersicht über 73 Veröffentlichungen berichtete nach lymphovenöser Anastomose eine durchschnittliche Verringerung des überschüssigen Volumens um %27,6 ; die Ergebnisse reichten jedoch von einer Zunahme um 87 mL bis zu einer Abnahme um %93,5 . Für die Lymphknotentransplantation betrug der Durchschnitt etwa ~%43,6. Eine Liposuktion eignet sich vor allem für verhärtetes, nicht eindrückbares Gewebe. Der eigene Wortlaut der Übersicht: „Gut durchgeführte klinische Studien mit hoher Evidenz fehlen in diesem Bereich weiterhin“ – für alle drei Methoden zusammen gibt es lediglich 3 randomisierte Studien , und keine davon ist verblindet. |
| Gleichzeitige lymphatische Rekonstruktion (LYMPHA) | Bei der Lymphknotendissektion werden Lymphkanäle an eine Vene angeschlossen. In einer Metaanalyse betrug die anschließende Lymphödemrate an den oberen Gliedmaßen %2,7, an den unteren Gliedmaßen %3,6 – diese Metaanalyse hatte jedoch keine Kontrollgruppe; es handelt sich um einarmige Raten und nicht um eine Effektgröße. |
Jahrelang hieß es für Menschen mit Lymphödem: „Schonen Sie Ihren Arm, benutzen Sie ihn ohne Anstrengung und heben Sie keine Gewichte.“ Dieser Rat wurde durch eine randomisierte Studie widerlegt.
Die PAL-Studie (Schmitz und Kollegen, N Engl J Med 2009) teilte 141 Brustkrebsüberlebende mit Lymphödem einem beaufsichtigten, schrittweise gesteigerten Krafttraining oder einer Kontrollgruppe zu:
- Zunahme des Armvolumens um mindestens %5: %11 (Krafttraining) gegenüber %12 (Kontrolle) – kein Unterschied
- Lymphödem-Verschlechterungsschübe: %14 gegenüber %29 (p=0,04) – bei Krafttraining halb so häufig
- Die Symptomschwere war geringer (p=0,03), die Muskelkraft nahm in beiden Gruppen signifikant zu (p<0,001)
- Es traten keine schweren Nebenwirkungen auf.
In einer Studie derselben Arbeitsgruppe mit 154 Personen zur Vorbeugung entstanden Lymphödeme bei %11 gegenüber %17; in der Untergruppe mit mindestens fünf entfernten Lymphknoten war der Unterschied noch deutlicher: %7 gegenüber %22.
Wie sollte das Training durchgeführt werden? Das Training in diesen Studien erfolgte nicht beliebig: Es wurde mit passend angepasster Kompressionskleidung, unter Aufsicht und mit sehr niedrigen, schrittweise gesteigerten Gewichten durchgeführt. Menschen mit einem Lymphödem sollten ein solches Programm außerdem nach physiotherapeutischer Beurteilung beginnen. Das Ergebnis ist jedoch eindeutig: Bewegungsvermeidung schützt nicht; Angst war noch nie eine Behandlung.
Flüssigkeit im Bauchraum (maligner Aszites)
Bei Patienten mit Ausbreitung auf das Bauchfell sammelt sich häufig Flüssigkeit an und verursacht erhebliche Beschwerden: Bauchspannung, frühe Sättigung, Atemnot und Gewichtszunahme. Das mediane Überleben nach der Diagnose liegt gewöhnlich bei 5-7 Monaten ; bei Eierstockkrebs ist es länger.
SAAG (Serum-Aszites-Albumingradient) ergibt sich aus dem Albuminspiegel im Blut abzüglich des Albuminspiegels im Bauchwasser und zeigt die Herkunft der Flüssigkeit an:
- Liegt der SAAG über 1,1, besteht ein erhöhter Druck in der Pfortader (Leberbefall, Zirrhose). Entwässernde Medikamente und Salzbeschränkung wirken.
