در سرطان راست‌روده، درمان با جراحی مستقیم آغاز شود یا شیمی‌پرتودرمانی؟

حدود 39% سرطان‌های کولورکتال در راست‌روده رخ می‌دهند که بخش پایانی و حدود 12-15 cm روده بزرگ است. این ناحیه از نظر آناتومی، کارکرد و پاسخ به درمان، با کولون تفاوت‌هایی دارد. حدود 35-40% سرطان‌های راست‌روده هنگام تشخیص، مرحله 2 یا 3 هستند. برای کاهش خطر عود سرطان در این ناحیه پس از درمان، شیمی‌پرتودرمانی پیش از جراحی (KRT) به‌طور گسترده انجام و توصیه می‌شود. اما نگرانی انکولوژیست‌ها از احتمال بیش‌درمانی رو به افزایش است. بزرگ‌ترین مسئله این است که چگونه بیمارانی را که با درمان کم‌شدت‌تر نتیجه خوبی می‌گیرند، بهتر شناسایی کنیم.

• سرطان راست‌روده مرحله II: در این مرحله، تومور به همه لایه‌های دیواره راست‌روده گسترش یافته، اما به غدد لنفاوی نرسیده است.
• سرطان راست‌روده مرحله III: در این مرحله، تومور به غدد لنفاوی مجاور گسترش یافته، اما به اندام یا بافت دوردست نرسیده است.

تفاوت سرطان راست‌روده و کولون

سرطان‌های راست‌روده و کولون در بسیاری جهات مشابه‌اند، اما از نظر آناتومی، زیست‌شناسی و پاسخ به درمان نیز تفاوت‌های مهمی دارند.

• تفاوت‌های آناتومیک: راست‌روده در فضای محدود لگن و کنار ساختارهای حساس بسیاری قرار دارد که ممکن است جراحی را پیچیده کند. کولون در حفره شکم آزادتر است و ساختارهای پیرامون آن حساسیت کمتری دارند.
• تفاوت‌های زیستی: سرطان‌های راست‌روده و کولون معمولاً با تغییرهای ژنتیکی متفاوتی مرتبط‌اند. این تفاوت‌ها ممکن است بر رشد، گسترش و پاسخ تومورها به درمان اثر بگذارند.
• پاسخ به درمان: سرطان راست‌روده تمایل دارد بهتر از سرطان کولون به پرتودرمانی پاسخ دهد. به همین دلیل، در درمان آن معمولاً پرتودرمانی نئوادجوانت (کوچک‌کننده پیش از جراحی) به کار می‌رود. در مقابل، در درمان سرطان کولون معمولاً پرتودرمانی استفاده نمی‌شود.

همچنین درمان سرطان راست‌روده به دلیل پیامدهای کارکردی، مانند کنترل دفع پس از جراحی که ممکن است کیفیت زندگی را مختل کنند، پیچیده‌تر است. این موضوع در بررسی گزینه‌های درمان و گفت‌وگو با بیمار نقش مهمی دارد.

گروهی آلمانی، در Journal of Clinical Oncology در مقاله‌ای منتشرشده در 19 ژوئن، استفاده از MRG (تصویربرداری تشدید مغناطیسی) پیش از جراحی را برای ارزیابی وجود تومور پیشنهاد می‌کند. در این رویکرد، اگر فاشیای مزورکتال (MRF) درگیر نباشد، تومور مستقیماً با جراحی برداشته می‌شود؛ اما بیماران دارای MRF درگیر، برای کوچک کردن تومور باید شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت بگیرند.

عامل مهم تعیین درمان سرطان راست‌روده: درگیری فاشیای مزورکتال (MRF)

فاشیای مزورکتال (MRF): مزورکتوم لایه‌ای چربی در اطراف راست‌روده است که بخش بزرگی از تخلیه لنفاوی را در بر می‌گیرد. فاشیای مزورکتال، لایه نازک بافت همبند است که این چربی را احاطه و محدود می‌کند. گسترش سرطان راست‌روده معمولاً در مزورکتوم رخ می‌دهد و از این رو MRF در درمان اهمیت حیاتی دارد.

برداشتن کامل مزورکتوم (TME): TME روش جراحی استاندارد طلایی درمان سرطان راست‌روده است. در آن، جراح تومور و مزورکتوم اطراف را کاملاً درون فاشیای مزورکتال محدودکننده آن برمی‌دارد. این کار از گسترش لنفاوی جلوگیری می‌کند و خطر عود منطقه‌ای سرطان را کاهش می‌دهد.

اهمیت MRF در سرطان راست‌روده مرحله II و III

در سرطان راست‌روده، گسترش تومور به فاشیای مزورکتال یا نبود آن، اثر زیادی بر سیر بیماری و برنامه درمان دارد. درگیری MRF با تومور معمولاً با سیر نامطلوب‌تر همراه است، زیرا ظرفیت گسترش بیشتر از راه دستگاه لنفاوی را نشان می‌دهد.

