Rektumkrebs: Direkt operieren oder mit Radiochemotherapie beginnen?

Etwa 39% der kolorektalen Krebserkrankungen entstehen im Rektum, dem letzten, ungefähr 12-15 cm langen Abschnitt des Dickdarms. Das Rektum unterscheidet sich hinsichtlich Anatomie, Funktion und Behandlungsansprechen in mancher Hinsicht vom Kolon. Etwa 35-40% der Rektumkarzinome befinden sich bei der Diagnose im Stadium 2 oder 3. Um das Risiko eines Rückfalls im Rektumbereich nach der Behandlung zu senken, wird diesen Patienten häufig eine Radiochemotherapie (RCT) vor der Operation empfohlen und verabreicht. Unter Onkologen wächst jedoch die Sorge, dass dies zu Überbehandlung führen könnte. Die größte Herausforderung besteht darin, diejenigen Patienten zuverlässig zu erkennen, die mit einer weniger intensiven Behandlung gute Ergebnisse erreichen könnten.

• Rektumkrebs im Stadium II: In diesem Stadium hat sich der Tumor durch alle Schichten der Rektumwand ausgebreitet, jedoch nicht in die Lymphknoten.
• Rektumkrebs im Stadium III: Der Tumor hat sich in benachbarte Lymphknoten ausgebreitet, aber noch nicht in entfernte Organe oder Gewebe.

Unterschiede zwischen Rektum- und Kolonkrebs

Rektum- und Kolonkarzinome ähneln sich in vieler Hinsicht. Es gibt jedoch wichtige Unterschiede in Anatomie, Biologie und Behandlungsansprechen.

• Anatomische Unterschiede: Das Rektum liegt in einem begrenzten Raum im Becken, umgeben von vielen empfindlichen Strukturen, was eine Operation erschweren kann. Das Kolon liegt dagegen freier in der Bauchhöhle; die umgebenden Strukturen sind weniger empfindlich.
• Biologische Unterschiede: Rektum- und Kolonkarzinome gehen häufig mit unterschiedlichen genetischen Veränderungen einher. Diese können Wachstum, Ausbreitung und Behandlungsansprechen der Tumoren beeinflussen.
• Behandlungsansprechen: Rektumkarzinome sprechen tendenziell besser auf Strahlentherapie an als Kolonkarzinome. Deshalb wird bei Rektumkrebs häufig eine neoadjuvante, vor der Operation tumorverkleinernde Strahlentherapie eingesetzt. Bei Kolonkrebs wird Strahlentherapie dagegen gewöhnlich nicht angewendet.

Die Behandlung von Rektumkrebs ist außerdem wegen ihrer funktionellen Folgen oft komplexer. Besonders nach der Operation können Probleme der Lebensqualität, etwa bei der Kontrolle des Stuhlgangs, auftreten. Dies spielt bei der Bewertung von Behandlungsmöglichkeiten und in Gesprächen mit Patienten eine wichtige Rolle.

Ein deutsches Forschungsteam empfiehlt im Journal of Clinical Oncology in einem am 19. Juni veröffentlichten Artikel, den Tumor vor der Operation mittels Magnetresonanztomografie (MRT) zu beurteilen. Ist die mesorektale Faszie (MRF) nicht betroffen, wird der Tumor direkt operativ entfernt. Bei Beteiligung der MRF sollen Patienten zunächst eine neoadjuvante, präoperative Radiochemotherapie zur Tumorverkleinerung erhalten.

Wichtiger Faktor der Rektumkrebsbehandlung: Beteiligung der mesorektalen Faszie (MRF)

Mesorektale Faszie (MRF): Das Mesorektum ist eine Fettgewebsschicht um das Rektum, die einen großen Teil seines Lymphabflusses enthält. Die mesorektale Faszie ist eine dünne Bindegewebsschicht, die dieses Fettgewebe umgibt und begrenzt. Rektumkrebs breitet sich häufig innerhalb des Mesorektums aus; deshalb ist die MRF für die Behandlung von entscheidender Bedeutung.

Totale mesorektale Exzision (TME): Die TME gilt als operativer Goldstandard bei Rektumkrebs. Dabei entfernt der Chirurg den Tumor und das umgebende Mesorektum vollständig innerhalb der begrenzenden mesorektalen Faszie. Das verhindert die lymphatische Ausbreitung des Tumors und verringert das Risiko eines lokalen Rückfalls.

Bedeutung der MRF bei Rektumkrebs im Stadium II und III

Ob sich der Tumor in die mesorektale Faszie ausgebreitet hat, beeinflusst Krankheitsverlauf und Behandlungsplan erheblich. Eine Tumorbeteiligung der MRF geht gewöhnlich mit einem ungünstigeren Verlauf einher, weil sie auf eine stärkere Ausbreitungsmöglichkeit über das Lymphsystem hinweist.