- Liegt der SAAG unter 1,1, stammt die Flüssigkeit direkt vom Tumor am Bauchfell. In dieser Situation wirken entwässernde Medikamente gewöhnlich nicht. Eine Quelle sagt es ausdrücklich: „Maligner Aszites spricht im Allgemeinen nicht auf eine diuretische Behandlung an.“
Diese Unterscheidung ist praktisch wichtig: Einen nicht ansprechenden Patienten mit Diuretika weiterzubehandeln verzögert die Linderung und verursacht Nieren- und Elektrolytprobleme.
Eine Entlastungspunktion (Parazentese) verschafft am schnellsten Linderung; bei etwa %90 der Fälle gehen die Beschwerden zurück. Ambulant gelten 4-6 Liter je Sitzung als sicher. Es besteht ein wichtiger Unterschied zur Zirrhose: Bei malignem Aszites wird nach einer Entlastung eine routinemäßige Albumininfusion nicht für erforderlich gehalten. Außerdem veränderte eine entnommene Menge unter oder über 2,5 Litern die Zeit bis zur nächsten Entlastung nicht. „Weniger entnehmen und häufiger kommen“ bietet also keinen Vorteil.
Bei Patienten, die wiederholte Entlastungen benötigen, besteht die Möglichkeit eines getunnelten Dauerkatheters : Eine Symptomkontrolle wurde bei etwa %96 berichtet, eine Leckage bei etwa %20, Infektionen und Verstopfungen bei %1-4. Hinweis: Das früher verwendete Catumaxomab wurde 2017 vom Markt genommen und wird klinisch nicht eingesetzt.
Flüssigkeit im Brustfellraum (Pleuraerguss)
Dies ist eine der häufigsten behebbaren Ursachen von Atemnot bei Krebs. Das mediane Überleben nach der Diagnose liegt zwischen 3-12 Monaten. Deshalb ist bei der Behandlungswahl die Zahl der im Krankenhaus verbrachten Tage ein ebenso wichtiges Kriterium wie die Atemnot.
Heute gibt es zwei etablierte Möglichkeiten, und die Wahl wird maßgeblich von den Präferenzen des Patienten bestimmt:
| Pleuradauerkatheter | Talkumpleurodese | |
|---|---|---|
| Wie? | Ein dünner, unter der Haut verlaufender Katheter ermöglicht eine regelmäßige Entlastung zu Hause. | Talkum wird in den Pleuraspalt eingebracht, um die beiden Brustfellblätter miteinander zu verkleben. |
| Atemnot | Am 42. Tag kein Unterschied (24,7 gegenüber 24,4 mm; p=0,96). Nach 6 Monaten Unterschied zugunsten des Katheters (−14,0 mm; p=0,01) | |
| Krankenhausaufenthalt | 0 Tage | 4 Tage – Unterschied −3,5 Tage (p<0,001) |
| Erneuter Eingriff erforderlich | %6 | %22 (p=0,03) |
| Nebenwirkung | %40 | %13 – nicht zugunsten des Katheters (p=0,002) |
Der Katheter ermöglicht also weniger Krankenhausaufenthalte und weniger erneute Eingriffe, hat aber eine höhere Nebenwirkungsrate. Hinsichtlich der Atemnot sind beide Verfahren kurzfristig gleichwertig. Die richtige Wahl hängt von den Prioritäten des Patienten ab : Was empfindet er als belastender, Tage im Krankenhaus oder das Leben mit einem Katheter? Diese Entscheidung muss gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden. Eine Studie zeigte eine höhere Pleurodeserate bei täglicher Katheterentleerung (%37) als bei symptomabhängiger Entleerung (%11).
