სწორი ნაწლავის კიბოს მკურნალობა პირდაპირ ოპერაციით უნდა დაიწყოს თუ ქიმიორადიოთერაპიით?

კოლორექტული კიბოს დაახლოებით 39% ვითარდება სწორ ნაწლავში, რომელიც მსხვილი ნაწლავის ბოლო, დაახლოებით 12–15 cm სიგრძის ნაწილს წარმოადგენს. სწორი ნაწლავი მსხვილი ნაწლავის დანარჩენი ნაწილისგან ანატომიით, ფუნქციითა და მკურნალობაზე პასუხით გარკვეულწილად განსხვავდება. სწორი ნაწლავის კიბოს დაახლოებით 35–40% დიაგნოზის დასმისას მე-2 ან მე-3 სტადიაზეა. ასეთ პაციენტებში ოპერაციამდე ქიმიორადიოთერაპია (KRT) ფართოდ გამოიყენება და რეკომენდებულია მკურნალობის შემდეგ სწორ ნაწლავში კიბოს განმეორების რისკის შესამცირებლად. თუმცა ონკოლოგებს შორის იზრდება შეშფოთება, რომ ამ მიდგომამ შეიძლება ჭარბი მკურნალობა გამოიწვიოს. მთავარი სირთულეა, როგორ გამოვავლინოთ საუკეთესოდ ის პაციენტები, რომლებიც ნაკლებად ინტენსიური მკურნალობით კარგ შედეგს მიიღებენ.

• სწორი ნაწლავის კიბოს II სტადია: ამ სტადიაზე სიმსივნე სწორი ნაწლავის კედლის ყველა შრეშია გავრცელებული, თუმცა ლიმფურ კვანძებზე არ გავრცელებულა.
• სწორი ნაწლავის კიბოს III სტადია: ამ სტადიაზე სიმსივნე ახლომდებარე ლიმფურ კვანძებშია გავრცელებული, მაგრამ შორეულ ორგანოებსა და ქსოვილებში არ გავრცელებულა.

სწორი და მსხვილი ნაწლავის კიბოს განსხვავებები

სწორი ნაწლავისა და მსხვილი ნაწლავის დანარჩენი ნაწილის კიბო ბევრ რამეში მსგავსია, თუმცა მათ შორის მნიშვნელოვანი განსხვავებებია ანატომიის, ბიოლოგიისა და მკურნალობაზე პასუხის მხრივ.

• ანატომიური განსხვავებები: სწორი ნაწლავი მენჯის შეზღუდულ სივრცეში მდებარეობს და გარშემო მრავალი მგრძნობიარე სტრუქტურა აკრავს, რამაც ქირურგიული ჩარევა შეიძლება გაართულოს. მსხვილი ნაწლავის დანარჩენი ნაწილი კი მუცლის ღრუში უფრო თავისუფლად მდებარეობს და მის გარშემო სტრუქტურები ნაკლებად მგრძნობიარეა.
• ბიოლოგიური განსხვავებები: სწორი და მსხვილი ნაწლავის კიბო ხშირად სხვადასხვა გენეტიკურ ცვლილებას უკავშირდება. ამ გენეტიკურმა განსხვავებებმა შეიძლება სიმსივნის ზრდაზე, გავრცელებასა და მკურნალობაზე პასუხზე იმოქმედოს.
• მკურნალობაზე პასუხი: სწორი ნაწლავის კიბოს, ჩვეულებრივ, მსხვილი ნაწლავის დანარჩენი ნაწილის კიბოზე უკეთესი პასუხი აქვს რადიოთერაპიაზე. ამიტომ სწორი ნაწლავის კიბოს მკურნალობაში ხშირად გამოიყენება ნეოადიუვანტური რადიოთერაპია (ოპერაციამდე სიმსივნის შესამცირებლად). მსხვილი ნაწლავის დანარჩენი ნაწილის კიბოს მკურნალობაში კი რადიოთერაპია, ჩვეულებრივ, არ გამოიყენება.

ამასთან, სწორი ნაწლავის კიბოს მკურნალობა ხშირად უფრო რთულია ფუნქციური შედეგების გამო, რომლებმაც ოპერაციის შემდგომ პერიოდში ცხოვრების ხარისხის პრობლემები შეიძლება გამოიწვიოს, მაგალითად დეფეკაციის კონტროლის დარღვევა. ეს მნიშვნელოვან როლს ასრულებს მკურნალობის ვარიანტების შეფასებისა და პაციენტებთან განხილვისას.

გერმანული გუნდი, Journal of Clinical Oncology-ში 19 ივნისს გამოქვეყნებულ სტატიაში, სიმსივნის არსებობის შესაფასებლად ოპერაციამდე მრტ-ის (მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის) გამოყენებას გვთავაზობს. ამ მიდგომის მიხედვით, თუ მეზორექტული ფასცია (MRF) ჩართული არ არის, სიმსივნე პირდაპირ ოპერაციით უნდა ამოიკვეთოს, ხოლო MRF-ის ჩართულობის მქონე პაციენტებმა სიმსივნის შესამცირებლად ნეოადიუვანტური (ოპერაციამდელი) ქიმიორადიოთერაპია უნდა მიიღონ.