Bei der TME strebt der Chirurg an, Tumor und MRF unversehrt zu entfernen. Ist die MRF vom Tumor befallen oder wird sie während der Operation beschädigt, spricht man von einer „positiven MRF“. Das ist mit einem höheren lokalen Rückfallrisiko verbunden. Deshalb erhalten diese Patienten vor der Operation meist eine neoadjuvante Radiochemotherapie, die den Tumor verkleinern und die MRF negativ machen kann.

Die Beurteilung der MRF ist daher für die Stadieneinteilung und die Wahl des geeignetsten Behandlungsplans besonders wichtig. Dafür wird gewöhnlich eine MRT vor der Operation eingesetzt. Sie hilft Ärzten zu erkennen, ob die MRF vom Tumor betroffen ist, und die am besten geeigneten Behandlungsmöglichkeiten auszuwählen.

Wer kann mithilfe der MRT eine Radiochemotherapie vermeiden?

Die hier vorgestellte Studie untersucht den Einsatz der MRT zur Tumorbeurteilung. Nach diesem Ansatz wird bei nicht betroffener MRF der Tumor ausschließlich durch eine totale mesorektale Exzision (TME) entfernt. Bei betroffener MRF ist zunächst eine neoadjuvante Radiochemotherapie zur Tumorverkleinerung vorgesehen.

Dieses Konzept wurde bei 884 Patienten mit Rektumkrebs im Stadium II-III geprüft. Bei 530 Patienten mit nicht betroffener MRF, also 60 Prozent, erfolgte direkt eine totale mesorektale Exzision. Die lokale Rückfallrate nach 5 Jahren betrug in dieser Gruppe 2,9%.

Risikoeinteilung bei Rektumkrebs anhand der MRF

Der Abstand des Tumors zur mesorektalen Faszie (MRF) ist ein wichtiger Faktor der Rektumkrebsbehandlung. Patienten mit einem Abstand von 1 mm oder mehr zwischen MRF und Tumor gelten im Allgemeinen als Patienten mit niedrigem Risiko. Sie werden meist direkt zur Operation, beispielsweise zur totalen mesorektalen Exzision (TME), überwiesen.

Liegt der Tumor dagegen 1 mm oder näher an der MRF, gelten die Betroffenen als Patienten mit hohem Risiko. Dann wird in der Regel eine neoadjuvante Radiochemotherapie vor der Operation empfohlen, um den Tumor zu verkleinern. Diese Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie kann Größe und Ausbreitung des Tumors verringern, den Erfolg der Operation verbessern und das Rückfallrisiko reduzieren.

Ergebnisse der Studie

Die Studie umfasste Patienten, die zwischen 2007-2016 in 14 deutschen Zentren behandelt wurden.

Die Ergebnisse zeigen die lokalen Rückfallraten und Fernmetastasenraten nach 5 Jahren, getrennt nach Risikogruppen:

• Bei Patienten mit niedrigem Risiko, die direkt eine TME erhielten, betrug die lokale Rückfallrate 2,9%, und
• bei Patienten mit hohem Risiko, die zunächst eine neoadjuvante Radiochemotherapie und anschließend eine TME erhielten, betrug sie 5,7%.

Für Fernmetastasen ergaben sich folgende Werte:

• Bei Patienten mit niedrigem Risiko lag die Fernmetastasenrate nach 5 Jahren bei 15,9%, und
• bei Patienten mit hohem Risiko nach 5 Jahren bei 30,5%.

Insgesamt legt die Studie nahe, eine neoadjuvante Radiochemotherapie nur bei Patienten mit hohem Risiko eines lokalen Rückfalls in Betracht zu ziehen.

Allgemeine Aussagekraft und Umsetzbarkeit der wissenschaftlichen Ergebnisse

Die Studie unterstützt Forschungsergebnisse der letzten Jahre, denen zufolge viele Rektumkrebspatienten überbehandelt werden. Die Ergebnisse und die festgestellten bedeutsamen Unterschiede setzen große Erfahrung und Fachkenntnis sowohl des Krebszentrums als auch der Radiologen voraus, um eine Beteiligung der mesorektalen Faszie (MRF) in der MRT zu erkennen. Besonders wichtig ist das, um den Abstand zwischen Tumor und MRF zu bestimmen und das individuelle Risiko einzuschätzen. Gleichzeitig wird ein anderer Ansatz, die „Rektumkrebsbehandlung ohne Operation“, intensiv erforscht. Diese Methode könnte künftig möglicherweise zum wichtigsten Behandlungsansatz werden.

Es gibt heute einen berechtigten und wichtigen Trend, onkologische Behandlungen zu reduzieren. Überbehandlung kann Patienten unnötigen Nebenwirkungen aussetzen und im Gesundheitssystem unnötige Ressourcen verbrauchen. Deshalb sollte jeder Fall von Rektumkrebs vor Behandlungsbeginn in einem erfahrenen Krebszentrum umfassend beurteilt und ein individuell optimaler Behandlungsplan erstellt werden. Dabei sollten medizinischer Zustand, Krebsstadium, allgemeine Gesundheit und persönliche Wünsche berücksichtigt werden.