Cancerul rectal: începem tratamentul direct cu operația sau cu chimioradioterapia?

Aproximativ 39% dintre cancerele colorectale apar în rect, segmentul terminal al intestinului gros, cu o lungime de aproximativ 12-15 cm. Regiunea rectală prezintă anumite diferențe față de colon în privința anatomiei, funcției și răspunsului la tratamente. Aproximativ 35-40% dintre cancerele rectale sunt în stadiul 2 sau 3 la diagnostic. La acești pacienți, chimioradioterapia (KRT) înainte de operație este utilizată și recomandată pe scară largă pentru a reduce riscul reapariției cancerului în regiunea rectală după tratament. Totuși, oncologii sunt tot mai îngrijorați că această abordare ar putea duce la supratratare. Cea mai mare dificultate este identificarea cât mai precisă a pacienților care ar putea obține rezultate bune cu un tratament mai puțin intensiv.

• Cancer rectal în stadiul II: În acest stadiu, tumora s-a extins în toate straturile peretelui rectal, dar nu și în ganglionii limfatici.
• Cancer rectal în stadiul III: În acest stadiu, tumora s-a extins în ganglionii limfatici din apropiere, dar nu în organe sau țesuturi îndepărtate.

Diferențe între cancerul rectal și cel de colon

Cancerul rectal și cancerul de colon sunt similare în multe privințe, dar prezintă și diferențe importante anatomice, biologice și de răspuns la tratament.

• Diferențe anatomice: Rectul se află într-un spațiu limitat al pelvisului, înconjurat de numeroase structuri sensibile, ceea ce poate complica intervenția chirurgicală. Colonul este situat mai liber în cavitatea abdominală, iar structurile învecinate sunt mai puțin sensibile.
• Diferențe biologice: Cancerele rectale și cele de colon sunt asociate, în general, cu modificări genetice diferite. Aceste diferențe genetice pot influența creșterea tumorilor, răspândirea lor și răspunsul la tratament.
• Răspunsul la tratament: Cancerele rectale tind să răspundă mai bine la radioterapie decât cele de colon. De aceea, în tratamentul cancerului rectal se folosește, de obicei, radioterapia neoadjuvantă, pentru micșorarea tumorii înainte de operație. În schimb, radioterapia nu este utilizată, în general, în tratamentul cancerului de colon.

Tratamentul cancerului rectal este, de asemenea, mai complex din cauza consecințelor funcționale care pot afecta calitatea vieții după operație, precum controlul defecației. Acest lucru are un rol important în evaluarea opțiunilor terapeutice și în discuțiile cu pacienții.

O echipă germană propune, într-un articol din Journal of Clinical Oncology publicat la 19 iunie, utilizarea RMN (imagistică prin rezonanță magnetică) înainte de operație pentru evaluarea prezenței tumorii. Potrivit acestei abordări, dacă fascia mezorectală (MRF) nu este afectată, tumora este îndepărtată direct chirurgical, în timp ce pacienții cu MRF afectată trebuie să primească chimioradioterapie neoadjuvantă, înainte de operație, pentru micșorarea tumorii.

Un determinant important al tratamentului cancerului rectal: afectarea fasciei mezorectale (MRF)

Fascia mezorectală (MRF): Mezorectul este un strat de țesut adipos care înconjoară rectul și conține o mare parte a drenajului limfatic. Fascia mezorectală este un strat subțire de țesut conjunctiv care înconjoară și delimitează acest țesut adipos. Cancerul rectal se răspândește, de obicei, prin mezorect, motiv pentru care MRF are o importanță esențială în tratamentul său.

Excizia totală a mezorectului (TME): TME este intervenția chirurgicală considerată standardul de aur în tratamentul cancerului rectal. Prin această tehnică, chirurgul îndepărtează complet tumora și mezorectul înconjurător, în interiorul fasciei mezorectale care îl delimitează. Acest lucru împiedică răspândirea limfatică a tumorii și reduce riscul de recidivă regională.

Importanța MRF în cancerul rectal în stadiile II și III

În cancerul rectal, extinderea sau nu a tumorii în fascia mezorectală influențează puternic evoluția bolii și planul terapeutic. Cazurile în care MRF este invadată de tumoră au, de obicei, o evoluție mai nefavorabilă, deoarece acest lucru indică potențialul unei răspândiri mai avansate prin sistemul limfatic.