სწორი ნაწლავის კიბოს მკურნალობის მნიშვნელოვანი განმსაზღვრელი: მეზორექტული ფასციის (MRF) ჩართულობა

მეზორექტული ფასცია (MRF): მეზორექტუმი სწორი ნაწლავის გარშემო არსებული ცხიმოვანი ქსოვილის შრეა, რომელიც ლიმფური დრენაჟის დიდ ნაწილს მოიცავს. მეზორექტული ფასცია კი შემაერთებელი ქსოვილის თხელი შრეა, რომელიც ამ ცხიმოვან ქსოვილს გარს აკრავს და შემოსაზღვრავს. სწორი ნაწლავის კიბო, ჩვეულებრივ, ამ მეზორექტუმის შიგნით ვრცელდება, ამიტომ MRF-ს მისი მკურნალობისთვის გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს.

მეზორექტუმის სრული ამოკვეთა (TME): TME სწორი ნაწლავის კიბოს ქირურგიული მკურნალობის ოქროს სტანდარტია. ამ ტექნიკით ქირურგი სიმსივნესა და მის გარშემო მეზორექტუმს მთლიანად ამოკვეთს მის შემომსაზღვრელ მეზორექტულ ფასციაში. ეს სიმსივნის ლიმფურ გავრცელებას აფერხებს და კიბოს ადგილობრივი რეციდივის (განმეორების) რისკს ამცირებს.

MRF-ის მნიშვნელობა სწორი ნაწლავის კიბოს II და III სტადიებისთვის

სწორი ნაწლავის კიბოს დროს სიმსივნის მეზორექტულ ფასციაში გავრცელებას დიდი გავლენა აქვს დაავადების მიმდინარეობასა და მკურნალობის გეგმაზე. როდესაც MRF სიმსივნითაა ჩართული, დაავადების მიმდინარეობა, ჩვეულებრივ, უარესია, რადგან ეს მიუთითებს სიმსივნის ლიმფური სისტემით უფრო შორს გავრცელების შესაძლებლობაზე.

TME ოპერაციისას ქირურგის იდეალური მიზანია სიმსივნისა და MRF-ის მთლიანად, დაუზიანებლად ამოკვეთა. თუ MRF სიმსივნითაა ჩართული ან ოპერაციის დროს დაზიანდა, ამას „დადებითი MRF“ ეწოდება და ადგილობრივი რეციდივის უფრო მაღალ რისკს უკავშირდება. ამიტომ ეს პაციენტები ოპერაციამდე, ჩვეულებრივ, ნეოადიუვანტურ ქიმიორადიოთერაპიას იღებენ, რაც სიმსივნის შემცირებასა და MRF-ის უარყოფითად ქცევას შეიძლება დაეხმაროს.

ამ კონტექსტში MRF-ის მდგომარეობის შეფასება ძალიან მნიშვნელოვანია სწორი ნაწლავის კიბოს სტადიის განსაზღვრისა და ყველაზე შესაფერისი მკურნალობის გეგმის შედგენისთვის. ამისთვის, ჩვეულებრივ, ოპერაციამდე მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (მრტ) გამოიყენება. ის ექიმებს ეხმარება განსაზღვრონ, არის თუ არა MRF სიმსივნით ჩართული და, შესაბამისად, პაციენტისთვის მკურნალობის ყველაზე შესაფერისი ვარიანტები შეარჩიონ.

ვის შეუძლია მრტ-ის დახმარებით ქიმიორადიოთერაპიის თავიდან აცილება?

სტატიაში, რომელსაც განვიხილავთ, შეფასებულია მრტ-ის გამოყენება სიმსივნის არსებობის დასადგენად. ამ მიდგომით, თუ მეზორექტული ფასცია (MRF) ჩართული არ არის, სიმსივნე მხოლოდ მეზორექტუმის სრული ამოკვეთით (TME) უნდა მოცილდეს, ხოლო MRF-ის ჩართულობის მქონე პაციენტებმა სიმსივნის შესამცირებლად ნეოადიუვანტური ქიმიორადიოთერაპია უნდა მიიღონ.

ეს იდეა სწორი ნაწლავის II–III სტადიის კიბოს მქონე 884 პაციენტზე გამოიცადა. სუფთა MRF-ის მქონე 530 პაციენტს (60 პროცენტი) პირდაპირ მეზორექტუმის სრული ამოკვეთა ჩაუტარდა. ამ ჯგუფში კიბოს ადგილობრივი განმეორების 5-წლიანი მაჩვენებელი 2,9% იყო.