Blutgerinnsel (venöse Thromboembolie): die dringendste Ödemursache
Krebs erhöht das Gerinnungsrisiko deutlich. Dieses Risiko variiert stark nach Krebsart (je 1.000 Personenjahre):
In der Behandlung gab es im vergangenen Jahrzehnt einen bedeutenden Wandel: Das lange als Standard eingesetzte, injizierte niedermolekulare Heparin wird bei vielen Patienten zunehmend durch oral eingenommene Blutverdünner neuer Generation (DOAK) ersetzt. Randomisierte Studien unterstützen dies, aber es gibt einen wichtigen Vorbehalt:
In Vergleichsstudien waren orale Medikamente zur Verhinderung erneuter Gerinnsel mindestens so wirksam wie Injektionen, beispielsweise Apixaban mit %5,6 gegenüber %7,9. Allerdings sind Blutungssignale ein gemeinsamer Befund der Quellen. In einer Studie waren schwere Blutungen unter Edoxaban signifikant häufiger (%6,9 gegenüber %4,0; p=0,04). Nach dem Wortlaut der Quelle war dieser Anstieg „hauptsächlich auf Patienten mit Krebs des Verdauungssystems beschränkt.“
Bei Magen-, Darm- oder Speiseröhrenkrebs muss die Medikamentenwahl also anders abgewogen werden. Diese Entscheidung sollten Onkologie und Hämatologie gemeinsam treffen.
Vorbeugende Blutverdünner bleiben dagegen umstritten: In einer Studie mit ambulanten Hochrisikopatienten war der primäre Endpunkt nicht signifikant (%6,0 gegenüber %8,8; p=0,10), und etwa die Hälfte beendete die Einnahme vorzeitig. Eine vorbeugende Medikamentengabe für alle ist also kein Standard.
Bei einer Kompression der oberen Hohlvene (Vena cava superior) ist die Situation anders: Gesicht, Hals und Arme schwellen gleichzeitig an. Über %90 der Fälle gehen auf Lungenkrebs oder Lymphome zurück. Eine Stenteinlage verschafft innerhalb von 24-72 Stunden bei etwa %95 Linderung; Chemo- und Strahlentherapie führen innerhalb von 7 Tagen bis 3 Wochen bei %59-83 zu einem Ansprechen. Bei lebensbedrohlichen Symptomen hat der Stent Vorrang. Bei sehr chemotherapieempfindlichen Tumoren wie kleinzelligem Lungenkrebs oder Lymphomen ist dagegen wesentlich, zunächst eine Gewebediagnose zu erhalten und die Behandlung daran auszurichten.
Was sollte man im Alltag tun und lassen?
Dieser Satz ist in türkischsprachigen Quellen sehr verbreitet und falsch. Es gibt keinen Beleg dafür, dass Wassertrinken Ödeme „ausschwemmt“. Eingeschränkt werden sollte Salz, nicht Wasser.
Bei manchen Patienten ist dieser Rat sogar direkt schädlich: Bei Herzinsuffizienz, Flüssigkeitsansammlung im Bauch und insbesondere beim bei kleinzelligem Lungenkrebs häufigen SIADH (unangemessene Wasserretention des Körpers) verschlechtert übermäßige Flüssigkeitszufuhr die Situation und kann den Natriumspiegel im Blut gefährlich absenken.
Richtig ist: Lassen Sie Ihre tägliche Flüssigkeitsmenge ärztlich festlegen. Manche Patienten brauchen eine Einschränkung, andere nicht. Dies hängt von Krebsart, Herz- und Nierenfunktion sowie dem Natriumspiegel im Blut ab.
- Reduzieren Sie Salz. Dies ist die wichtigste ernährungsbezogene Maßnahme beim Ödemmanagement. Achten Sie auf verstecktes Salz in Fertigsuppen, Tomatenmark, eingelegtem Gemüse, Wurstwaren und abgepackten Lebensmitteln.
- Bewegen Sie sich, statt Bewegung zu vermeiden. Die Pumpwirkung der Wadenmuskulatur verringert Beinödeme. Bei Lymphödemen halbierte beaufsichtigtes, schrittweise gesteigertes Widerstandstraining die Verschlechterungsschübe. Bleiben Sie nicht lange in derselben Position.
- Tragen Sie Ihre Kompressionskleidung regelmäßig. Ziehen Sie sie morgens an, wenn das Ödem noch gering ist. Sie muss individuell angepasst sein; zu lockere oder zu enge Produkte schaden, statt zu helfen.
- Nehmen Sie die Hautpflege ernst. Zellulitis ist der stärkste Risikofaktor für ein Lymphödem. Halten Sie die Haut feucht, reinigen und behandeln Sie Kratzer und Wunden frühzeitig und seien Sie beim Nägelschneiden und bei der Pediküre vorsichtig. Suchen Sie bei Rötung, Überwärmung und Fieber unverzüglich ärztliche Hilfe.
