შეშუპება კიბოს დროს: მიზეზები, სიმპტომები და მკურნალობის მეთოდები
ამ სტატიაში
შეშუპება კიბოს დროს: შეშუპება დიაგნოზი კი არა, შეკითხვაა
კიბოს პაციენტში განვითარებული შეშუპება ერთ დაავადებას არ ნიშნავს. ფეხში თრომბი, იღლიის ლიმფური კვანძების ამოღებით გამოწვეული ლიმფედემა და მუცლის ფარზე გავრცელებით სითხის დაგროვება ერთი სიტყვით აღიწერება, თუმცა მათი გადაუდებლობა, მიზეზი და მკურნალობა სრულიად განსხვავებულია. ეს სტატია ხსნის, როგორ განვასხვაოთ შეშუპება სამი შეკითხვით: ცალმხრივია თუ ორმხრივი, საათებში განვითარდა თუ თვეებში, განკურნებადია თუ მხოლოდ მართვადი?
- რჩევა „შეშუპების მოსახსნელად ბევრი წყალი დალიეთ“ მცდარია და ზოგი პაციენტისთვის საშიშია. შესაზღუდია მარილი და არა წყალი, სითხის ზღვარს კი თქვენი ექიმი ადგენს.
- რჩევა „ლიმფედემიანი ხელი დაიცავით, არ გამოიყენოთ და სიმძიმე არ ასწიოთ“ უარყოფილია. კონტროლირებადი ვარჯიში სიმძიმეებით ლიმფედემას არ აუარესებს; პირიქით, გამწვავებები %29-დან %14-მდე შეამცირა.
- გარჩევა „თუ ჩაღრმავებას ტოვებს, გული/თირკმელია, თუ არა — ლიმფედემაა“ არასწორია. ადრეული ლიმფედემაც ტოვებს ჩაღრმავებას; ასეთი გარჩევა პაციენტს არასწორი მიმართულებით მიჰყავს.
- კლასიკური აკრძალვები, როგორიცაა წნევის გაზომვა, სისხლის აღება ან თვითმფრინავით მგზავრობა, პროსპექტულ კვლევაში ლიმფედემის რისკთან დაკავშირებული არ აღმოჩნდა. მთავარი განმსაზღვრელებია ცელულიტი (კანის ინფექცია), იღლიის დისექცია, რეგიონული დასხივება და ჭარბი წონაეს არის ძირითადი ფაქტორები.
- შარდმდენები ლიმფედემის დროს არ მოქმედებს — საერთაშორისო კონსენსუსის დოკუმენტის სიტყვებით, ხანგრძლივი გამოყენება „არ უნდა წახალისდეს.“ ავთვისებიანი ასციტის დროსაც არსებობს მარტივი ლაბორატორიული ტესტი, რომელიც განსაზღვრავს, იმოქმედებს თუ არა შარდმდენი.
რა არის შეშუპება?
შეშუპება ქსოვილებში ჭარბი სითხის დაგროვებით გამოწვეული შესიებაა. ჩვეულებრივ, სისხლძარღვებიდან სითხე ქსოვილებში დაბალანსებულად გადადის და უკან ბრუნდება. როდესაც ეს წონასწორობა ირღვევა — სისხლძარღვში წნევა იმატებს, კედლის გამტარობა იზრდება, სისხლის ცილა მცირდება ან ლიმფური სისტემის სითხის უკან შეგროვების უნარი არასაკმარისია — სითხე ქსოვილში რჩება.
ხშირად ასე ხსნიან: თუ თითის დაჭერისას ჩაღრმავება რჩება, მიზეზი გული-თირკმელი-ღვიძლია; თუ არ რჩება, ლიმფედემაა. ეს გარჩევა მართებული არ არის.
ლიმფოლოგიის საერთაშორისო საზოგადოების სტადირების დოკუმენტი ამას ნათლად ამბობს: 1 სტადიაზე „ჩაღრმავება შეიძლება იყოს“, 2 სტადიაზე „ჩაღრმავება გამოხატულია“ და მხოლოდ გვიან 2 და 3 სტადიაზე „ჩაღრმავება შეიძლება გაქრეს.“ ანუ ადრეული და საშუალო სტადიის ლიმფედემის უმეტესობა ჩაღრმავებას ტოვებს. ამ კრიტერიუმით მართული პაციენტი მიზეზს თვეების განმავლობაში არასწორ ადგილას ეძებს.
გასარჩევად სასარგებლო რეალური შეკითხვები ასეთია: შეშუპება ცალმხრივია თუ ორმხრივი? რამდენ ხანში განვითარდა — საათებში თუ თვეებში? სხეულის სად დაიწყო? იმავე მხარეს ლიმფური კვანძები ამოიღეს ან სხივური თერაპია ჩატარდა? ტერფის მეორე თითის ზემოთ კანის აწევა შესაძლებელია (შტემერის ნიშანი — თუ ვერ იწევა, ლიმფედემას ემხრობა)?
პირველი შეკითხვა: ცალმხრივია თუ ორმხრივი?
ეს ერთი შეკითხვა შესაძლო მიზეზების ნახევარს გამორიცხავს.
| ცალმხრივი შეშუპება | ორმხრივი შეშუპება | |
|---|---|---|
| რაზე გვაფიქრებინებს? | ადგილობრივი „გაყვანილობის“ პრობლემა: კიდურის სისხლძარღვის ან ლიმფური გზის დახშობა | სისტემური პრობლემა: გული, თირკმელი, ღვიძლი, წამალი ან სისხლში ცილის სიმცირე |
| პირველადი მიზეზები | ღრმა ვენების თრომბოზი (თრომბი), ლიმფედემა, სიმსივნის ზეწოლა სისხლძარღვზე, ცელულიტი | გულის უკმარისობა, თირკმლის უკმარისობა, ღვიძლის დაავადება, წამლები (კორტიზონი, წნევის ზოგი წამალი, ტკივილგამაყუჩებლები), შორსწასულ დაავადებაში სისხლის ცილის სიმცირე |
| გადაუდებლობა | თუ საათებში ან დღეებში განვითარდა, მტკივნეულია, წითელი და თბილია: გადაუდებელია. შესაძლოა თრომბი ან ინფექცია იყოს | ჩვეულებრივ დღეებში ან კვირებში ვითარდება; ქოშინის თანდართვისას გადაუდებელია |
- ერთ ფეხში სწრაფად განვითარებული, მტკივნეული, დაჭიმული შეშუპება — შესაძლოა ღრმა ვენების თრომბოზი იყოს. კიბოს პაციენტებში თრომბის რისკი მნიშვნელოვნად მაღალია და ფილტვში თრომბის გადასვლა სიცოცხლეს ემუქრება.
- უეცარი ქოშინი, გულმკერდის ტკივილი, გულის ფრიალი, გულის წასვლის შეგრძნება ან სისხლიანი ნახველი — შესაძლოა ფილტვის ემბოლია იყოს. დარეკეთ 112-ზე.
- შეშუპების მიდამოში სიწითლე, სითბო, მგრძნობელობა, ცხელება და შემცივნება — ცელულიტი (კანის ინფექცია). საჭიროებს ანტიბიოტიკს და დაგვიანებისას ლიმფედემას სამუდამოდ აუარესებს.
- სახის, კისრისა და ხელების ერთდროული შეშუპება, კისრის ვენების გამოკვეთა, წინ დახრისას გაძლიერებული ქოშინი — შესაძლოა ზედა ღრუ ვენის (vena cava superior) შეკუმშვა იყოს.
