Отёк при раке: причины, симптомы и методы лечения
В этой статье
Отеки при раке: припухлость — не диагноз, а вопрос
Припухлость онкопациента — не одна болезнь. Тромб ноги, лимфедема после удаления подмышечных узлов и жидкость при распространении на брюшину называются одним словом, но срочность, причина и лечение разные. Статья различает их тремя вопросами: одна сторона или обе, развитие за часы или месяцы, излечимо или управляемо?
- Совет «пейте много воды для выведения отека» неверен и некоторым опасен. Ограничивают соль, не воду, а предел жидкости устанавливает врач.
- Совет «берегите отечную руку, не используйте, не поднимайте тяжести» опровергнут. Контролируемые силовые упражнения не ухудшают лимфедему, наоборот, уменьшили обострения с %29 до %14 по частоте.
- Различие «остается ямка — сердце/почки, нет — лимфедема» недействительно. Ранняя лимфедема тоже оставляет ямку; критерий ведет неправильно.
- Традиционные запреты измерять давление, брать кровь, летать в проспективной работе не связаны с риском лимфедемы. Главные факторы — целлюлит (кожная инфекция), подмышечная диссекция, регионарное облучение и лишний веспо результатам.
- Диуретики не помогают при лимфедеме — по международному консенсусу длительное применение «следует не поощрять». Для злокачественного асцита тоже есть простой анализ, определяющий возможную пользу.
Что такое отек?
Отек — припухлость от избытка жидкости тканей. В норме жидкость сбалансированно входит из сосудов и возвращается. При нарушении — высоком внутрисосудистом давлении, проницаемости стенки, низком белке крови или недостаточной возвратной способности лимфатической системы — жидкость остается в ткани.
Обычно объясняют: ямка от пальца — сердце, почки, печень, отсутствие — лимфедема. Различие неверно.
Стадирование Международного общества лимфологии прямо говорит: при стадии 1 «ямка возможна», при стадии 2 «ямка выражена» и лишь при поздней стадии 2 и стадии 3 «ямка может исчезнуть». Большая часть ранней и средней лимфедемы оставляет ямку. По этому критерию пациент месяцами ищет причину не там.
Действительно полезные вопросы: Одна сторона или обе? За сколько — часы или месяцы? Где началось? Удаляли ли узлы или облучали с этой стороны? Поднимается ли кожа над вторым пальцем стопы (признак Stemmer: невозможность в пользу лимфедемы)?
Первый вопрос: одна сторона или обе?
Одного вопроса хватает отсеять половину причин.
| Односторонняя припухлость | Двусторонняя припухлость | |
|---|---|---|
| О чем говорит? | Местная проблема «трубопровода»: блок сосуда или лимфатического пути конечности | Системная проблема: сердце, почки, печень, препарат или низкий белок крови |
| Основные причины | Тромбоз глубоких вен (сгусток), лимфедема, давление опухоли на сосуд, целлюлит | Сердечная, почечная недостаточность, болезни печени, препараты (кортизон, некоторые гипотензивные, анальгетики), низкий белок при поздней болезни |
| Срочность | Развитие за часы–дни, болезненность, краснота, жар: срочно. Может быть тромб или инфекция | Обычно за дни–недели; при одышке срочно |
- Быстрый болезненный напряженный отек одной ноги — возможен тромбоз глубоких вен. При раке риск выше, попадание тромба в легкое смертельно опасно.
- Внезапная одышка, боль груди, сердцебиение, предобморок или кровохарканье — возможна легочная эмболия. Звоните 112.
- Краснота, жар, болезненность отека, лихорадка и озноб — целлюлит (кожная инфекция). Нужны антибиотики; задержка постоянно ухудшает лимфедему.
- Совместный отек лица, шеи и рук, выраженные шейные вены, одышка при наклоне — возможно сдавление верхней полой вены.
- Сильная головная боль, тошнота, нарушения зрения, спутанность или судороги — отек мозга. Срочно.
- Прибавка 2-3 килограммов за несколько дней — задержка жидкости; нужно оценить сердце и почки.