სწორი ნაწლავის კიბოს რისკის კლასიფიკაცია MRF-ის მიხედვით

სიმსივნიდან მეზორექტულ ფასციამდე (MRF) მანძილი სწორი ნაწლავის კიბოს მკურნალობის მნიშვნელოვანი ფაქტორია. ჩვეულებრივ, პაციენტები, რომლებსაც MRF-სა და სიმსივნეს შორის მანძილი 1 mm ან მეტი აქვთ, დაბალი რისკის მქონედ ითვლებიან. მათ, ჩვეულებრივ, პირდაპირ ქირურგიულ მკურნალობაზე გზავნიან, მაგალითად მეზორექტუმის სრულ ამოკვეთაზე (TME).

მეორე მხრივ, შემთხვევები, როდესაც სიმსივნე MRF-დან 1 mm-ზე ან უფრო ახლოს მდებარეობს, მაღალი რისკის მქონედ ითვლება. ამ შემთხვევაში ოპერაციამდე სიმსივნის შესამცირებლად, ჩვეულებრივ, ნეოადიუვანტური ქიმიორადიოთერაპია, ანუ ოპერაციამდელი სხივური და ქიმიოთერაპია, რეკომენდებულია. ამ მკურნალობამ შეიძლება სიმსივნის ზომა და გავრცელება შეამციროს, რითაც ქირურგიული ჩარევის წარმატებას გაზრდის და რეციდივის რისკს შეამცირებს.

კვლევის შედეგები

კვლევაში შედიოდნენ პაციენტები, რომლებიც 2007–2016 წლებში გერმანიის 14 ცენტრში მკურნალობდნენ.

კვლევის შედეგები აღწერს რისკჯგუფების მიხედვით დაყოფილი პაციენტების ადგილობრივი განმეორებისა და შორეული მეტასტაზების 5-წლიან მაჩვენებლებს:

• დაბალი რისკის პაციენტებში (რომლებსაც პირდაპირ TME ჩაუტარდათ) ადგილობრივი განმეორების მაჩვენებელი 2,9% იყო, ხოლო
• მაღალი რისკის პაციენტებში (რომლებსაც ჯერ ნეოადიუვანტური ქიმიორადიოთერაპია, შემდეგ კი TME ჩაუტარდათ) ეს მაჩვენებელი 5,7% აღმოჩნდა.

შორეული მეტასტაზების მაჩვენებლებს თუ განვიხილავთ:

• დაბალი რისკის პაციენტებში შორეული მეტასტაზების 5-წლიანი მაჩვენებელი 15,9% იყო, ხოლო
• მაღალი რისკის პაციენტებში შორეული მეტასტაზების 5-წლიანი მაჩვენებელი 30,5% აღმოჩნდა.

საერთო ჯამში, კვლევა მიუთითებს, რომ ნეოადიუვანტური ქიმიორადიოთერაპია მხოლოდ ადგილობრივი განმეორების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის უნდა განიხილებოდეს.

სამეცნიერო შედეგების განზოგადება და პრაქტიკაში გამოყენებადობა

ეს კვლევა მხარს უჭერს ბოლო წლების მონაცემებს, რომ სწორი ნაწლავის კიბოს ბევრი პაციენტი ჭარბ მკურნალობას იღებს. შედეგები და გამოვლენილი მნიშვნელოვანი განსხვავებები მოითხოვს როგორც ონკოლოგიური ცენტრის, ისე რადიოლოგების დიდ გამოცდილებასა და სპეციალიზაციას მრტ-ზე მეზორექტული ფასციის (MRF) ჩართულობის გასარჩევად. ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია იმის განსაზღვრისთვის, რამდენად დაშორებულია MRF კიბოს სიმსივნისგან და როგორია პაციენტის რისკი. ამასთან, ბოლო დროს მნიშვნელოვანი კვლევები მიმდინარეობს სხვა მიდგომაზეც — „სწორი ნაწლავის კიბოს ოპერაციის გარეშე მკურნალობაზე“, რომელიც მომავალში შესაძლოა ყველაზე მნიშვნელოვან სამკურნალო მიდგომად იქცეს.

დღეს ონკოლოგიური მკურნალობის ინტენსივობის შემცირების გამართლებული და მნიშვნელოვანი ტენდენცია არსებობს. ჭარბმა მკურნალობამ შეიძლება პაციენტები ზედმეტ გვერდით მოვლენებს დაუქვემდებაროს და ჯანდაცვის სისტემაში რესურსების არასაჭირო ხარჯვა გამოიწვიოს. ამიტომ სწორი ნაწლავის კიბოს თითოეული შემთხვევა მკურნალობის დაწყებამდე გამოცდილ ონკოლოგიურ ცენტრში სრულყოფილად უნდა შეფასდეს და კონკრეტული პაციენტისთვის საუკეთესო გეგმა განისაზღვროს. შეფასებისას უნდა გაითვალისწინონ პაციენტის სამედიცინო მდგომარეობა, კიბოს სტადია, ჯანმრთელობის ზოგადი მდგომარეობა და პირადი არჩევანი.