- Lagern Sie die Beine hoch. Stützen Sie die Füße im Sitzen und Liegen oberhalb der Herzhöhe ab.
- Beobachten Sie Ihr Gewicht. Übergewicht erhöht einerseits das Lymphödemrisiko (BMI ab 25; p=0,024), andererseits ist eine plötzliche Gewichtszunahme das früheste Zeichen einer Flüssigkeitsretention. Eine Zunahme um 2-3 Kilogramm innerhalb weniger Tage sollte ärztlich gemeldet werden.
- Lassen Sie vor Beginn einer Kompression zwei Dinge ausschließen: ein unbehandeltes Gerinnsel und eine arterielle Durchblutungsstörung. Kompression ist bei einem akuten Gerinnsel nicht verboten. Das eigentliche Problem ist, die Schwellung zu bandagieren, ohne das Gerinnsel zu erkennen und zu behandeln. Eine fortgeschrittene arterielle Erkrankung mit niedrigem Knöchel-Arm-Index ist dagegen ein tatsächliches Hindernis.
- Unterscheiden Sie bei Massagen. Manuelle Lymphdrainage ist eine sehr sanfte, oberflächliche Technik durch ausgebildete Physiotherapeuten, keine Tiefengewebsmassage. Verwechseln Sie beides nicht und massieren Sie eine geschwollene Gliedmaße nicht kräftig.
- Nehmen Sie nicht eigenständig Entwässerungsmittel oder pflanzliche „Ödemtees“. Bei Lymphödemen sind sie nutzlos, bei malignem Aszites wirken sie häufig nicht, und eine unkontrollierte Anwendung stört den Elektrolythaushalt.
- Wählen Sie bequeme Kleidung und Schuhe; vermeiden Sie Strümpfe mit engen Bündchen und langes Übereinanderschlagen der Beine.
Häufig gestellte Fragen
- Kann meine Beinschwellung ein Krebszeichen sein?
- Meist liegt einer Beinschwellung kein Krebs zugrunde. Ursachen können Krampfadern, Durchblutungsstörungen, Herz- oder Nierenerkrankungen oder Medikamente sein. Dies sollte jedoch nicht als beruhigende Floskel dienen: Eine einseitige, rasch entstehende, schmerzhafte Beinschwellung muss bis zum Beweis des Gegenteils als Gerinnsel gelten , und ein Gerinnsel kann manchmal das erste Zeichen eines noch nicht diagnostizierten Krebses sein. Tumoren im Unterbauch können außerdem durch Gefäßkompression ein Bein anschwellen lassen. Meist ist es also kein Krebs, aber auch kein Befund, den man ungeprüft übergehen sollte.
- Ist ein Lymphödem Krebs? Verschwindet es?
- Ein Lymphödem ist kein Krebs, sondern eine Ansammlung von Lymphflüssigkeit im Gewebe, die als späte Folge einer Krebsbehandlung auftritt. Es verschwindet gewöhnlich nicht vollständig, lässt sich aber kontrollieren und in seinem Fortschreiten aufhalten. Früh begonnene Kompressions- und Bewegungstherapie macht einen deutlichen Unterschied. Bei langer Vernachlässigung verhärtet sich die Haut, und Infektionsschübe häufen sich.
- Darf ich mit meinem Arm mit Lymphödem Sport treiben und Gewichte heben?
- Ja, und dies ist der wichtigste Wandel in diesem Fachgebiet. In einer randomisierten Studie erhöhte beaufsichtigtes, schrittweise gesteigertes Krafttraining das Armvolumen nicht und verringerte Lymphödem-Verschlechterungsschübe von %29 auf %14. Die Bedingungen sind jedoch wichtig: passend angepasste Kompressionskleidung, Beginn mit sehr leichten Gewichten, schrittweise Steigerung und anfängliche Beaufsichtigung. Beginnen Sie nach einer physiotherapeutischen Beurteilung.
- Sind Blutdruckmessungen und Blutentnahmen an diesem Arm sowie Flugreisen wirklich verboten?