Причины отека при раке
| Причина | Как возникает и где? |
|---|---|
| Удаление или облучение лимфоузлов | Самая типичная специфическая причина. Нарушен возврат лимфы; возможно через месяцы и годы. При раке груди рука, гинекологическом и простаты нога, головы и шеи лицо и шея. |
| Сосудистый тромб (глубокий венозный тромбоз) | Рак усиливает свертывание. Обычно быстрое болезненное опухание одной ноги. Нужна срочная оценка. |
| Давление опухоли на сосуд или лимфатический путь | Брюшные и тазовые опухоли — ноги, грудные массы — лицо, шея, руки. |
| Распространение на брюшину (злокачественный асцит) | Жидкость живота при раке яичников, желудка, толстой кишки, поджелудочной. Напряжение, ранняя сытость, одышка, набор веса. |
| Жидкость плевры (плевральный выпот) | Часто при раке легкого и груди. Одышка с нагрузкой, сухой кашель. |
| Препараты | Кортикостероиды (задерживают соль и воду), нестероидные анальгетики (уменьшают выделение натрия почками), некоторые гипотензивные (блокаторы кальциевых каналов), гормональные и таргетные. Лекарственный отек обычно двусторонний, начинается с лодыжек и проходит после отмены. |
| Болезни сердца, почек, печени | Большинство пациентов пожилые; эти сопутствующие болезни — самые частые причины отека. |
| Низкий альбумин крови | ⚠ Связь слабее, чем принято считать. Низкий альбумин чаще показатель не недоедания, а воспаления и утечки капилляров; сам редко вызывает отек, а внутривенный альбумин его не лечит. |
| Неподвижность | У долго лежащих/сидящих накопление в кистях и стопах под действием тяжести. В реанимации добавляются инфузии, сепсис, недостаточность органов. |
Назначаемый при отеке мозга дексаметазонуменьшает вазогенный отек утечки и действует обычно за 24-72 часа. При длительном применении округлое лицо — скорее не отек, а перераспределение жировой ткани — не путать. Другие производные кортизона могут давать настоящий отек задержкой соли и воды.
Лимфедема: наиболее специфичный для рака вид отёка
Лимфедема не является раком. Это вид отёка, возникающий из-за накопления лимфатической жидкости в тканях. Он развивается, когда хирургическое лечение рака или лучевая терапия повреждают лимфатические узлы; то есть это не сам рак, а позднее последствие его лечения. О размножении клеток речь не идёт.
Скапливающаяся жидкость богата белком; поэтому со временем ткань уплотняется и повышается предрасположенность к кожным инфекциям (целлюлиту). Лимфедема обычно не проходит полностью, но её можно контролировать и остановить её прогрессирование. Раннее начало лечения даёт заметную разницу.
Как часто она встречается?
При опухолях головы и шеи лимфедема менее известна, но распространена шире: сообщаемые показатели сильно различаются, составляя примерно одну пятую после односторонней селективной шейной лимфодиссекции и больше после двустороннего и мультимодального лечения. Здесь особенно часто упускают незаметную снаружи внутреннюю (глоточно-гортанную) лимфедему — она проявляется изменением голоса, ощущением наполненности в горле и затруднением глотания. Поскольку мы не нашли подтверждённой объединённой частоты лимфедемы ног после гинекологических опухолей, здесь мы не приводим цифру.
Что действительно определяет риск? (И что его не определяет?)
Исследование с регулярными измерениями руки у 632 пациентов даёт наиболее поучительные данные в этой области, поскольку в нём одновременно оценивались и реальные факторы риска, и запреты, о которых говорят годами, но которые не подтверждены, в рамках одного наблюдения.
| Что действительно повышает риск | Что не оказалось связано с риском |
|---|---|
| Перенесённый целлюлит (кожная инфекция) — самый сильный предиктор (p<0,001) | На этой руке забор крови (p=0,62) |
| Подмышечная лимфодиссекция (p<0,001) | На этой руке инъекции (p=0,77) |
| Лучевая терапия регионарных лимфатических узлов (p=0,036) | Авиаперелёты — 1-2 перелёта (p=0,77), 3 и более перелётов (p=0,91), перелёты продолжительностью более 12 часов (p=0,54) |
| Индекс массы тела 25 и выше (p=0,024) | На этой руке измерение артериального давления — хотя в однофакторном анализе связь прослеживалась, в многофакторном анализе она исчезала |
Список «не измерять давление на этой руке, не брать кровь, не делать инъекции, не летать самолётом», который годами давали пациентам, не получил подтверждения при проспективных измерениях. При этом в том же исследовании самым сильным предиктором оказалась кожная инфекция . То есть усилия нужно направлять не на список запретов, а на уход за кожей, раннее лечение царапин и ран и контроль массы тела.
Это не означает, что запреты «полностью бессмысленны»: по возможности пользоваться другой рукой — разумный выбор. Однако эти предпочтения не должны становиться источником страха и ограничивать жизнь пациента. По данным исследования, при необходимости взять кровь или измерить давление на этой руке не является катастрофой. Что касается сауны и чрезмерного тепла, доказательств нет: утверждать как «это безопасно», так и «это вредно» было бы необоснованно.