- ძლიერი თავის ტკივილი, გულისრევა, მხედველობის დარღვევა, ცნობიერების დაბინდვა ან კრუნჩხვა — ტვინის შეშუპება. გადაუდებელია.
- რამდენიმე დღეში წონის 2-3 კილოგრამით მატება — ორგანიზმში სითხის შეკავების ნიშანია; უნდა შეფასდეს გული ან თირკმელი.
კიბოს დროს შეშუპების მიზეზები
| მიზეზი | როგორ ვითარდება და სად გვხვდება? |
|---|---|
| ლიმფური კვანძების ამოღება ან დასხივება | კიბოს დროს შეშუპების ყველაზე ტიპური და სპეციფიკური მიზეზია. ლიმფური სითხის დაბრუნების გზა ზიანდება; შეიძლება თვეების ან წლების შემდეგ გამოვლინდეს. ძუძუს კიბოში — ხელში, გინეკოლოგიურ და პროსტატის კიბოში — ფეხში, თავისა და კისრის კიბოში — სახესა და კისერში. |
| ვენური თრომბი (ღრმა ვენების თრომბოზი) | კიბო შედედებისკენ მიდრეკილებას ზრდის. ტიპურად ერთ ფეხში სწრაფად განვითარებული მტკივნეული შეშუპებაა. საჭიროებს გადაუდებელ შეფასებას. |
| სიმსივნის ზეწოლა სისხლძარღვზე ან ლიმფურ გზაზე | მუცლის ღრუსა და მენჯის სიმსივნეებმა შეიძლება ფეხები შეაშუპოს; გულმკერდის ღრუს წარმონაქმნებმა — სახე, კისერი და ხელები. |
| მუცლის ფარზე გავრცელება (ავთვისებიანი ასციტი) | საკვერცხის, კუჭის, კოლონისა და პანკრეასის კიბოს დროს მუცელში სითხის დაგროვება. მუცლის დაჭიმულობა, სწრაფი დანაყრება, ქოშინი და წონის მატება. |
| სითხე პლევრის ღრუში (პლევრული გამონაჟონი) | ხშირია ფილტვისა და ძუძუს კიბოში. დატვირთვით გაძლიერებული ქოშინი და მშრალი ხველა. |
| წამლები | კორტიკოსტეროიდები (აკავებს მარილსა და წყალს), არასტეროიდული ტკივილგამაყუჩებლები (ამცირებს თირკმლით ნატრიუმის გამოყოფას), წნევის ზოგი პრეპარატი (კალციუმის არხის ბლოკატორები), ზოგი ჰორმონული და მიზნობრივი მკურნალობა. წამლით გამოწვეული შეშუპება ჩვეულებრივ ორმხრივია, კოჭიდან იწყება და პრეპარატის შეწყვეტისას მცირდება. |
| გულის, თირკმლისა და ღვიძლის დაავადებები | კიბოს პაციენტთა უმრავლესობა ხანდაზმულია; ეს დაავადებები კიბოს თან ახლავს და შეშუპების ყველაზე ხშირი მიზეზებია. |
| სისხლში ალბუმინის სიმცირე | ⚠ ეს კავშირი მოსალოდნელზე სუსტია. ალბუმინის დაბალი დონე უმეტესად კვების უკმარისობის კი არა, ანთებითი პროცესისა და კაპილარებიდან გაჟონვის მაჩვენებელია; თავისთავად იშვიათადაა შეშუპების მიზეზი და ვენაში ალბუმინის შეყვანა ამ შეშუპებას არ მკურნალობს. |
| უმოძრაობა | დიდხანს მწოლიარე ან მჯდომარე პაციენტებში სიმძიმის ძალით ხელებსა და ფეხებში სითხის დაგროვება. ინტენსიურ თერაპიაში ამას ემატება ვენაში შეყვანილი სითხეები, სეფსისი და ორგანოთა უკმარისობა. |
ტვინის შეშუპებისთვის დანიშნული დექსამეტაზონი, ამცირებს სისხლძარღვიდან გაჟონვით გამოწვეულ (ვაზოგენურ) ტვინის შეშუპებას და ეფექტი ჩვეულებრივ 24-72 საათში ჩანს. ხანგრძლივი გამოყენებისას მომრგვალებული სახე კი ნამდვილი შეშუპების ნაცვლად უფრო ცხიმოვანი ქსოვილის გადანაწილებაა — ეს ორი არ უნდა აგვერიოს. ამის საპირისპიროდ, კორტიზონის სხვა წარმოებულებმა მარილისა და წყლის შეკავებით ნამდვილი შეშუპება შეიძლება გამოიწვიოს.
ლიმფედემა: კიბოს ყველაზე სპეციფიკური შეშუპება
ლიმფედემა კიბო არ არის. ეს ქსოვილებში ლიმფური სითხის დაგროვებით გამოწვეული შეშუპების სახეა. ვითარდება, როდესაც კიბოს ოპერაცია ან სხივური თერაპია ლიმფურ კვანძებს აზიანებს; ანუ თავად კიბო კი არა, მისი მკურნალობის გვიანი შედეგია. უჯრედების გამრავლება აქ არ ხდება.
დაგროვილი სითხე ცილით მდიდარია; ამიტომ დროთა განმავლობაში ქსოვილი მკვრივდება და კანის ინფექციებისადმი (ცელულიტისადმი) მიდრეკილება იზრდება. ლიმფედემა ჩვეულებრივ სრულად არ ქრება, თუმცა შეიძლება გაკონტროლდეს და მისი პროგრესირება შეჩერდეს. ადრეულად დაწყებული მკურნალობა მნიშვნელოვან განსხვავებას ქმნის.
რამდენად ხშირია?
თავისა და კისრის კიბოს დროს ლიმფედემა ნაკლებად ცნობილია, მაგრამ უფრო ხშირია: გამოქვეყნებული მაჩვენებლები ფართო დიაპაზონში მერყეობს; ცალმხრივი სელექციური კისრის დისექციისას დაახლოებით მეხუთედია, ორმხრივი და მრავალმოდალური მკურნალობისას კი უფრო მაღალი. განსაკუთრებით შეუმჩნეველი რჩება გარედან უხილავი შიდა (ხახა-ხორხის) ლიმფედემა — ვლინდება ხმის ცვლილებით, ყელში სისავსითა და ყლაპვის გაძნელებით. გინეკოლოგიური კიბოს შემდეგ ფეხის ლიმფედემის სანდო გაერთიანებული მაჩვენებელი ვერ ვიპოვეთ, ამიტომ რიცხვს არ ვუთითებთ.
რა განსაზღვრავს სინამდვილეში რისკს? (და რა — არა?)