- In einer Studie mit prospektiven Messungen bei 632 Patientinnen war keiner dieser Faktoren mit dem Lymphödemrisiko verbunden: Blutentnahme (p=0,62), Injektionen (p=0,77), Flüge (p=0,77 und 0,91). Blutdruckmessungen schienen im univariablen Modell damit verbunden, doch in der multivariablen Analyse verschwand dieser Zusammenhang. Wenn möglich, den anderen Arm zu bevorzugen, ist vernünftig. Diese Dinge sollten jedoch keine Angst auslösen. Richten Sie Ihre Energie auf Hautpflege, frühzeitige Infektionsbehandlung und Gewichtskontrolle. Dies sind die nachgewiesenen Risikofaktoren.
- Können nach einer Chemotherapie Ödeme auftreten, und verschwinden sie?
- Ja. Am häufigsten liegt es daran, dass begleitend zur Chemotherapie verabreichte kortisonähnliche Medikamente Salz und Wasser zurückhalten. Manche Medikamente erhöhen außerdem die Gefäßdurchlässigkeit; während der Behandlung kommen Bewegungsmangel und intravenöse Flüssigkeiten hinzu. Solche Schwellungen sind meist leicht und gehen nach Behandlungsende zurück. Eine einseitige, schmerzhafte oder rasch zunehmende Schwellung ist jedoch etwas anderes : Melden Sie diese, ohne auf ihr Verschwinden zu warten.
- Sollte ich wegen eines Ödems entwässernde Medikamente nehmen?
- Das hängt von der Situation ab und wird ärztlich entschieden. Bei ausgedehnten herz- oder nierenbedingten Ödemen sind sie wirksam. Bei Lymphödemen sind sie dagegen nutzlos . Das internationale Konsensusdokument rät von langfristiger Anwendung ab. Bei Bauchwasser bestimmt eine einfache Berechnung namens SAAG das Ansprechen: Bei einer Ursache in Leber oder Pfortader wirken sie, bei Flüssigkeit direkt aus einem Bauchfelltumor meist nicht. Nehmen Sie sie nicht eigenständig; unkontrollierte Anwendung führt zu Nieren- und Elektrolytproblemen.
Glossar
- Lymphödem
- Eiweißreiches Ödem durch Ansammlung von Lymphflüssigkeit im Gewebe. Kein Krebs.
- Sentinel- beziehungsweise Wächterlymphknoten
- Der erste Lymphknoten, den der Lymphabfluss eines Tumors erreicht. Wird nur er statt aller Achsellymphknoten entfernt, sinkt das Lymphödemrisiko auf ungefähr ein Viertel.
- Axilläre Dissektion
- Gemeinsame Entfernung der Lymphknoten in der Achselhöhle.
- Komplexe Entstauungstherapie (KBT)
- Standardbehandlung des Lymphödems: Kompression, Bewegung, Hautpflege und manuelle Lymphdrainage.
- Manuelle Lymphdrainage
- Sehr sanfte, oberflächliche, lenkende Technik durch ausgebildete Physiotherapeuten. Keine Tiefengewebsmassage.
- Zellulitis
- Bakterielle Infektion der Haut und Unterhaut. Stärkster Risikofaktor und häufigste Ursache für Verschlechterungsschübe eines Lymphödems.
- Stemmer-Zeichen
- Die Haut auf dem zweiten Zeh lässt sich nicht mit den Fingern anheben. Ein Untersuchungsbefund, der für ein Lymphödem spricht.
- Aszites
- Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle. SAAG ist die Berechnung, die die Flüssigkeitsquelle unterscheidet und die Behandlung bestimmt.
- Parazentese / Thorakozentese
- Entnahme von Flüssigkeit mit einer Nadel aus der Bauchhöhle beziehungsweise aus dem Pleuraspalt.
- Pleurodese
- Verkleben der beiden Brustfellblätter, um eine Flüssigkeitsansammlung zu verhindern.
- Venöse Thromboembolie (VTE)
- Gerinnselbildung in einer Vene (tiefe Venenthrombose) und Verschleppung dieses Gerinnsels in die Lunge (Lungenembolie).
