Рак прямой кишки: начинать сразу с операции или с химиолучевой терапии?

Около 39% колоректальных опухолей возникают в прямой кишке — конечном участке толстой кишки длиной примерно 12–15 cm. Прямая кишка отличается от ободочной по анатомии, функции и ответу на лечение. Примерно 35–40% случаев рака прямой кишки при диагностике находятся на 2-й или 3-й стадии. Для уменьшения риска местного рецидива после лечения таким пациентам широко применяют и рекомендуют предоперационную химиолучевую терапию (ХЛТ). Однако онкологи всё больше опасаются, что этот подход может приводить к избыточному лечению. Главная проблема — как лучше выявлять пациентов, которым менее интенсивное лечение обеспечит хорошие результаты.

• Рак прямой кишки стадии II: на этой стадии опухоль распространяется на все слои стенки прямой кишки, но не на лимфатические узлы.
• Рак прямой кишки стадии III: на этой стадии опухоль распространяется на ближайшие лимфатические узлы, но не на отдалённые органы или ткани.

Различия между раком прямой и ободочной кишки

Рак прямой и ободочной кишки во многом сходны, но имеют важные анатомические, биологические различия и различаются по ответу на лечение.

• Анатомические различия: прямая кишка находится в ограниченном пространстве таза в окружении множества чувствительных структур, что может осложнять операцию. Ободочная кишка располагается в брюшной полости свободнее, а окружающие структуры менее чувствительны.
• Биологические различия: рак прямой и ободочной кишки часто связан с разными генетическими изменениями. Эти различия могут влиять на рост, распространение опухолей и ответ на лечение.
• Ответ на лечение: рак прямой кишки склонен лучше отвечать на лучевую терапию, чем рак ободочной кишки. Поэтому при его лечении часто используют неоадъювантную лучевую терапию для уменьшения опухоли перед операцией. При раке ободочной кишки лучевую терапию обычно не применяют.

Лечение рака прямой кишки также сложнее из-за функциональных последствий, например нарушений контроля дефекации после операции, способных ухудшать качество жизни. Это важно учитывать при оценке вариантов лечения и обсуждении их с пациентами.

Немецкая команда в статье, опубликованной в Journal of Clinical Oncology 19 июня, предлагает использовать предоперационную МРТ — магнитно-резонансную томографию — для оценки опухоли. Согласно этому подходу, если мезоректальная фасция (MRF) не затронута, опухоль сразу удаляют хирургически; при её вовлечении пациентам требуется неоадъювантная химиолучевая терапия для уменьшения опухоли перед операцией.

Важный фактор выбора лечения рака прямой кишки: вовлечение мезоректальной фасции (MRF)

Мезоректальная фасция (MRF): мезоректум — слой жировой ткани, окружающий прямую кишку и содержащий значительную часть путей лимфатического оттока. Мезоректальная фасция — тонкий слой соединительной ткани, окружающий и ограничивающий эту жировую ткань. Рак прямой кишки обычно распространяется внутри мезоректума, поэтому MRF имеет критическое значение для лечения.

Тотальная мезоректальная эксцизия (TME): TME — золотой стандарт хирургического лечения рака прямой кишки. Хирург полностью удаляет опухоль и окружающий мезоректум в пределах ограничивающей его мезоректальной фасции. Это предотвращает лимфатическое распространение опухоли и снижает риск местного рецидива.

Значение MRF при раке прямой кишки стадий II и III

Распространилась ли опухоль в мезоректальную фасцию, существенно влияет на течение рака прямой кишки и план лечения. Вовлечение MRF обычно связано с худшим течением заболевания, поскольку указывает на потенциал дальнейшего распространения по лимфатической системе.

При TME хирург в идеале стремится удалить опухоль и MRF неповреждёнными. Если фасция вовлечена опухолью или повреждена во время операции, это называют «положительной MRF» и связывают с повышенным риском местного рецидива. Поэтому таким пациентам обычно проводят неоадъювантную химиолучевую терапию до операции, что может уменьшить опухоль и сделать MRF отрицательной.

Таким образом, оценка состояния MRF очень важна для определения стадии рака прямой кишки и оптимального плана лечения. Обычно для этого используют предоперационную магнитно-резонансную томографию (МРТ). Она помогает врачам определить, вовлечена ли фасция опухолью, и выбрать наиболее подходящие варианты лечения.

Кому МРТ позволяет избежать химиолучевой терапии?

В рассматриваемой статье оценивают применение МРТ для оценки опухоли. Согласно этому подходу, при невовлечённой мезоректальной фасции (MRF) опухоль удаляют только посредством тотальной мезоректальной эксцизии (TME), а при вовлечённой фасции перед операцией требуется неоадъювантная химиолучевая терапия для уменьшения опухоли.

Эту идею проверили у 884 пациентов с раком прямой кишки стадий II–III. У 530 пациентов с невовлечённой MRF (60 процентов) сразу выполнили тотальную мезоректальную эксцизию. Частота местного рецидива в этой группе составила 2,9% за 5 лет.

Классификация риска по состоянию MRF при раке прямой кишки

Расстояние от опухоли до мезоректальной фасции (MRF) — важный фактор лечения рака прямой кишки. Обычно пациентов, у которых между MRF и опухолью есть расстояние 1 mm или больше, относят к группе низкого риска. Их обычно сразу направляют на операцию, например тотальную мезоректальную эксцизию (TME).

С другой стороны, если опухоль находится на расстоянии 1 mm или ближе к MRF, это относят к высокому риску. В такой ситуации обычно рекомендуют неоадъювантную химиолучевую терапию — облучение и химиотерапию до операции — для уменьшения опухоли. Лечение может уменьшить её размер и распространение, повысить успешность операции и снизить риск рецидива.

Результаты исследования

В исследование вошли пациенты, лечившиеся в 14 центрах Германии в период с 2007 по 2016 год.

Результаты показывают частоту местного рецидива и отдалённых метастазов за 5 лет у пациентов разных групп риска:

• У пациентов низкого риска, которым сразу выполнили TME, частота местного рецидива составила 2,9%, а
• у пациентов высокого риска, получивших сначала неоадъювантную химиолучевую терапию, а затем TME, — 5,7%.

Что касается отдалённых метастазов:

• у пациентов низкого риска их частота за 5 лет составила 15,9%, а
• у пациентов высокого риска частота отдалённых метастазов за 5 лет составила 30,5%.

В целом исследование предполагает, что неоадъювантную химиолучевую терапию следует рассматривать только для пациентов с высоким риском местного рецидива.

Обобщаемость научных результатов и применимость в популяции

Эта работа поддерживает исследования последних лет, согласно которым многие пациенты с раком прямой кишки получают избыточное лечение. Результаты и выявленные значимые различия требуют глубокого опыта и квалификации как онкологического центра, так и радиологов в определении вовлечения мезоректальной фасции (MRF) по МРТ. Это особенно важно для измерения расстояния от фасции до опухоли и определения риска пациента. Вместе с тем в последнее время активно изучается другой подход — лечение рака прямой кишки без операции, которое, возможно, в будущем станет ведущим методом.

Сегодня существует обоснованная и важная тенденция к уменьшению интенсивности онкологического лечения. Избыточное лечение может напрасно подвергать пациентов побочным эффектам и приводить к ненужным затратам ресурсов здравоохранения. Поэтому каждый случай рака прямой кишки до начала лечения необходимо всесторонне оценить в опытном онкологическом центре и определить оптимальный индивидуальный план. При оценке следует учитывать медицинское состояние пациента, стадию рака, общее здоровье и личные предпочтения.