Лечение лимфедемы: компрессия — движущая сила, массаж — вспомогательный метод
Стандартное лечение лимфедемы — комплексная противоотёчная терапия(KBT): совместное применение компрессии, упражнений, ухода за кожей и ручного лимфодренажа. Однако значение этих четырёх компонентов неодинаково, а при информировании пациентов их порядок часто представляют наоборот.
| Метод | Доказательства |
|---|---|
| Компрессия (бинт, рукав, чулок) | Это основная движущая сила лечения. В Кокрейновском обзоре одно только бинтование уменьшало отёк на %30-37 . На поздних стадиях неэластичные изделия (плоской вязки) превосходят эластичные. Есть данные и о профилактическом применении: в исследовании с 307 пациентами, использовавшими рукав после подмышечной лимфодиссекции, отёк руки через год составил %42 vs %52 (по биоимпедансу), а при измерении объёма — %14 vs %25. |
| Ручной лимфодренаж (специальная техника массажа) | Формулировка Кокрейновского обзора: «Ручной лимфодренаж безопасен и при уменьшении отёка может обеспечивать дополнительную пользу к компрессионному бинтованию». Эта дополнительная польза сверх обеспечиваемых бинтованием %30-37 составляет %7,11и наблюдалась преимущественно при лёгком и среднетяжёлом заболевании. Авторы отметили, что это необходимо подтвердить рандомизированными данными. То есть массаж полезен, но сам по себе не является лечением и не может заменить компрессию. |
| Упражнения | См. раздел ниже: это самое важное изменение взглядов в данной области. |
| Уход за кожей и профилактика инфекций | Целлюлит — самый сильный фактор риска лимфедемы (p<0,001). Поддерживать увлажнённость кожи, рано лечить царапины и раны, осторожно ухаживать за ногтями — неотъемлемая часть лечения, а не «дополнительный совет». |
| Мочегонные средства | При лимфедеме им нет места. Формулировка консенсусного документа Международного общества лимфологии: «Длительное применение мочегонных средств следует не поощрять: при лечении периферической лимфедемы они приносят незначительную пользу и потенциально могут вызвать нарушения водно-электролитного баланса». |
| Хирургия (лимфовенозный анастомоз, пересадка лимфатических узлов, липосакция) | Для отдельных случаев, не отвечающих на консервативное лечение. В обзоре 73 публикаций для лимфовенозного анастомоза сообщалось о среднем уменьшении избыточного объёма на %27,6 — однако разброс результатов составлял от увеличения на 87 mL до уменьшения на %93,5 . Для пересадки лимфатических узлов среднее значение составляло ~%43,6; липосакция подходит главным образом для уплотнённой ткани, не оставляющей ямки при надавливании. Формулировка самого обзора: «В этой области по-прежнему недостаёт качественно проведённых клинических исследований с высоким уровнем доказательств» — для всех трёх методов вместе имеются лишь 3 рандомизированных исследования , и ни одно из них не было слепым. |
| Одновременное восстановление лимфатических путей (LYMPHA) | Соединение лимфатических сосудов с веной во время лимфодиссекции. В метаанализе частота лимфедемы после вмешательства на верхней конечности составила %2,7, на нижней конечности — %3,6, — однако в этом метаанализе нет контрольной группы; это показатели одногрупповых исследований, а не величина эффекта. |
Годами пациентам с лимфедемой говорили: «берегите руку, используйте её без напряжения, не поднимайте тяжести». Эта рекомендация была опровергнута рандомизированным исследованием.
Исследование PAL (Schmitz и соавт., N Engl J Med 2009) распределило 141 пациентку, пережившую рак молочной железы и имевшую лимфедему, в группу контролируемых занятий с постепенным увеличением силовой нагрузки или в контрольную группу:
- Увеличение объёма руки на %5 и более: %11 (занимавшиеся с отягощениями) vs %12 (контроль) — различий нет
- Обострение лимфедемы: %14 vs %29 (p=0,04) — вдвое реже у занимавшихся с отягощениями
- Выраженность симптомов ниже (p=0,03), мышечная сила значительно возросла в обеих группах (p<0,001)
- Серьёзных нежелательных явлений не наблюдалось
В исследовании той же команды с участием 154 человек по профилактике частота развития лимфедемы составила %11 против %17; в подгруппе с удалёнными пятью или более лимфатическими узлами различие было ещё заметнее: %7 против %22.