კვლევა, რომელშიც 632 პაციენტს ხელის რეგულარული გაზომვით აკვირდებოდნენ, ამ სფეროში ყველაზე ინფორმაციულ მონაცემებს გვაძლევს, რადგან ერთდროულად გაზომა რეალური რისკფაქტორებიც და წლების განმავლობაში გავრცელებული, მაგრამ დაუდასტურებელი აკრძალვებიც ორივე ერთდროულად შეაფასა.
| რა ზრდის რეალურად რისკს | რა არ აღმოჩნდა რისკთან დაკავშირებული |
|---|---|
| გადატანილი ცელულიტი (კანის ინფექცია) — ყველაზე ძლიერი განმსაზღვრელი (p<0,001) | ამ ხელიდან სისხლის აღება (p=0,62) |
| იღლიის ლიმფური დისექცია (p<0,001) | ამ ხელში ინექციის გაკეთება (p=0,77) |
| რეგიონული ლიმფური კვანძების სხივური თერაპია (p=0,036) | თვითმფრინავით მგზავრობა — 1-2 ფრენა (p=0,77), 3 და მეტი ფრენა (p=0,91), 12 საათზე ხანგრძლივი ფრენები (p=0,54) |
| სხეულის მასის ინდექსი 25 ან მეტი (p=0,024) | ამ ხელზე წნევის გაზომვა — ერთცვლადიან ანალიზში კავშირი ჩანდა, მრავალცვლადიანში კი გაქრა |
წლების განმავლობაში პაციენტებისთვის მიცემული სია — „ამ ხელზე წნევა არ გაისინჯო, სისხლი არ აიღო, ინექცია არ გაიკეთო, თვითმფრინავით არ იმგზავრო“ — პროსპექტული გაზომვებით არ დადასტურდა. ამის საპირისპიროდ, იმავე კვლევაში ყველაზე ძლიერი განმსაზღვრელი კანის ინფექცია აღმოჩნდა. ანუ ენერგია უნდა მიემართოს არა აკრძალვების სიაზე, არამედ კანის მოვლაზე, ნაკაწრებისა და ჭრილობების ადრეულ მკურნალობასა და წონის კონტროლზე.
ეს არ ნიშნავს, რომ აკრძალვები „სრულიად უაზროა“ — შესაძლებლობისას მეორე ხელის გამოყენება გონივრული არჩევანია. თუმცა ეს არჩევანი შიშის წყარო არ უნდა იყოს და პაციენტის ცხოვრება არ უნდა შეზღუდოს. აუცილებლობისას ამ ხელიდან სისხლის აღება ან წნევის გაზომვა, მონაცემების მიხედვით, კატასტროფა არ არის. საუნისა და ძლიერი სიცხის შესახებ მტკიცებულება არ არსებობს; ვერც „უსაფრთხოა“ და ვერც „საზიანოა“ ვერ ჩაითვლება დასაბუთებულად.
ლიმფედემის მკურნალობა: მთავარი მამოძრავებელი კომპრესიაა, მასაჟი — დამხმარე
ლიმფედემის სტანდარტული მკურნალობა კომპლექსური დეკონგესტიური თერაპიაა(KBT): კომპრესიის, ვარჯიშის, კანის მოვლისა და მანუალური ლიმფოდრენაჟის ერთობლიობა. თუმცა ამ ოთხი კომპონენტის წონა თანაბარი არ არის და პაციენტის ინფორმირებისას რიგითობა ხშირად შებრუნებულია.
| მეთოდი | მტკიცებულება |
|---|---|
| კომპრესია (ბანდაჟი, სახელო, წინდა) | სწორედ ესაა მკურნალობის მთავარი მამოძრავებელი. Cochrane-ის მიმოხილვაში მხოლოდ ბანდაჟმა შეშუპება %30-37 შეამცირა. გვიან სტადიაზე არაელასტიკური (ბრტყელი ნაქსოვი) ნაწარმი ელასტიკურს სჯობია. პრევენციულ გამოყენებაზეც არსებობს მონაცემები: იღლიის დისექციის შემდეგ სახელოს გამოყენების 307-პაციენტიან კვლევაში ერთ წელიწადში ხელის შეშუპება იყო %42 vs %52 (ბიოიმპედანსით), მოცულობის გაზომვით კი %14 vs %25. |
| მანუალური ლიმფოდრენაჟი (მასაჟის სპეციალური ტექნიკა) | Cochrane-ის მიმოხილვის ფორმულირება: „მანუალური ლიმფოდრენაჟი უსაფრთხოა და შეშუპების შემცირებისას კომპრესიულ ბანდაჟს დამატებითი სარგებელი შეიძლება შესძინოს.“ ეს დამატებითი სარგებელი ბანდაჟის მიერ მიღებულ %30-37-ს ზემოდან ემატება და შეადგენს %7,11მას. ძირითადად მსუბუქი და საშუალო დაავადების დროს გამოვლინდა. ავტორები აღნიშნავენ, რომ ეს რანდომიზებული მონაცემებით უნდა დადასტურდეს. ანუ მასაჟი სასარგებლოა, მაგრამ დამოუკიდებელი მკურნალობა არ არის და კომპრესიას ვერ ჩაანაცვლებს. |
| ვარჯიში | იხილეთ ქვემოთ — ეს ამ სფეროში შეხედულების ყველაზე მნიშვნელოვანი ცვლილებაა. |
| კანის მოვლა და ინფექციის პრევენცია | ცელულიტი ლიმფედემის ყველაზე ძლიერი რისკფაქტორია (p<0,001). კანის დატენიანება, ნაკაწრებისა და ჭრილობების ადრეული მკურნალობა და ფრჩხილების ფრთხილი მოვლა მკურნალობის განუყოფელი ნაწილიადა არა „დამატებითი რჩევა“. |
| შარდმდენები | ლიმფედემაში მათი ადგილი არ არის. ლიმფოლოგიის საერთაშორისო საზოგადოების კონსენსუსის დოკუმენტის სიტყვებით: „შარდმდენების ხანგრძლივი გამოყენება არ უნდა წახალისდეს; პერიფერიული ლიმფედემის მკურნალობაში სარგებელი უმნიშვნელოა და სითხე-ელექტროლიტური დისბალანსის გამოწვევის პოტენციალი აქვს.“ |
| ქირურგია (ლიმფოვენური ანასტომოზი, ლიმფური კვანძის გადანერგვა, ლიპოსაქცია) | შერჩეული, კონსერვატიულ მკურნალობაზე უპასუხო შემთხვევებისთვის. 73 პუბლიკაციის მიმოხილვაში ლიმფოვენური ანასტომოზით ჭარბი მოცულობის საშუალო შემცირება იყო %27,6 თუმცა შედეგების დიაპაზონი 87 mL-ით მატებიდან %93,5 შემცირებამდე მერყეობს. ლიმფური კვანძის გადანერგვის საშუალო მაჩვენებელია ~%43,6; ლიპოსაქცია ძირითადად ჩაღრმავების არდამტოვებელ, გამკვრივებულ ქსოვილს შეეფერება. მიმოხილვის საკუთარი სიტყვებით: „ამ სფეროში კარგად ჩატარებული, მაღალი მტკიცებულების მქონე კლინიკური კვლევები ჯერ კიდევ აკლია“ — სამივე მეთოდისთვის მხოლოდ 3 რანდომიზებული კვლევა არსებობს და არცერთი არ არის ბრმა. |
| ერთდროული ლიმფური აღდგენა (LYMPHA) | ლიმფური დისექციისას ლიმფური სადინრების ვენასთან შეერთება. მეტაანალიზში პროცედურის შემდეგ ლიმფედემის სიხშირე ზედა კიდურში იყო %2,7, ქვედა კიდურში %3,6 — თუმცა ამ მეტაანალიზს საკონტროლო ჯგუფი არ აქვს; ეს ერთჯგუფიანი მაჩვენებლებია და არა ეფექტის სიდიდე. |
წლების განმავლობაში ლიმფედემის მქონე პაციენტებს ეუბნებოდნენ: „ხელი დაიცავი, დაუძაბავად გამოიყენე, სიმძიმე არ ასწიო“. ეს რჩევა რანდომიზებული კვლევით უარყოფილია.