هنگام TME، جراح در حالت مطلوب می‌کوشد تومور و MRF را سالم بردارد. اگر MRF درگیر تومور باشد یا هنگام جراحی آسیب ببیند، این وضعیت «MRF مثبت» نامیده می‌شود و با خطر عود منطقه‌ای بیشتر ارتباط دارد. بنابراین، این بیماران معمولاً پیش از جراحی شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت می‌گیرند که ممکن است تومور را کوچک و MRF را منفی کند.

در این زمینه، ارزیابی وضعیت MRF برای تعیین مرحله سرطان راست‌روده و مناسب‌ترین برنامه درمان بسیار مهم است. معمولاً از تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRG) پیش از جراحی استفاده می‌شود تا پزشکان درگیری MRF با تومور و مناسب‌ترین گزینه‌های درمان بیمار را مشخص کنند.

چه کسانی با کمک MRG می‌توانند از شیمی‌پرتودرمانی پرهیز کنند؟

مقاله مورد بحث، استفاده از MRG برای ارزیابی وجود تومور را بررسی می‌کند. در این رویکرد، اگر فاشیای مزورکتال (MRF) درگیر نباشد، تومور تنها با برداشتن کامل مزورکتوم (TME) خارج می‌شود؛ اما بیماران MRF درگیر باید برای کوچک کردن تومور شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت بگیرند.

این ایده در 884 بیمار سرطان راست‌روده مرحله II-III آزمایش شد. برای 530 بیمار با MRF پاک (60 درصد)، مستقیماً برداشتن کامل مزورکتوم انجام شد. میزان عود منطقه‌ای سرطان در 5 سال در این گروه 2.9% بود.

طبقه‌بندی خطر بر اساس MRF در سرطان راست‌روده

فاصله تومور از فاشیای مزورکتال (MRF)، عامل مهم درمان سرطان راست‌روده است. معمولاً بیماران دارای فاصله 1 mm یا بیشتر میان MRF و تومور، کم‌خطر دانسته می‌شوند. این بیماران اغلب مستقیماً برای جراحی، مانند برداشتن کامل مزورکتوم (TME)، ارجاع می‌شوند.

در مقابل، فاصله تومور تا MRF برابر با 1 mm یا کمتر، پرخطر دانسته می‌شود. در این وضعیت معمولاً شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت، یعنی تابش و شیمی‌درمانی پیش از جراحی، برای کوچک کردن تومور توصیه می‌شود. این درمان ممکن است اندازه و گسترش تومور را کاهش دهد و موفقیت جراحی را بیشتر و خطر عود را کمتر کند.

نتایج پژوهش

پژوهش شامل بیمارانی بود که بین سال‌های 2007-2016 در 14 مرکز آلمان درمان شده بودند.

نتایج، میزان عود منطقه‌ای و متاستاز دوردست 5 ساله را بر اساس گروه‌های خطر نشان می‌دهند:

• در بیماران کم‌خطر، یعنی دریافت‌کنندگان مستقیم TME، عود منطقه‌ای 2.9% و
• در بیماران پرخطر، یعنی دریافت‌کنندگان شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت و سپس TME، این میزان 5.7% بود.

در بررسی متاستاز دوردست:

• میزان متاستاز دوردست 5 ساله در بیماران کم‌خطر 15.9% و
• میزان متاستاز دوردست 5 ساله در بیماران پرخطر 30.5% بود.

در مجموع، این پژوهش پیشنهاد می‌کند شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت تنها برای بیماران دارای خطر بالای عود منطقه‌ای در نظر گرفته شود.

اعتبار عمومی نتایج علمی و کاربرد آن در جامعه

این پژوهش از مطالعات سال‌های اخیر حمایت می‌کند که می‌گویند بسیاری از بیماران سرطان راست‌روده بیش‌درمانی می‌شوند. نتایج و تفاوت‌های معنی‌دار به‌دست‌آمده، برای تشخیص درگیری فاشیای مزورکتال (MRF) در MR، به تجربه و تخصص عمیق مرکز سرطان و متخصصان رادیولوژی نیاز دارند. این موضوع به‌ویژه برای تعیین فاصله MRF از تومور و وضعیت خطر بیمار حیاتی است. همچنین درباره رویکرد «درمان سرطان راست‌روده بدون جراحی» پژوهش‌های مهمی انجام می‌شود و شاید در آینده، این روش مهم‌ترین رویکرد درمانی شود.

امروزه گرایش درست و مهمی به سبک‌تر کردن درمان‌های انکولوژی وجود دارد، زیرا بیش‌درمانی ممکن است بیمار را بی‌دلیل در معرض عوارض بگذارد و منابع سلامت را غیرضروری مصرف کند. بنابراین، هر مورد سرطان راست‌روده باید پیش از آغاز درمان، در مرکز باتجربه سرطان جامع ارزیابی شود و بهترین برنامه اختصاصی بیمار تعیین شود. در این ارزیابی باید وضعیت پزشکی، مرحله سرطان، سلامت عمومی و ترجیح‌های شخصی در نظر گرفته شوند.