- SIADH
- Hormonelle Störung mit unangemessener Wasserretention, häufig bei kleinzelligem Lungenkrebs. Übermäßiges Wassertrinken ist bei diesen Patienten schädlich.
Kommentar der DROZDOGAN Akademie
Ödeme gehören in der Onkologie zu den Themen, bei denen zwischen „Symptom“ und „Notfall“ nur wenig Abstand liegt. Dasselbe Wort bezeichnet sowohl ein monatelang zu kontrollierendes chronisches Problem als auch ein noch am selben Tag behandlungsbedürftiges Gerinnsel. Bei der Vorbereitung dieses Artikels fiel uns jedoch besonders etwas anderes auf: Manche seit Jahren gegebenen Ratschläge ließen sich bei Überprüfung nicht bestätigen.
⚡ Warum ist dieses Thema wichtig?
Schwellungen werden von Patienten besonders leicht bemerkt, aber besonders schwer eingeordnet. Eine falsche Deutung schadet in zwei Richtungen: Eine einseitige Beinschwellung als „bloßes Ödem“ abzutun, bedeutet ein Gerinnsel zu übersehen; eine leichte Knöchelschwellung als Krebsfortschreiten zu deuten, bedeutet unnötige Angst. Die richtigen Fragen in der richtigen Reihenfolge verhindern beide Fehler.
✅ Stärken / positive Entwicklungen
In diesem Bereich gibt es echte Fortschritte. Die Verbreitung der Sentinel-Lymphknotenbiopsie senkte das Lymphödemrisiko auf ungefähr ein Viertel, einer der greifbarsten chirurgischen Gewinne an Lebensqualität. Die Angst vor Bewegung wurde durch eine randomisierte Studie widerlegt. Bei Pleuraergüssen gibt es nun eine Möglichkeit, die dem Wunsch nach weniger Krankenhaustagen entspricht. Viele Patienten können Gerinnsel inzwischen mit Tabletten statt Spritzen behandeln. Bei malignem Aszites wurde klar, dass im Gegensatz zur Zirrhose keine routinemäßige Albumingabe erforderlich ist.
⚠️ Grenzen / was nicht übertrieben werden sollte
Lymphödemchirurgie ist vielversprechend, aber schwach belegt: Für alle drei Methoden gibt es nur drei randomisierte Studien, keine ist verblindet, und die Ergebnisse reichen von einer Verringerung um %93,5 bis zu einer Zunahme des Volumens . Die beeindruckend wirkende Rate von %2,7 nach gleichzeitiger lymphatischer Rekonstruktion stammt aus einer Metaanalyse ohne Kontrollgruppe und ist keine Effektgröße. Der zusätzliche Nutzen manueller Lymphdrainage über die Kompression hinaus liegt bei etwa %7. Dennoch stellen Patienteninformationen oft die Massage vor die Kompression. Und der Rat „viel trinken“ ist nicht nur unbegründet, sondern bei manchen Patienten unmittelbar schädlich.
🩺 Unser praktischer Standpunkt
- Zunächst fragen wir: „Ist es einseitig?“ Eine neue einseitige Schwellung gilt bis zum Beweis des Gegenteils als Gerinnsel. Die Bildgebung darf nicht warten.
- Wir zeigen Patienten, wie sie ihr Gewicht überwachen. Eine Zunahme um 2-3 Kilogramm in wenigen Tagen ist das früheste Zeichen einer Flüssigkeitsretention, das Patienten zu Hause selbst feststellen können.
- Bei Lymphödemen stellen wir Kompression an erste und Massage an zweite Stelle : Das entspricht der Rangfolge der Evidenz.
- Wir verbieten Bewegung nicht, sondern verordnen sie. Mit passender Kleidung, schrittweise und anfangs unter Aufsicht.
- Statt über Verbotslisten sprechen wir über Hautpflege und Gewicht. Zellulitis ist der stärkste Risikofaktor; darauf sollte die Energie der Patienten gerichtet werden.
- Bei Bauchwasser beginnen wir keine Diuretika ohne Bestimmung des SAAG. Nicht ansprechende Patienten mit Diuretika hinzuhalten verzögert nicht nur die Linderung, sondern schädigt auch die Nieren.