PAL კვლევამ (Schmitz და სხვ., N Engl J Med 2009) ძუძუს კიბოს გადატანილი, ლიმფედემის მქონე 141 ადამიანი მეთვალყურეობით და თანდათან მზარდი სიმძიმეებით ვარჯიშის ან საკონტროლო ჯგუფში გაანაწილა:
- ხელის მოცულობის %5 ან მეტი ზრდა: %11 (სიმძიმეებით მოვარჯიშე) vs %12 (კონტროლი) — განსხვავება არ იყო
- ლიმფედემის გამწვავება: %14 vs %29 (p=0,04) — სიმძიმეებით მოვარჯიშეებში ორჯერ ნაკლები
- სიმპტომების სიმძიმე ნაკლები იყო (p=0,03), კუნთის ძალა ორივე ჯგუფში მნიშვნელოვნად გაიზარდა (p<0,001)
- სერიოზული გვერდითი ეფექტი არ დაფიქსირდა
იმავე გუნდის 154-კაციან პრევენციულ კვლევაში ლიმფედემის განვითარება %11 იყო, შედარებით %17-თან; ხუთი ან მეტი ლიმფური კვანძის ამოღების ქვეჯგუფში სხვაობა კიდევ უფრო მკვეთრი იყო: %7 შედარებით %22-თან.
როგორ უნდა ჩატარდეს? ამ კვლევებში ვარჯიში თვითნებური არ ყოფილა: სწორად მორგებული კომპრესიული ტანსაცმლით, მეთვალყურეობით, ძალიან მცირე წონიდან დაწყებითა და თანდათანობითი ზრდით ტარდებოდა. ამასთან, ლიმფედემის მქონე პაციენტმა პროგრამა ფიზიოთერაპევტის შეფასების შემდეგ უნდა დაიწყოს. თუმცა შედეგი ნათელია: მოძრაობისგან თავის შეკავება დამცავი არ არის; შიში არასოდეს ყოფილა მკურნალობა.
სითხე მუცელში (ავთვისებიანი ასციტი)
მუცლის ფარზე გავრცელების მქონე პაციენტებში სითხე ხშირად გროვდება და მძიმე სიმპტომებს იწვევს: მუცლის დაჭიმულობას, სწრაფ დანაყრებას, ქოშინსა და წონის მატებას. დიაგნოზის შემდეგ მედიანური გადარჩენა ჩვეულებრივ 5-7 თვეა ამ დიაპაზონშია; საკვერცხის კიბოში უფრო ხანგრძლივია.
SAAG (შრატისა და ასციტური სითხის ალბუმინის სხვაობა) გამოითვლება სისხლის ალბუმინის დონიდან მუცლის სითხის ალბუმინის გამოკლებით და სითხის წარმოშობას გვიჩვენებს:
- თუ SAAG 1,1-ზე მეტია — კარის ვენაში წნევა მომატებულია (ღვიძლის დაზიანება, ციროზი). შარდმდენები და მარილის შეზღუდვა მოქმედებს.
- თუ SAAG 1,1-ზე ნაკლებია — სითხე უშუალოდ მუცლის ფარის სიმსივნიდან მოდის. ამ შემთხვევაში შარდმდენები ჩვეულებრივ შედეგს არ იძლევა. ერთ-ერთი წყარო ამას პირდაპირ ამბობს: „ავთვისებიანი ასციტი, ზოგადად, შარდმდენ მკურნალობაზე არ რეაგირებს.“
ამ განსხვავებას პრაქტიკული მნიშვნელობა აქვს: შარდმდენით იმ პაციენტის მართვა, რომელსაც პასუხი არ ექნება, შვებას აყოვნებს და თირკმლისა და ელექტროლიტების პრობლემებსაც იწვევს.
დაცლა (პარაცენტეზი) ყველაზე სწრაფ შვებას იძლევა; დაახლოებით %90 შემთხვევაში სიმპტომები მცირდება. ამბულატორიულად თითო სესიაზე 4-6 ლიტრი უსაფრთხოდ მიიჩნევა. ციროზისგან მნიშვნელოვანი განსხვავებაა: ავთვისებიანი ასციტის დაცლის შემდეგ ალბუმინის რუტინული ინფუზია საჭიროდ არ ითვლება. ამასთან, ამოღებული სითხე 2,5 ლიტრზე ნაკლები იყო თუ მეტი, შემდეგ დაცლამდე დროს არ ცვლიდა — ანუ „ნაკლების ამოღება და ხშირად მოსვლა“ უპირატესობას არ იძლევა.
პაციენტებში, რომლებსაც განმეორებითი დაცლა სჭირდებათ, არსებობს ტუნელირებული მუდმივი კათეტერის არჩევანი: სიმპტომების კონტროლი დაახლოებით %96-შია აღწერილი; გაჟონვა დაახლოებით %20-ია, ინფექცია და დახშობა — %1-4. შენიშვნა: ადრე გამოყენებული კატუმაქსომაბი 2017 წელს ბაზრიდან ამოიღეს და კლინიკურად აღარ გამოიყენება.
სითხე პლევრის ღრუში (პლევრული გამონაჟონი)
კიბოს დროს ქოშინის ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი გამოსწორებადი მიზეზია. დიაგნოზის შემდეგ მედიანური გადარჩენა 3-12 თვეა; ამიტომ მკურნალობის არჩევისას საავადმყოფოში გატარებული დღეების რაოდენობა ქოშინზე არანაკლებ მნიშვნელოვანი საზომია.
დღეს ორი დამკვიდრებული არჩევანი არსებობს და მათ შორის არჩევანს დიდწილად პაციენტის სურვილი განსაზღვრავს:
| მუდმივი პლევრული კათეტერი | ტალკის პლევროდეზი | |
|---|---|---|
| როგორ? | კანქვეშ გატარებული წვრილი კათეტერი სახლში რეგულარულ დაცლას უზრუნველყოფს | პლევრის ღრუში ტალკის შეყვანით ორი ფურცლის შეწებება |
| ქოშინი | 42-ე დღეს განსხვავება არ არის (24,7 vs 24,4 mm; p=0,96). 6-ე თვეში სხვაობა კათეტერის სასარგებლოა (−14,0 mm; p=0,01) | |
| საავადმყოფოში დარჩენა | 0 დღე | 4 დღე — სხვაობა −3,5 დღე (p<0,001) |
| განმეორებითი პროცედურის საჭიროება | %6 | %22 (p=0,03) |
| გვერდითი ეფექტი | %40 | %13 — კათეტერის სასარგებლოდ არ არის (p=0,002) |
ანუ კათეტერი საავადმყოფოს გარეთ ყოფნასა და განმეორებითი პროცედურის ნაკლებ საჭიროებას უზრუნველყოფს, მაგრამ გვერდითი ეფექტები უფრო ხშირია. ქოშინის მხრივ მოკლევადიანად ორივე თანაბარია. სწორი არჩევანი პაციენტის პრიორიტეტზეა დამოკიდებული — რა უჭირს მეტად: საავადმყოფოში დღეების გატარება თუ კათეტერით ცხოვრება? გადაწყვეტილება პაციენტთან ერთად უნდა იქნეს მიღებული. ერთ კვლევაში კათეტერის ყოველდღიური დაცლა (%37) სიმპტომების მიხედვით დაცლასთან (%11) შედარებით პლევროდეზის მაჩვენებელს ზრდიდა.