Как следует заниматься? Упражнения в этих исследованиях выполнялись не произвольно: в правильно подобранном по размеру компрессионном изделии, под наблюдением, начиная с очень небольшого веса и постепенно его увеличивая . Кроме того, пациент с лимфедемой должен приступать к такой программе после оценки физиотерапевтом. Но вывод однозначен: избегание движения не защищает; страх никогда не был лечением.
Жидкость в животе (злокачественный асцит)
У пациентов с распространением опухоли на брюшину жидкость скапливается часто и вызывает тяжёлую симптоматическую нагрузку: напряжение живота, быстрое насыщение, одышку, прибавку массы тела. Медиана выживаемости после установления диагноза обычно находится в пределах 5-7 месяцев ; при раке яичников она больше.
SAAG (сывороточно-асцитический градиент альбумина) рассчитывают, вычитая уровень альбумина в асцитической жидкости из его уровня в крови; он показывает происхождение жидкости:
- Если SAAG выше 1,1 — имеется повышение давления в воротной вене (поражение печени, цирроз). Мочегонные средства и ограничение соли помогают.
- Если SAAG ниже 1,1 — жидкость поступает непосредственно от опухоли в брюшине. В этой ситуации мочегонные обычно не дают ответа. Один из источников прямо указывает: «Злокачественный асцит в целом не отвечает на лечение мочегонными средствами».
Это различие важно на практике: продолжать наблюдать пациента на диуретиках, когда ответа не будет, означает и откладывать облегчение, и создавать проблемы с почками и электролитами.
Удаление жидкости (парацентез) обеспечивает самое быстрое облегчение; примерно в %90 случаев симптомы уменьшаются. При амбулаторном проведении безопасным считается удаление 4-6 литров за сеанс. Есть важное отличие от цирроза: при злокачественном асците рутинная инфузия альбумина после удаления жидкости не считается необходимой. Кроме того, удаление менее или более 2,5 литра не меняло время до следующего дренирования: то есть «удалять понемногу и приходить часто» не даёт преимущества.
Для пациентов, нуждающихся в повторном удалении жидкости, существует вариант постоянного туннелируемого катетера : сообщалось о контроле симптомов примерно у %96; подтекание отмечается приблизительно у %20, инфекция и закупорка — у %1-4. Примечание: применявшийся некоторое время катумаксомаб был отозван с рынка в 2017 году и в клинической практике не используется.
Жидкость в плевральной полости (плевральный выпот)
Это одна из самых частых устранимых причин одышки при раке. Медиана выживаемости после диагноза составляет 3-12 месяцев; поэтому при выборе лечения число дней, проведённых в больнице, является не менее важным критерием, чем одышка.
Сегодня имеются два общепринятых варианта, и выбор во многом определяется предпочтением пациента:
| Постоянный плевральный катетер | Плевродез тальком | |
|---|---|---|
| Как? | Тонкий катетер, проведённый под кожей, позволяет регулярно удалять жидкость дома | Введение талька в плевральную полость для склеивания двух листков плевры |
| Одышка | На 42. день различий нет (24,7 vs 24,4 mm; p=0,96). К 6. месяцу различие в пользу катетера (−14,0 mm; p=0,01) | |
| Пребывание в стационаре | 0 дней | 4 дня — разница −3,5 дня (p<0,001) |
| Необходимость повторной процедуры | %6 | %22 (p=0,03) |
| Нежелательные явления | %40 | %13 — не в пользу катетера (p=0,002) |
То есть катетер позволяет проводить меньше времени в больнице и уменьшает потребность в повторных процедурах, но частота нежелательных явлений выше. По облегчению одышки в краткосрочной перспективе оба метода равноценны. Правильный выбор зависит от приоритетов пациента — что для него труднее: дни в больнице или жизнь с катетером? Это решение следует принимать вместе с пациентом. В одном исследовании показано, что ежедневное дренирование катетера повышало частоту плевродеза (%37) по сравнению с дренированием по симптомам (%11).
Тромб (венозная тромбоэмболия): самая неотложная причина отёка
Рак значительно повышает риск тромбоза. Этот риск сильно различается в зависимости от вида рака (на 1.000 человеко-лет):
В лечении за последние десять лет произошли существенные изменения: долго бывший стандартом инъекционный низкомолекулярный гепарин у многих пациентов начали заменять пероральными антикоагулянтами нового поколения (DOAK) . Их применение поддерживается рандомизированными исследованиями, однако есть важное предупреждение:
В сравнительных исследованиях пероральные препараты оказались по меньшей мере столь же эффективными, как инъекции, в предотвращении повторного тромбоза (например, %5,6 против %7,9 при апиксабане). Однако сигнал о кровотечениях был общим результатом источников, а в одном исследовании частота крупных кровотечений была значительно выше в группе эдоксабана (%6,9 против %4,0; p=0,04). По формулировке источника, это увеличение «в основном ограничивается пациентами с раком пищеварительной системы».