- Bei Pleuraergüssen überlassen wir die Wahl dem Patienten. Katheter und Pleurodese sind hinsichtlich der Atemnot gleichwertig. Die Entscheidung sollte auf der persönlichen Antwort auf die Frage beruhen: „Tage im Krankenhaus oder Leben mit einem Katheter?“
❓ Offene Fragen
Die tatsächliche Wirkung der Lymphödemchirurgie bleibt ohne kontrollierte Studien unbekannt. Der vorbeugende Wert gleichzeitiger lymphatischer Rekonstruktion muss in einer Studie mit Kontrollarm geprüft werden. Für die tatsächliche Häufigkeit von Beinlymphödemen nach gynäkologischen Krebsarten fehlt weiterhin eine verlässliche gepoolte Zahl. Wer bei Krebs des Verdauungssystems das Blutungsrisiko oraler Gerinnselmedikamente eingehen kann, wird weiterhin im Einzelfall entschieden.
- Korrigiert wurden: Der Rat „Viel trinken, damit das Ödem verschwindet“ wurde entfernt: unbegründet und bei Herzinsuffizienz, Aszites und SIADH schädlich. Die Unterscheidung eindrückbar/nicht eindrückbar wurde anhand des internationalen Staging-Textes korrigiert. Bewegungseinschränkungen bei Lymphödemen wurden anhand randomisierter Ergebnisse umgekehrt. Verbote von Blutdruckmessungen, Blutentnahmen und Flügen wurden mit den p-Werten der prospektiven Studie neu eingeordnet. Es wurde erläutert, dass Kompression bei akuten Gerinnseln nicht grundsätzlich verboten ist, sondern das Überdecken einer Schwellung ohne Erkennen des Gerinnsels das eigentliche Problem darstellt. Ergänzt wurde, dass der Zusammenhang zwischen niedrigem Albumin und Ödem schwächer ist als angenommen und Albumininfusionen dieses Ödem nicht behandeln. Das runde Gesicht unter Dexamethason wurde als Fettumverteilung statt echtem Ödem abgegrenzt. In Überschriften wurden die id -Kennzeichnungen entfernt.
- Mangels Bestätigung wurden keine Zahlen angegeben für: die gepoolte Häufigkeit von Beinlymphödemen nach gynäkologischen Krebsarten; die numerischen Ergebnisse einer Studie zur vorbeugenden Blutverdünnung (AVERT); die Punktwerte des Khorana-Risikoscores; die mögliche Entnahmemenge bei Thorakozentese und Zahlen zum Lungenödemrisiko; das Konfidenzintervall der Sentinel-Biopsie-Untergruppe, das in veröffentlichter Form rechnerisch widersprüchlich erscheint, weshalb nur Punktschätzer verwendet wurden. Für Sauna und extreme Hitze fanden sich keine Belege, weshalb weder „sicher“ noch „schädlich“ gesagt wurde.
- Aus Sekundärquellen übernommen wurden: Häufigkeiten von Kopf-Hals-Lymphödemen, Untergruppenraten der vorbeugenden Bewegungsstudie und detaillierte Statistiken einiger Pleuraergussstudien, ohne Zugang zu den Primärtexten. Deshalb wurden in diesen Abschnitten breite Spannen und qualitative Aussagen bevorzugt.
- Türkei: Außer einer monozentrischen Querschnittsstudie mit 67 Patienten aus Kahramanmaraş wurden keine überprüfbaren türkischen Daten gefunden. Verzeichnisse zertifizierter Lymphödemtherapeuten und Listen akkreditierter Zentren konnten nicht bestätigt werden. Zur Kostenerstattung von Kompressionskleidung durch die SGK wurden keinerlei Angaben gemacht; hierzu sollte der aktuelle SUT-Text herangezogen werden.
- Interne Links („Verwandte Themen“) sind geschätzte Adressen und müssen vor Veröffentlichung durch die tatsächlichen Adressen der Website ersetzt werden.