თრომბი (ვენური თრომბოემბოლია): შეშუპების ყველაზე გადაუდებელი მიზეზი
კიბო შედედების რისკს მნიშვნელოვნად ზრდის. რისკი კიბოს ტიპის მიხედვით ძლიერ იცვლება (პირ-წელზე, ყოველ 1.000-ში):
მკურნალობაში ბოლო ათწლეულში მნიშვნელოვანი ცვლილება მოხდა: დიდხანს სტანდარტად მიჩნეული ინექციური დაბალმოლეკულური ჰეპარინის ადგილს მრავალ პაციენტში ახალი თაობის პერორალური სისხლის გამათხელებლები (DOAK-ები) იკავებს. ამას რანდომიზებული კვლევები ამყარებს, თუმცა მნიშვნელოვანი გაფრთხილება არსებობს:
შედარებით კვლევებში განმეორებითი თრომბის მხრივ პერორალური წამლები ინექციებზე არანაკლებ ეფექტიანი აღმოჩნდა (მაგალითად, აპიქსაბანით %5,6 შედარებით %7,9-თან). თუმცა სისხლდენის სიგნალი წყაროების საერთო მიგნებაა და ერთ კვლევაში დიდი სისხლდენა ედოქსაბანის ჯგუფში მნიშვნელოვნად უფრო ხშირი იყო (%6,9 შედარებით %4,0-თან; p=0,04). წყაროს სიტყვებით, ეს ზრდა „ძირითადად საჭმლის მომნელებელი სისტემის კიბოს მქონე პაციენტებით შემოიფარგლება.“
ანუ კუჭის, ნაწლავის ან საყლაპავის კიბოს მქონე პაციენტისთვის წამლის არჩევა განსხვავებულად უნდა განიხილებოდეს. ეს გადაწყვეტილება ონკოლოგმა და ჰემატოლოგმა ერთობლივად უნდა მიიღონ.
პროფილაქტიკური სისხლის გამათხელებლის საკითხი კი საკამათოა: მაღალი რისკის ამბულატორიულ პაციენტებში ერთ კვლევაში პირველადი შედეგი სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი არ ყოფილა (%6,0 შედარებით %8,8-თან; p=0,10), ხოლო დაახლოებით ნახევარმა წამალი ადრე შეწყვიტა. ანუ ყველასთვის პროფილაქტიკური წამლის მიცემა სტანდარტი არ არის.
ზედა ღრუ ვენის (vena cava superior) შეკუმშვისას სურათი სხვაგვარია: სახე, კისერი და ხელები ერთდროულად შუპდება. შემთხვევათა %90-ზე მეტი ფილტვის კიბოსა და ლიმფომებს უკავშირდება. სტენტის ჩადგმა 24-72 საათში დაახლოებით %95 შემთხვევაში შვებას იძლევა; ქიმიოთერაპია და სხივური თერაპია კი 7 დღიდან 3 კვირამდე %59-83 პასუხს იძლევა. სიცოცხლისთვის საშიში სიმპტომებისას სტენტი პრიორიტეტულია; ქიმიოთერაპიისადმი ძალიან მგრძნობიარე სიმსივნეებში კი (წვრილუჯრედოვანი ფილტვის კიბო, ლიმფომა) ჯერ ქსოვილოვანი დიაგნოზის მიღება და მის შესაბამისად მკურნალობის დაგეგმვაა მთავარი.
რა უნდა გაკეთდეს და რა — არა ყოველდღიურ ცხოვრებაში?
თურქულ წყაროებში ეს ფრაზა ძალიან გავრცელებულია და მცდარია. მტკიცებულება, რომ წყლის დალევა შეშუპებას „გამოდევნის“, არ არსებობს; შესაზღუდია მარილი და არა წყალი.
მეტიც, ზოგი პაციენტისთვის პირდაპირ საზიანოა: გულის უკმარისობის, მუცელში სითხის დაგროვებისა და განსაკუთრებით წვრილუჯრედოვანი ფილტვის კიბოში ხშირი SIADH-ის დროს (ორგანიზმის მიერ წყლის შეუსაბამო შეკავება) ზედმეტი სითხე მდგომარეობას აუარესებს და სისხლის ნატრიუმი შეიძლება სახიფათოდ შეამციროს.
სწორია: სითხის დღიური რაოდენობა ექიმმა განსაზღვროს. ზოგ პაციენტს შეზღუდვა სჭირდება, ზოგს — არა; ეს კიბოს ტიპზე, გულისა და თირკმლის მდგომარეობასა და სისხლის ნატრიუმის დონეზეა დამოკიდებული.
- შეამცირეთ მარილი. შეშუპების მართვისას კვების მთავარი ცვლილება სწორედ ესაა. ყურადღება მიაქციეთ მზა წვნიანში, ტომატის პასტაში, მწნილში, ხორცის მზა ნაწარმსა და შეფუთულ საკვებში დამალულ მარილს.
- იმოძრავეთ — ნუ მოერიდებით. წვივის კუნთის ტუმბოს ეფექტი ფეხის შეშუპებას ამცირებს. ლიმფედემის დროს მეთვალყურეობით, თანდათან მზარდმა წინააღმდეგობით ვარჯიშმა გამწვავება გაანახევრა. დიდხანს ერთ პოზაში ნუ დარჩებით.
- კომპრესიული ტანსაცმელი რეგულარულად გამოიყენეთ. ჩაიცვით დილით, სანამ შეშუპება მცირეა. ზომა ინდივიდუალურად უნდა იყოს აღებული; მოშვებული ან ზედმეტად მჭიდრო ნაწარმი სარგებლის ნაცვლად ზიანს მოგაყენებთ.
- კანის მოვლას სერიოზულად მოეკიდეთ. ცელულიტი ლიმფედემის ყველაზე ძლიერი რისკფაქტორია. კანი დატენიანებული შეინარჩუნეთ, ნაკაწრები და ჭრილობები გაწმინდეთ და ადრე უმკურნალეთ, ფრჩხილების მოჭრისა და პედიკიურისას ფრთხილად იყავით. სიწითლის, მომატებული სითბოსა და ცხელებისას დაუყოვნებლივ მიმართეთ ექიმს.
- ფეხები აწიეთ. ჯდომისა და წოლისას ფეხები გულის დონეზე მაღლა შემოდეთ.
- წონას დააკვირდით. ჭარბი წონაც ზრდის ლიმფედემის რისკს (VKİ 25 ან მეტი; p=0,024) და წონის უეცარი მატება სითხის შეკავების ყველაზე ადრეული მაჩვენებელიცაა. რამდენიმე დღეში 2-3 კილოგრამით მატება ექიმს უნდა აცნობოთ.
- კომპრესიის დაწყებამდე ორი რამ გამოარიცხვინეთ: არანამკურნალები თრომბი და არტერიული სისხლის მიმოქცევის დარღვევა. მწვავე თრომბის დროს კომპრესია აკრძალული არ არის — მთავარი პრობლემა თრომბის გამოვლენის გარეშე და მკურნალობის გარეშე შეშუპების ბანდაჟით დაფარვაა. გვიანი არტერიული დაავადება, კოჭ-მხრის წნევის დაბალი თანაფარდობით, კი რეალური დაბრკოლებაა.
- მასაჟის ტიპები განასხვავეთ. მანუალური ლიმფოდრენაჟი მომზადებული ფიზიოთერაპევტის მიერ შესრულებული ძალიან მსუბუქი, ზედაპირული ტექნიკაა და არა ღრმა ქსოვილის მასაჟი. ეს ორი არ აურიოთ; შეშუპებულ კიდურს ძლიერი მასაჟი არ გაუკეთოთ.