Поэтому у пациента с раком желудка, кишечника или пищевода выбор препарата следует рассматривать иначе. Это решение должны совместно принимать онколог и гематолог.
Что касается профилактического назначения антикоагулянтов, ситуация остаётся спорной: в одном исследовании амбулаторных пациентов высокого риска первичная конечная точка не достигла статистической значимости (%6,0 против %8,8; p=0,10), и примерно половина пациентов досрочно прекратила приём препарата. То есть профилактическое назначение всем пациентам не является стандартом.
При сдавлении верхней полой вены (vena cava superior) картина иная: одновременно отекают лицо, шея и руки. Более %90 случаев связаны с раком лёгкого и лимфомами. Установка стента обеспечивает в течение 24-72 часов облегчение приблизительно в %95 случаев; химиотерапия и лучевая терапия за период от 7 дней до 3 недель дают ответ в %59-83 случаев. При угрожающих жизни симптомах приоритет имеет стент; при опухолях, очень чувствительных к химиотерапии (мелкоклеточный рак лёгкого, лимфома), напротив, важно сначала получить тканевой диагноз и планировать лечение в соответствии с ним.
Что делать и чего не делать в повседневной жизни?
Эта фраза очень распространена в турецких источниках и неверна. Нет доказательств того, что питьё воды «выводит» отёк; ограничивать следует соль, а не воду.
Более того, у некоторых пациентов это непосредственно вредно: при сердечной недостаточности, скоплении жидкости в животе и особенно при SIADH, часто встречающемся при мелкоклеточном раке лёгкого, (неадекватной задержке воды организмом) избыточное потребление жидкости ухудшает состояние и может опасно снизить натрий крови.
Правильный подход: суточное количество жидкости для вас должен определить врач. Некоторым пациентам нужно ограничение, другим нет — это зависит от вида рака, состояния сердца и почек и уровня натрия крови.
- Уменьшите количество соли. Это основное вмешательство в питание при контроле отёка. Обращайте внимание на скрытую соль в готовых супах, томатной пасте, соленьях, мясных деликатесах и упакованных продуктах.
- Двигайтесь — не избегайте движения. Насосное действие икроножных мышц уменьшает отёк ног. При лимфедеме контролируемые силовые упражнения с постепенным увеличением нагрузки вдвое уменьшали обострения. Не оставайтесь долго в одной позе.
- Регулярно используйте компрессионное изделие. Надевайте его утром, пока отёк ещё небольшой. Размер должен быть подобран индивидуально; слишком свободное или слишком тугое изделие вместо пользы приносит вред.
- Серьёзно относитесь к уходу за кожей. Целлюлит — самый сильный фактор риска лимфедемы. Увлажняйте кожу, очищайте и рано лечите царапины и раны, будьте осторожны при подстригании ногтей и педикюре. При покраснении, повышении местной температуры и лихорадке обращайтесь к врачу без промедления.
- Приподнимайте ноги. Сидя или лёжа, подкладывайте опору под стопы так, чтобы они были выше уровня сердца.
- Следите за массой тела. Избыточная масса повышает риск лимфедемы (ИМТ 25 и выше; p=0,024), а кроме того, внезапная прибавка массы — самый ранний признак задержки жидкости. О прибавке 2-3 килограммов за несколько дней следует сообщить врачу.
- Перед началом компрессии исключите две причины: нелеченый тромбоз и нарушение артериального кровообращения. При остром тромбозе компрессия не запрещена — настоящая проблема в том, чтобы закрывать отёк бинтом, не обнаружив и не начав лечить тромб. Тяжёлое заболевание артерий с низким лодыжечно-плечевым индексом, напротив, действительно является противопоказанием.
- Различайте виды массажа. Ручной лимфодренаж — очень лёгкая поверхностная техника, которую выполняет обученный физиотерапевт; это не глубокий массаж тканей. Не путайте их; не делайте интенсивный массаж отёкшей конечности.
- Не применяйте самостоятельно мочегонные средства или растительные «чаи от отёков». При лимфедеме они бесполезны, при злокачественном асците часто не дают ответа, а бесконтрольное применение нарушает электролитный баланс.
- Выбирайте удобную одежду и обувь; избегайте носков с тугой резинкой и длительного сидения нога на ногу.