Dieser Artikel dient der Information und ersetzt keine individuelle medizinische Beratung. Änderungen von Medikamenten, Flüssigkeitsbeschränkung oder Bewegungsprogramm sollten Sie gemeinsam mit Ihrem Behandlungsteam beschließen.
Quellen
- DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Häufigkeit einseitiger Armlymphödeme nach Brustkrebs: systematische Übersicht und Metaanalyse. Lancet Oncol. 2013;14(6):500-515.
- Ferguson CM, Swaroop MN, Horick N, und Kollegen. Einfluss gleichseitiger Blutentnahmen, Injektionen, Blutdruckmessungen und Flugreisen auf das Lymphödemrisiko bei wegen Brustkrebs behandelten Patientinnen. J Clin Oncol. 2016;34(7):691-698.
- Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, und Kollegen. Krafttraining bei Frauen mit brustkrebsbedingtem Lymphödem. N Engl J Med. 2009;361(7):664-673.
- Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel AB, und Kollegen. Krafttraining bei Frauen mit einem Risiko für brustkrebsbedingtes Lymphödem: eine randomisierte Studie. JAMA. 2010;304(24):2699-2705.
- Ezzo J, Manheimer E, McNeely ML, und Kollegen. Manuelle Lymphdrainage bei Lymphödemen nach Brustkrebsbehandlung. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(5):CD003475.
- Paramanandam VS, Dylke E, Clark GM, und Kollegen. Der vorbeugende Einsatz von Kompressionsarmstrümpfen verringert die Häufigkeit von Armschwellungen bei Frauen mit hohem Risiko für ein brustkrebsbedingtes Lymphödem: eine randomisierte kontrollierte Studie. J Clin Oncol. 2022.
- International Society of Lymphology. Diagnose und Behandlung peripherer Lymphödeme: Konsensusdokument 2016. Lymphology. 2016;49(4):170-184.
- Lilja E, und Kollegen. Chirurgische Behandlung des Lymphödems: eine systematische Übersicht. Gland Surg. 2024.
- Davies HE, Mishra EK, Kahan BC, und Kollegen. Wirkung eines Pleuradauerkatheters gegenüber Thoraxdrainage und Talkumpleurodese zur Linderung von Atemnot bei malignem Pleuraerguss: die randomisierte kontrollierte TIME2-Studie. JAMA. 2012;307(22):2383-2389.
- Thomas R, Fysh ETH, Smith NA, und Kollegen. Wirkung eines Pleuradauerkatheters gegenüber Talkumpleurodese auf Krankenhaustage bei malignem Pleuraerguss: die randomisierte klinische AMPLE-Studie. JAMA. 2017;318(19):1903-1912.
- Walker AJ, Card TR, West J, Crooks C, Grainge MJ. Häufigkeit venöser Thromboembolien bei Krebspatienten. PLoS Med. 2012.
- Raskob GE, van Es N, Verhamme P, und Kollegen. Edoxaban zur Behandlung krebsbedingter venöser Thromboembolien (Hokusai VTE Cancer). N Engl J Med. 2018.
- Agnelli G, Becattini C, Meyer G, und Kollegen. Apixaban zur Behandlung krebsbedingter venöser Thromboembolien (CARAVAGGIO). N Engl J Med. 2020;382(17):1599-1607.
- Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, und Kollegen. Rivaroxaban zur Thromboseprophylaxe bei ambulanten Hochrisikopatienten mit Krebs (CASSINI). N Engl J Med. 2019;380(8):720-728.
- National Cancer Institute. Lymphödem (PDQ) – Version für medizinisches Fachpersonal.
- Maligner Aszites: Diagnose und Behandlung. Ann Palliat Med. (Übersichtsarbeit)
- Vena-cava-superior-Syndrom: Diagnose und Behandlung. Ann Palliat Med. (Übersichtsarbeit)
War dieser Artikel hilfreich?
Ihre Rückmeldung hilft uns, unsere Inhalte zu verbessern.
Leserkommentare
Kommentar verfassen
Ihr Name und Ihr Kommentar werden erst nach Freigabe durch die Administration veröffentlicht. Ihre E-Mail-Adresse wird Besuchern niemals angezeigt.
Schreiben Sie den ersten Kommentar.