- თვითნებურად ნუ გამოიყენებთ შარდმდენს ან მცენარეულ „შეშუპების ჩაის“. ლიმფედემაში უსარგებლოა, ავთვისებიან ასციტში ხშირად უპასუხოა, უკონტროლო გამოყენება კი ელექტროლიტურ წონასწორობას არღვევს.
- აირჩიეთ თავისუფალი ტანსაცმელი და ფეხსაცმელი; მოერიდეთ მჭიდრო რეზინიან წინდებს და ფეხის ფეხზე ხანგრძლივად გადადებას.
ხშირად დასმული შეკითხვები
- შეიძლება ფეხის შეშუპება კიბოს ნიშანი იყოს?
- ფეხის შეშუპებას უმეტესად არაკიბოვანი მიზეზი აქვს — ვარიკოზი, სისხლის მიმოქცევის დარღვევა, გული, თირკმელი ან წამალი. თუმცა ეს დამამშვიდებელ ფრაზად არ უნდა გამოვიყენოთ: ცალმხრივი, სწრაფად განვითარებული, მტკივნეული ფეხის შეშუპება თრომბად უნდა ჩაითვალოს, სანამ საპირისპირო არ დამტკიცდება და თრომბი ზოგჯერ ჯერ კიდევ დაუდგენელი კიბოს პირველი ნიშანია. ქვედა მუცლის სიმსივნეებმაც შეიძლება სისხლძარღვზე ზეწოლით ფეხი შეაშუპოს. მოკლედ, უმეტესად კიბო არ არის, მაგრამ არც უყურადღებოდ დასატოვებელი ნიშანია.
- ლიმფედემა კიბოა? გაივლის?
- ლიმფედემა კიბო არ არის; ქსოვილებში ლიმფური სითხის დაგროვებაა და კიბოს მკურნალობის გვიან შედეგად ჩნდება. ჩვეულებრივ სრულად არ ქრება, მაგრამ შეიძლება გაკონტროლდეს და პროგრესირება შეჩერდეს. ადრეული კომპრესია და ვარჯიში მნიშვნელოვან განსხვავებას ქმნის. ხანგრძლივი უყურადღებობისას კანი მკვრივდება და ინფექციის შეტევები ხშირდება.
- შემიძლია ლიმფედემიანი ხელით ვივარჯიშო და სიმძიმე ავწიო?
- დიახ — ეს ამ სფეროში ყველაზე მნიშვნელოვანი ცვლილებაა. რანდომიზებულ კვლევაში მეთვალყურეობით, თანდათან მზარდი წონით ვარჯიშს ხელის მოცულობა არ გაუზრდია, მეტიც, ლიმფედემის გამწვავება %29-დან %14-მდე შეამცირა. თუმცა პირობები მნიშვნელოვანია: სწორად მორგებული კომპრესიული ტანსაცმლით, ძალიან მცირე წონიდან დაწყებით, ეტაპობრივად და თავდაპირველად მეთვალყურეობით. პროგრამა ფიზიოთერაპევტის შეფასებით დაიწყეთ.
- ნამდვილად აკრძალულია ამ ხელზე წნევის გაზომვა, სისხლის აღება და თვითმფრინავით მგზავრობა?
- 632 პაციენტის პროსპექტული გაზომვებით დაკვირვების კვლევაში არცერთი არ აღმოჩნდა ლიმფედემის რისკთან დაკავშირებული: სისხლის აღება (p=0,62), ინექცია (p=0,77), ფრენა (p=0,77 და 0,91). წნევის გაზომვა ერთცვლადიან ანალიზში დაკავშირებული ჩანდა, მრავალცვლადიანში კი კავშირი გაქრა. შესაძლებლობისას მეორე ხელის არჩევა გონივრული ჩვევაა, თუმცა ეს შიშის წყაროდ არ უნდა იქცეს. ენერგია კანის მოვლას, ინფექციების ადრეულ მკურნალობასა და წონის კონტროლს მოახმარეთ — დადასტურებული რისკფაქტორები სწორედ ესაა.
- შეიძლება ქიმიოთერაპიის შემდეგ შეშუპება განვითარდეს და გაივლის?
- შეიძლება. ყველაზე ხშირი მიზეზია ქიმიოთერაპიასთან ერთად გამოყენებული კორტიზონის წარმოებული წამლების მიერ მარილისა და წყლის შეკავება; ზოგი წამალი სისხლძარღვთა გამტარობასაც ზრდის, მკურნალობისას კი ემატება უმოძრაობა და ვენური სითხეები. ასეთი შეშუპება ჩვეულებრივ მსუბუქია და მკურნალობის დასრულებისას მცირდება. თუმცა ცალმხრივი, მტკივნეული ან სწრაფად მზარდი შეშუპება სხვა საკითხია — მის გავლას ნუ დაელოდებით, აცნობეთ ექიმს.
- შეშუპებისთვის შარდმდენი უნდა მივიღო?
- დამოკიდებულია მდგომარეობაზე და გადაწყვეტილებას ექიმი იღებს. გულის ან თირკმლის მიზეზით გავრცელებული შეშუპებისას ეფექტიანია. ლიმფედემაში კი უსარგებლოა — საერთაშორისო კონსენსუსი ამბობს, რომ ხანგრძლივი გამოყენება არ უნდა წახალისდეს. მუცლის სითხისას პასუხს მარტივი გამოთვლა, SAAG, განსაზღვრავს: ღვიძლის/კარის ვენის წარმოშობისას მოქმედებს, უშუალოდ მუცლის ფარის სიმსივნიდან წარმოშობისას კი ჩვეულებრივ არა. თვითნებურად ნუ გამოიყენებთ; უკონტროლო გამოყენება თირკმლისა და ელექტროლიტების პრობლემებს იწვევს.
ტერმინთა ლექსიკონი
- ლიმფედემა
- ქსოვილებში ლიმფური სითხის დაგროვებით გამოწვეული, ცილით მდიდარი შეშუპება. კიბო არ არის.
- სენტინელური (დარაჯი) ლიმფური კვანძი
- კვანძი, რომელსაც სიმსივნის ლიმფური ნაკადი პირველად აღწევს. მხოლოდ მისი ამოღება, იღლიის ყველა კვანძის ამოღებასთან შედარებით, ლიმფედემის რისკს დაახლოებით მეოთხედამდე ამცირებს.
- აქსილარული დისექცია
- იღლიის ლიმფური კვანძების ერთობლივი ამოღება.
- კომპლექსური დეკონგესტიური თერაპია (KBT)
- ლიმფედემის სტანდარტული მკურნალობა: კომპრესია, ვარჯიში, კანის მოვლა და მანუალური ლიმფოდრენაჟი.
- მანუალური ლიმფოდრენაჟი
- მომზადებული ფიზიოთერაპევტის ძალიან მსუბუქი, ზედაპირული მიმართვის ტექნიკა. ღრმა ქსოვილის მასაჟი არ არის.
- ცელულიტი
- კანისა და კანქვეშა ქსოვილის ბაქტერიული ინფექცია. ლიმფედემის ყველაზე ძლიერი რისკფაქტორი და გამწვავების ყველაზე ხშირი მიზეზი.
- შტემერის ნიშანი
- ტერფის მეორე თითზე კანის თითებით აუწევლობა. გასინჯვის ნიშანია, რომელიც ლიმფედემას ემხრობა.
- ასციტი
- მუცლის ღრუში სითხის დაგროვება. SAAG, ამ სითხის წარმოშობის გასარჩევი და მკურნალობის განმსაზღვრელი გამოთვლაა.