Частые вопросы
- Может ли отёк ноги быть признаком рака?
- Причины отёка ног чаще не связаны с раком: это может быть варикоз, нарушение кровообращения, заболевание сердца, почек или действие лекарств. Однако эту фразу нельзя использовать для успокоения: быстро развившийся болезненный односторонний отёк ноги следует считать тромбозом, пока не доказано обратное, а тромб иногда бывает первым признаком ещё не диагностированного рака. Опухоли нижней части живота также могут сдавливать сосуды и вызывать отёк ноги. Итак, чаще всего это не рак, но и не симптом, который можно оставить без обследования.
- Лимфедема — это рак? Она проходит?
- Лимфедема не является раком; это накопление лимфатической жидкости в тканях, которое возникает как позднее последствие лечения рака. Обычно она не проходит полностью, но её можно контролировать и остановить её прогрессирование. Раннее начало компрессионной терапии и упражнений даёт заметную разницу. При длительном отсутствии внимания кожа уплотняется, а эпизоды инфекции учащаются.
- Можно ли заниматься спортом и поднимать тяжести рукой с лимфедемой?
- Да — это важнейшее изменение взглядов в данной области. В рандомизированном исследовании контролируемые занятия с постепенным увеличением веса не увеличивали объём руки и, более того, снижали частоту обострений лимфедемы с %29 до %14. Однако условия важны: правильно подобранное компрессионное изделие, начало с очень лёгкого веса, постепенное увеличение и наблюдение на начальном этапе. Начинайте программу после оценки физиотерапевтом.
- Действительно ли запрещено измерять давление и брать кровь на этой руке, летать самолётом?
- В исследовании с проспективными измерениями у 632 пациентов ни один из этих факторов не оказался связан с риском лимфедемы: забор крови (p=0,62), инъекции (p=0,77), перелёты (p=0,77 и 0,91). Хотя измерение давления выглядело связанным в однофакторном анализе, в многофакторном анализе связь исчезла. По возможности предпочитать другую руку — разумная привычка, но эти действия не должны становиться источником страха. Направьте усилия на уход за кожей, раннее лечение инфекций и контроль массы тела: именно эти факторы риска доказаны.
- Бывает ли отёк после химиотерапии, проходит ли он?
- Бывает. Самая частая причина — сопровождающая химиотерапию задержка соли и воды под действием препаратов — производных кортизона ; кроме того, некоторые лекарства повышают проницаемость сосудов, к чему в период лечения добавляются малоподвижность и внутривенно вводимые жидкости. Такие отёки обычно лёгкие и уменьшаются после окончания лечения. Однако односторонний, болезненный или быстро нарастающий отёк — другой вопрос : сообщите о нём, не дожидаясь, пока он пройдёт.
- Нужно ли принимать мочегонное от отёков?
- Это зависит от ситуации, и решение принимает врач. При распространённом отёке сердечного или почечного происхождения оно эффективно. При лимфедеме же оно бесполезно — международный консенсусный документ говорит, что длительное применение следует не поощрять. При асците ответ определяет простой расчёт SAAG: при происхождении из печени/воротной вены мочегонное помогает, при поступлении жидкости непосредственно от опухоли брюшины — обычно нет. Не применяйте его самостоятельно: бесконтрольное применение вызывает проблемы с почками и электролитами.
Словарь терминов
- Лимфедема
- Богатый белком отёк, возникающий из-за накопления лимфатической жидкости в тканях. Это не рак.
- Сторожевой лимфатический узел
- Узел, до которого первым доходит лимфоток от опухоли. Удаление только этого узла вместо всех подмышечных узлов снижает риск лимфедемы примерно до одной четверти.
- Аксиллярная лимфодиссекция
- Удаление группы подмышечных лимфатических узлов.
- Комплексная противоотёчная терапия (KBT)
- Стандарт лечения лимфедемы: компрессия, упражнения, уход за кожей и ручной лимфодренаж.
- Ручной лимфодренаж
- Очень лёгкая поверхностная направляющая техника, выполняемая обученным физиотерапевтом. Это не глубокий массаж тканей.
- Целлюлит
- Бактериальная инфекция кожи и подкожной ткани. Самый сильный фактор риска лимфедемы и самая частая причина её обострения.
- Симптом Стеммера
- Невозможность захватить пальцами складку кожи на тыльной поверхности второго пальца стопы. Это признак при осмотре в пользу лимфедемы.
- Асцит
- Накопление жидкости в брюшной полости. SAAG— расчётный показатель, который позволяет определить источник этой жидкости и выбрать лечение.