În timpul operației TME, chirurgul urmărește, în mod ideal, să îndepărteze tumora și MRF intacte. Dacă MRF este invadată de tumoră sau este lezată în timpul operației, situația este numită „MRF pozitivă” și este asociată cu un risc mai mare de recidivă regională. De aceea, acești pacienți primesc, de obicei, chimioradioterapie neoadjuvantă înainte de operație, care poate ajuta la micșorarea tumorii și la obținerea unei MRF negative.

În acest context, evaluarea MRF este foarte importantă pentru stabilirea stadiului cancerului rectal și alcătuirea celui mai potrivit plan terapeutic. Se folosește, de obicei, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) preoperatorie. Aceasta îi ajută pe medici să stabilească dacă MRF este invadată de tumoră și să aleagă astfel cele mai potrivite opțiuni pentru pacienți.

Cine poate evita chimioradioterapia pe baza RMN?

Articolul analizat aici evaluează utilizarea RMN pentru a determina prezența tumorii. Potrivit acestei abordări, dacă fascia mezorectală (MRF) nu este afectată, tumora este îndepărtată doar prin excizia totală a mezorectului (TME), în timp ce pacienții cu MRF afectată trebuie să primească chimioradioterapie neoadjuvantă pentru micșorarea tumorii.

Această idee a fost testată la 884 de pacienți cu cancer rectal în stadiile II-III. Cei 530 de pacienți cu MRF liberă (60 la sută) au fost supuși direct exciziei totale a mezorectului. Rata recidivei regionale a cancerului în acest grup, la 5 ani, a fost de 2,9%.

Clasificarea riscului în cancerul rectal în funcție de MRF

Distanța dintre tumoră și fascia mezorectală (MRF) este un factor important în tratamentul cancerului rectal. În general, pacienții la care distanța dintre MRF și tumoră este de 1 mm sau mai mare sunt considerați cu risc scăzut. Acești pacienți sunt îndrumați, de obicei, direct către chirurgie, de exemplu excizia totală a mezorectului (TME).

În schimb, cazurile în care tumora se află la cel mult 1 mm de MRF sunt considerate cu risc crescut. În aceste situații se recomandă, în general, chimioradioterapia neoadjuvantă, adică radioterapie și chimioterapie înainte de operație, pentru micșorarea tumorii. Tratamentul poate reduce dimensiunea și extinderea tumorii, crescând astfel succesul intervenției chirurgicale și reducând riscul de recidivă.

Rezultatele studiului

Studiul a inclus pacienți tratați între 2007-2016 în 14 centre din Germania.

Rezultatele oferă informații despre ratele recidivei regionale și ale metastazelor la distanță la 5 ani, pentru pacienții împărțiți pe grupe de risc:

• La pacienții cu risc scăzut, adică cei supuși direct TME, rata recidivei regionale a fost de 2,9%, iar
• la cei cu risc crescut, care au primit mai întâi chimioradioterapie neoadjuvantă și apoi TME, rata a fost de 5,7%.

În privința ratelor metastazelor la distanță:

• rata metastazelor la distanță la 5 ani a fost de 15,9% la pacienții cu risc scăzut, iar
• la pacienții cu risc crescut, rata la 5 ani a fost de 30,5%.

În ansamblu, studiul sugerează că ar trebui luată în considerare chimioradioterapia neoadjuvantă numai la pacienții cu risc crescut de recidivă regională.

Valabilitatea generală a rezultatelor științifice și aplicabilitatea lor în populație

Acest studiu susține cercetările din ultimii ani care sugerează că mulți pacienți cu cancer rectal primesc un tratament excesiv. Rezultatele și diferențele semnificative identificate necesită experiență și competență aprofundate atât ale centrului oncologic, cât și ale radiologilor în identificarea afectării fasciei mezorectale (MRF) prin RMN. Acest lucru este esențial în special pentru stabilirea distanței dintre MRF și tumora canceroasă și pentru evaluarea riscului pacientului. Totodată, cercetări importante recente vizează o altă abordare, „tratamentul nechirurgical al cancerului rectal”, care ar putea deveni în viitor cea mai importantă abordare terapeutică.

În prezent există o tendință justificată și importantă de reducere a intensității tratamentelor oncologice. Supratratarea poate expune inutil pacienții la efecte adverse și poate duce la utilizarea inutilă a resurselor sistemelor de sănătate. De aceea, fiecare caz de cancer rectal trebuie evaluat complet într-un centru oncologic cu experiență înaintea începerii tratamentului, pentru stabilirea planului optim individualizat. Evaluarea trebuie să țină cont de situația medicală a pacientului, stadiul cancerului, starea generală de sănătate și preferințele personale.