- პარაცენტეზი / თორაცენტეზი
- შესაბამისად, მუცლის ღრუდან და პლევრის ღრუდან ნემსით სითხის ამოღება.
- პლევროდეზი
- პლევრის ორი ფურცლის შეწებება სითხის დაგროვების თავიდან ასაცილებლად.
- ვენური თრომბოემბოლია (VTE)
- ვენაში თრომბის წარმოქმნა (ღრმა ვენების თრომბოზი) და მისი ფილტვში გადასვლა (ფილტვის ემბოლია).
- SIADH
- ჰორმონული მდგომარეობა, რომელიც ორგანიზმში წყლის შეუსაბამო შეკავებას იწვევს; ხშირია წვრილუჯრედოვანი ფილტვის კიბოში. ამ პაციენტებში ბევრი წყლის სმა საზიანოა.
DROZDOGAN აკადემიის კომენტარი
შეშუპება ონკოლოგიაში ერთ-ერთი თემაა, სადაც „სიმპტომსა“ და „გადაუდებელ მდგომარეობას“ შორის მანძილი უმცირესია. იგივე სიტყვა აღწერს თვეობით სამართავ ქრონიკულ პრობლემასაც და იმავე დღეს ჩარევის მომთხოვნ თრომბსაც. ამ სტატიის მომზადებისას სხვა რამემ მიიქცია ყურადღება: წლების განმავლობაში პაციენტებისთვის მიცემული ზოგი რჩევა შემოწმებისას არ დადასტურდა.
⚡ რატომ არის ეს თემა მნიშვნელოვანი?
შეშუპებას პაციენტი ადვილად ამჩნევს, მაგრამ ყველაზე რთულად განმარტავს. მცდარი განმარტება ორმხრივ ზიანს იწვევს: ცალმხრივი ფეხის შეშუპების „უბრალოდ შეშუპებად“ მიჩნევა თრომბის გამორჩენაა; მსუბუქი კოჭის შეშუპების კიბოს პროგრესირებად მიჩნევა კი უსაფუძვლო შიშია. შეკითხვების სწორი რიგი ორივე შეცდომას აგვარიდებს.
✅ ძლიერი მხარეები / გაუმჯობესებები
ამ სფეროში რეალური მიღწევებია. სენტინელური კვანძის ბიოფსიის გავრცელებამ ლიმფედემის რისკი დაახლოებით მეოთხედამდე შეამცირა — ეს ქირურგიაში ცხოვრების ხარისხის ერთ-ერთი ყველაზე კონკრეტული გაუმჯობესებაა. ვარჯიშის შიში რანდომიზებულმა კვლევამ დაამსხვრია. პლევრული სითხის დროს უკვე არსებობს არჩევანი პაციენტისთვის, რომელსაც „საავადმყოფოში ნაკლები დღე“ სურს. თრომბის სამკურნალოდ მრავალ პაციენტს ინექციის ნაცვლად პერორალური წამალი შეუძლია მიიღოს. ავთვისებიან ასციტში, ციროზისგან განსხვავებით, რუტინული ალბუმინის არასაჭიროება დაზუსტდა.
⚠️ შეზღუდვები / რა არ უნდა გავაზვიადოთ
ლიმფედემის ქირურგია იმედისმომცემია, მაგრამ მტკიცებულება სუსტია: სამივე მეთოდისთვის სულ სამი რანდომიზებული კვლევაა, არცერთი ბრმა არ არის და შედეგები %93,5 შემცირებიდან მოცულობის ზრდამდე მერყეობს. ერთდროული ლიმფური აღდგენის შთამბეჭდავი %2,7 მაჩვენებელი უკონტროლო მეტაანალიზიდან მოდის — ეს ეფექტის სიდიდე არ არის. მანუალური ლიმფოდრენაჟის დამატებითი სარგებელი კომპრესიაზე დაახლოებით %7-ია; მიუხედავად ამისა, პაციენტის ინფორმირებისას მასაჟი ხშირად წინ იწევს, კომპრესია კი უკან რჩება. „ბევრი წყლის დალევის“ რჩევა მხოლოდ დაუსაბუთებელი კი არა, ზოგი პაციენტისთვის პირდაპირ საზიანოცაა.
🩺 ჩვენი პრაქტიკული მიდგომა
- ჯერ ვკითხულობთ: „ცალმხრივია?“ ახლად განვითარებული ცალმხრივი შეშუპება თრომბია, სანამ საპირისპირო არ დადასტურდება; გამოსახულებითი კვლევა არ უნდა დაგვიანდეს.
- პაციენტს წონის მონიტორინგს ვასწავლით. რამდენიმე დღეში 2-3 კილოგრამის მატება სითხის შეკავების ყველაზე ადრეული მაჩვენებელია, რომლის აღმოჩენაც პაციენტს სახლში შეუძლია.
- ლიმფედემის დროს კომპრესიას პირველ ადგილზე ვაყენებთ, მასაჟს — მეორეზე — მტკიცებულების რიგითობა ასეთია.
- ვარჯიშს არ ვკრძალავთ, ვნიშნავთ. სათანადო ტანსაცმლით, ეტაპობრივად და თავდაპირველი მეთვალყურეობით.
- აკრძალვების სიის ნაცვლად კანის მოვლასა და წონაზე ვსაუბრობთ. ცელულიტი ყველაზე ძლიერი რისკფაქტორია; პაციენტის ენერგია აქ უნდა მიემართოს.
- მუცლის სითხისას SAAG-ის გარეშე შარდმდენს არ ვიწყებთ. უპასუხო პაციენტის შარდმდენით დაყოვნება შვების გადავადებასთან ერთად თირკმელსაც აზიანებს.
- პლევრული სითხისას არჩევანს პაციენტს ვუტოვებთ. ქოშინის მხრივ კათეტერი და პლევროდეზი თანაბარია; გადაწყვეტილება პაციენტის პასუხმა უნდა განსაზღვროს კითხვაზე: „საავადმყოფოს დღეები თუ კათეტერით ცხოვრება?“
❓ ღია შეკითხვები
ლიმფედემის ქირურგიის რეალური ეფექტი კონტროლირებული კვლევების გარეშე ვერ გვეცოდინება. ერთდროული ლიმფური აღდგენის დამცავი ღირებულება საკონტროლო ჯგუფიანი კვლევით უნდა შემოწმდეს. გინეკოლოგიური კიბოს შემდეგ ფეხის ლიმფედემის ნამდვილ სიხშირეზე სანდო გაერთიანებული რიცხვი ჯერ არ არსებობს. საჭმლის მომნელებელი სისტემის კიბოში თრომბის სამკურნალო პერორალური წამლების სისხლდენის რისკის მისაღებობა კვლავ თითოეულ პაციენტზე ცალკე წყდება.