- Парацентез / торакоцентез
- Удаление жидкости иглой соответственно из брюшной и плевральной полости.
- Плевродез
- Склеивание двух листков плевры для предотвращения накопления жидкости.
- Венозная тромбоэмболия (VTE)
- Образование тромба в вене (тромбоз глубоких вен) и его перемещение в лёгкое (лёгочная эмболия).
- SIADH
- Гормональное состояние, приводящее к неадекватной задержке воды организмом; часто встречается при мелкоклеточном раке лёгкого. Таким пациентам вредно пить слишком много воды.
Комментарий Академии DROZDOGAN
Отёк — одна из тем в онкологии, где расстояние между «симптомом» и «неотложным состоянием» минимально. Одно слово описывает и хроническую проблему, которую предстоит контролировать месяцами, и тромб, требующий вмешательства в тот же день. Однако при подготовке этой статьи наше внимание привлекло другое: некоторые советы, которые годами давали пациентам, не подтвердились при проверке.
⚡ Почему эта тема важна?
Отёк — признак, который пациент легче всего замечает, но труднее всего истолковывает. Ошибочное толкование вредит в обоих направлениях: отмахнуться от одностороннего отёка ноги как от «просто отёка» означает пропустить тромб; принять небольшой отёк лодыжки за прогрессирование рака означает ненужный страх. Правильная последовательность вопросов предотвращает обе ошибки.
✅ Сильные стороны / что улучшается
В этой области есть реальные достижения. Распространение биопсии сторожевого лимфатического узла снизило риск лимфедемы примерно до одной четверти — это одно из наиболее ощутимых улучшений качества жизни в хирургии. Страх перед упражнениями опровергнут рандомизированным исследованием. При плевральном выпоте теперь есть вариант, отвечающий желанию пациента «проводить меньше дней в больнице». При лечении тромбоза многие пациенты могут принимать таблетки вместо инъекций. Стало ясно, что при злокачественном асците, в отличие от цирроза, рутинное введение альбумина не требуется.
⚠️ Ограничения / чего не следует преувеличивать
Хирургия лимфедемы перспективна, но доказательства слабы: для всех трёх методов вместе есть лишь три рандомизированных исследования, ни одно не слепое, а результаты варьируют от уменьшения на %93,5 до увеличения объёма. Впечатляющий показатель %2,7 при одновременном восстановлении лимфатических путей получен в метаанализе без контрольной группы — это не величина эффекта. Дополнительная польза ручного лимфодренажа сверх компрессии составляет около %7; однако при информировании пациентов массаж часто ставят на первое место, а компрессию — на второе. И совет «пейте много воды» не просто необоснован, но некоторым пациентам непосредственно вредит.
🩺 Наш практический подход
- Сначала мы спрашиваем: «Отёк односторонний?» Односторонний недавно возникший отёк — это тромбоз, пока не доказано обратное; визуализация не должна ждать.
- Мы обучаем пациента контролировать массу тела. Прибавка 2-3 килограммов за несколько дней — самый ранний признак задержки жидкости, который пациент может выявить дома самостоятельно.
- При лимфедеме мы ставим компрессию на первое место, массаж — на второе — именно такова иерархия доказательств.
- Мы не запрещаем упражнения, а назначаем их. В подходящем компрессионном изделии, постепенно и под наблюдением на начальном этапе.
- Вместо списка запретов мы говорим об уходе за кожей и массе тела. Целлюлит — самый сильный фактор риска; усилия пациента должны быть направлены на это.
- При асците мы не начинаем диуретик без определения SAAG. Задерживать пациента на диуретиках, когда ответа не будет, — значит не только откладывать облегчение, но и вредить почкам.
- При плевральном выпоте мы предоставляем выбор пациенту. Катетер и плевродез равноценны в отношении одышки; решение должно определяться ответом самого пациента на вопрос «дни в больнице или жизнь с катетером?».
❓ Открытые вопросы
Реальный эффект хирургии лимфедемы нельзя узнать без контролируемых исследований. Профилактическую ценность одновременного восстановления лимфатических путей нужно проверить в исследовании с контрольной группой. Надёжной объединённой цифры истинной частоты лимфедемы ног после гинекологических опухолей по-прежнему нет. И при лечении тромбоза у пациентов с раком пищеварительной системы вопрос, кто может принять риск кровотечения на пероральных препаратах, всё ещё решается индивидуально.