- რა გასწორდა: რჩევა „ბევრი წყალი დალიეთ, შეშუპება გავიდეს“ ამოიღეს (დაუსაბუთებელია; საზიანოა გულის უკმარისობის, ასციტისა და SIADH-ის დროს). ჩაღრმავების დამტოვებელი/არადამტოვებელი შეშუპების გარჩევა საერთაშორისო სტადირების ფორმულირებებით გასწორდა. ლიმფედემაში ვარჯიშის შეზღუდვა რანდომიზებული კვლევით საპირისპიროდ შეიცვალა. წნევის გაზომვის/სისხლის აღების/ფრენის აკრძალვები პროსპექტული კვლევის p მნიშვნელობებთან ერთად ხელახლა შეფასდა. აღინიშნა, რომ მწვავე თრომბისას კომპრესია აბსოლუტურად აკრძალული არ არის; პრობლემაა შეუმჩნეველი თრომბის მქონე შეშუპების დაფარვა. დაემატა, რომ დაბალი ალბუმინისა და შეშუპების კავშირი მოსალოდნელზე სუსტია და ალბუმინის ინფუზია ამას არ მკურნალობს. გაირჩა დექსამეტაზონით მომრგვალებული სახე, როგორც ცხიმის გადანაწილება და არა ნამდვილი შეშუპება. სათაურებიდან id ჭდეები ამოიღეს.
- დაუდასტურებლობის გამო რიცხვები არ მიეთითა: გინეკოლოგიური კიბოს შემდეგ ფეხის ლიმფედემის გაერთიანებული სიხშირე; ერთ-ერთი პრევენციული ანტიკოაგულაციის კვლევის (AVERT) რიცხვობრივი შედეგები; Khorana-ს რისკის ქულის მნიშვნელობები; თორაცენტეზით ამოსაღები მოცულობის ზღვარი და ფილტვის შეშუპების რისკის რიცხვები; სენტინელური ბიოფსიის ქვეჯგუფის სანდოობის ინტერვალი (გამოქვეყნებული სახით არითმეტიკულად არათანმიმდევრული ჩანს, ამიტომ მხოლოდ წერტილოვანი შეფასებები გამოიყენეს). საუნისა და ძლიერი სიცხის მტკიცებულების არარსებობის გამო არც „უსაფრთხო“ და არც „საზიანო“ არ ეწოდა.
- მეორეული წყაროდან გადმოტანილი: თავისა და კისრის ლიმფედემის სიხშირეები, პრევენციული ვარჯიშის კვლევის ქვეჯგუფის მაჩვენებლები და პლევრული გამონაჟონის ზოგი კვლევის დეტალური სტატისტიკა პირველადი ტექსტების ხელმისაწვდომობის გარეშე გადმოიცა; ამიტომ ამ ნაწილებში ფართო დიაპაზონები და ხარისხობრივი ფორმულირებები შეირჩა.
- თურქეთი: ქაჰრამანმარაშის 67-პაციენტიანი ერთცენტრიანი ჯვარედინ-სექციური კვლევის გარდა, დასადასტურებელი თურქული მონაცემები ვერ მოიძებნა. სერტიფიცირებული ლიმფედემის თერაპევტების რეესტრები და აკრედიტებული ცენტრების სიები ვერ დადასტურდა. კომპრესიული ტანსაცმლის SGK-ის მიერ ანაზღაურებაზე ინფორმაცია არ არის მოცემული; ამ საკითხზე მოქმედ SUT ტექსტს უნდა მიმართოთ.
- შიდა ბმულები („დაკავშირებული თემები“) სავარაუდო მისამართებია; გამოქვეყნებამდე საიტის რეალური მისამართებით უნდა ჩანაცვლდეს.
სტატია საინფორმაციოა და ინდივიდუალურ სამედიცინო რჩევას არ ცვლის. წამლის, სითხის შეზღუდვის ან ვარჯიშის პროგრამის ცვლილება სამკურნალო გუნდთან ერთად გადაწყვიტეთ.
წყაროები
- DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. ძუძუს კიბოს შემდეგ ცალმხრივი ხელის ლიმფედემის სიხშირე: სისტემური მიმოხილვა და მეტაანალიზი. Lancet Oncol. 2013;14(6):500-515.
- Ferguson CM, Swaroop MN, Horick N და სხვ. იმავე მხარეს სისხლის აღების, ინექციების, წნევის გაზომვისა და საჰაერო მგზავრობის გავლენა ძუძუს კიბოზე ნამკურნალებ პაციენტებში ლიმფედემის რისკზე. J Clin Oncol. 2016;34(7):691-698.
- Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A და სხვ. სიმძიმეებით ვარჯიში ძუძუს კიბოსთან დაკავშირებული ლიმფედემის მქონე ქალებში. N Engl J Med. 2009;361(7):664-673.
- Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel AB და სხვ. სიმძიმეებით ვარჯიში ძუძუს კიბოსთან დაკავშირებული ლიმფედემის რისკის მქონე ქალებში: რანდომიზებული კვლევა. JAMA. 2010;304(24):2699-2705.
- Ezzo J, Manheimer E, McNeely ML და სხვ. მანუალური ლიმფოდრენაჟი ძუძუს კიბოს მკურნალობისშემდგომი ლიმფედემისთვის. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(5):CD003475.
- Paramanandam VS, Dylke E, Clark GM და სხვ. კომპრესიული სახელოების პროფილაქტიკური გამოყენება ამცირებს ხელის შეშუპებას ძუძუს კიბოსთან დაკავშირებული ლიმფედემის მაღალი რისკის ქალებში: რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევა. J Clin Oncol. 2022.
- International Society of Lymphology. პერიფერიული ლიმფედემის დიაგნოსტიკა და მკურნალობა: 2016 წლის კონსენსუსის დოკუმენტი. Lymphology. 2016;49(4):170-184.
- Lilja E და სხვ. ლიმფედემის ქირურგიული მკურნალობა: სისტემური მიმოხილვა. Gland Surg. 2024.
- Davies HE, Mishra EK, Kahan BC და სხვ. მუდმივი პლევრული კათეტერისა და გულმკერდის დრენაჟის ტალკის პლევროდეზთან შედარებითი ეფექტი ავთვისებიანი პლევრული გამონაჟონისას ქოშინის შესამსუბუქებლად: TIME2 რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევა. JAMA. 2012;307(22):2383-2389.
- Thomas R, Fysh ETH, Smith NA და სხვ. მუდმივი პლევრული კათეტერისა და ტალკის პლევროდეზის გავლენა ავთვისებიანი პლევრული გამონაჟონის მქონე პაციენტებში ჰოსპიტალიზაციის დღეებზე: AMPLE რანდომიზებული კლინიკური კვლევა. JAMA. 2017;318(19):1903-1912.
- Walker AJ, Card TR, West J, Crooks C, Grainge MJ. ვენური თრომბოემბოლიის სიხშირე კიბოს მქონე პაციენტებში. PLoS Med. 2012.
- Raskob GE, van Es N, Verhamme P და სხვ. ედოქსაბანი კიბოსთან დაკავშირებული ვენური თრომბოემბოლიის სამკურნალოდ (Hokusai VTE Cancer). N Engl J Med. 2018.
- Agnelli G, Becattini C, Meyer G და სხვ. აპიქსაბანი კიბოსთან დაკავშირებული ვენური თრომბოემბოლიის სამკურნალოდ (CARAVAGGIO). N Engl J Med. 2020;382(17):1599-1607.
- Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK და სხვ. რივაროქსაბანი მაღალი რისკის ამბულატორიულ კიბოს პაციენტებში თრომბოპროფილაქტიკისთვის (CASSINI). N Engl J Med. 2019;380(8):720-728.
- National Cancer Institute. ლიმფედემა (PDQ) — ვერსია ჯანდაცვის სპეციალისტებისთვის.
- ავთვისებიანი ასციტი: დიაგნოსტიკა და მართვა. Ann Palliat Med. (მიმოხილვა)
- ზედა ღრუ ვენის სინდრომი: დიაგნოსტიკა და მართვა. Ann Palliat Med. (მიმოხილვა)
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.