- Что исправлено: Совет «пейте много воды, чтобы убрать отёк» удалён (необоснован; вреден при сердечной недостаточности, асците и SIADH). Различие между отёком с ямкой и без ямки исправлено в соответствии с международным текстом стадирования. Ограничение упражнений при лимфедеме заменено противоположной рекомендацией на основании рандомизированного исследования. Запреты на измерение давления, забор крови и перелёты пересмотрены с приведением значений p из проспективного исследования. Указано, что компрессия не является абсолютно запрещённой при остром тромбозе; настоящая проблема — закрывать отёк, не обнаружив тромб. Добавлено, что связь низкого альбумина с отёком слабее, чем принято считать, а инфузия альбумина такой отёк не лечит. Проведено различие: округление лица от дексаметазона скорее связано с распределением жира, чем с истинным отёком. В заголовках id метки удалены.
- Где цифры не приводятся из-за невозможности подтверждения: объединённая частота лимфедемы ног после гинекологических опухолей; численные результаты одного из исследований профилактики антикоагулянтами (AVERT); баллы шкалы риска Khorana; предел удаляемого при торакоцентезе объёма и цифры риска отёка лёгких; доверительный интервал подгруппы биопсии сторожевого узла (в опубликованном виде он выглядит арифметически несогласованным, поэтому использованы только точечные оценки). Поскольку доказательств о сауне и чрезмерном тепле не найдено, они не названы ни «безопасными», ни «вредными».
- Что приведено по вторичным источникам: частота лимфедемы головы и шеи, показатели подгрупп исследования профилактических упражнений и подробная статистика некоторых исследований плеврального выпота приведены без доступа к первичным текстам; поэтому в этих разделах предпочтены широкие диапазоны и качественные формулировки.
- Турция: Кроме одноцентрового поперечного исследования с 67 пациентами из Кахраманмараша, подтверждаемых турецких данных не найдено. Реестры сертифицированных специалистов по лимфедеме и списки аккредитованных центров подтвердить не удалось. Никакой информации о возмещении стоимости компрессионных изделий SGK не приводится; по этому вопросу следует обратиться к актуальному тексту SUT.
- Внутренние ссылки («Связанные темы») являются предполагаемыми адресами; перед публикацией их следует заменить действительными адресами на сайте.
Эта статья предназначена для информирования и не заменяет индивидуальных медицинских рекомендаций. Изменения лекарств, ограничения жидкости или программы упражнений согласовывайте с лечащей командой.
Источники
- DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2013;14(6):500-515.
- Ferguson CM, Swaroop MN, Horick N, и соавт. Impact of ipsilateral blood draws, injections, blood pressure measurements, and air travel on the risk of lymphedema for patients treated for breast cancer. J Clin Oncol. 2016;34(7):691-698.
- Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, и соавт. Weight lifting in women with breast-cancer-related lymphedema. N Engl J Med. 2009;361(7):664-673.
- Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel AB, и соавт. Weight lifting for women at risk for breast cancer-related lymphedema: a randomized trial. JAMA. 2010;304(24):2699-2705.
- Ezzo J, Manheimer E, McNeely ML, и соавт. Manual lymphatic drainage for lymphedema following breast cancer treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(5):CD003475.
- Paramanandam VS, Dylke E, Clark GM, и соавт. Prophylactic use of compression sleeves reduces the incidence of arm swelling in women at high risk of breast cancer-related lymphedema: a randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2022.
- International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2016 consensus document. Lymphology. 2016;49(4):170-184.
- Lilja E, и соавт. Surgical treatment of lymphedema: a systematic review. Gland Surg. 2024.
- Davies HE, Mishra EK, Kahan BC, и соавт. Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial. JAMA. 2012;307(22):2383-2389.
- Thomas R, Fysh ETH, Smith NA, и соавт. Effect of an indwelling pleural catheter vs talc pleurodesis on hospitalization days in patients with malignant pleural effusion: the AMPLE randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(19):1903-1912.
- Walker AJ, Card TR, West J, Crooks C, Grainge MJ. Incidence of venous thromboembolism in patients with cancer. PLoS Med. 2012.
- Raskob GE, van Es N, Verhamme P, и соавт. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism (Hokusai VTE Cancer). N Engl J Med. 2018.
- Agnelli G, Becattini C, Meyer G, и соавт. Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer (CARAVAGGIO). N Engl J Med. 2020;382(17):1599-1607.
- Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, и соавт. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer (CASSINI). N Engl J Med. 2019;380(8):720-728.
- National Cancer Institute. Lymphedema (PDQ) — Health Professional Version.
- Malignant ascites: diagnosis and management. Ann Palliat Med. (обзор)
- Superior vena cava syndrome: diagnosis and management. Ann Palliat Med. (обзор)
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.