Rektum Kanserinde Direkt Ameliyat mı Yoksa Kemoradyoterapi ile mi Tedaviye Başlamalı?

Kolorektal kanserlerin %39 kadarı, kalın bağırsağın son ve yaklaşık 12-15 cm’lik bölümünü oluşturan rektumda ortaya çıkar. Rektum bölgesi, anatomisi, işlevi ve tedavilere verdiği yanıt bakımından kolona göre bazı farklılıklar gösterir. Rektum kanserlerinin %35-40 kadarı, tanı anından 2. veya 3. evrededir. Bu durumdaki hastalarda tedavi sonrası kanserin rektum bölgesinde tekrarlama riskini azaltmak için cerrahi öncesi kemoradyoterapi (KRT) uygulanması yaygın bir şekilde uygulanmakta ve önerilmektedir. Ancak onkologlar arasında, bu yaklaşımın aşırı tedaviye yol açabileceği konusunda artan bir endişe var. Bu noktada en büyük sorun, daha az yoğun tedaviyle iyi sonuç alabilecek hastaları en iyi nasıl belirleyeceğimizdir.

• Evre II rektum kanseri: Bu evrede, tümör rektal duvarın tüm katmanlarına yayılmıştır ancak lenf düğümlerine yayılmamıştır.
• Evre III rektum kanseri: Bu evrede, tümör yakındaki lenf nodlarına yayılmıştır, ancak uzak organlara veya dokulara yayılmamıştır.

Rektum ve Kolon Kanseri Farkları

Rektum kanserleri ve kolon kanserleri, birçok yönüyle benzerdir ancak anatomik, biyolojik ve tedaviye yanıt açısından önemli farklılıklar da gösterirler.

• Anatomik farklılıklar: Rektum, pelvis içinde sınırlı bir alandadır ve çevresinde birçok hassas yapı vardır, bu da cerrahi müdahaleyi karmaşıklaştırabilir. Kolon ise karın boşluğunda daha serbest bir şekilde yer alır ve çevresel yapılar daha az hassastır.
• Biyolojik farklılıklar: Rektum ve kolon kanserleri genellikle farklı genetik değişikliklerle ilişkilidir. Bu genetik farklılıklar, tümörlerin büyümesi, yayılması ve tedaviye yanıtı üzerinde etkili olabilir.
• Tedaviye yanıt: Rektum kanserleri, radyoterapiye kolon kanserinden daha iyi yanıt verme eğilimindedir. Bu nedenle, rektum kanseri tedavisinde genellikle neoadjuvan (ameliyat öncesi küçültücü) radyoterapi kullanılır. Diğer taraftan, kolon kanseri tedavisinde radyoterapi genellikle kullanılmaz.

Ayrıca, rektum kanserinin tedavisi, genellikle ameliyat sonrası dönemde dışkılama kontrolü gibi yaşam kalitesi sorunlarına yol açabilen fonksiyonel sonuçları nedeniyle daha karmaşıktır. Bu durum, tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesinde ve hastalarla yapılan tartışmalarda önemli bir rol oynar.

Bir Alman ekibi, Journal of Clinical Oncology'de 19 Haziran'da yayınlanan makalede, tümörün varlığını değerlendirmek için ameliyat öncesi MRG (manyetik rezonans görüntüleme, emar) kullanımını önermektedir. Bu yaklaşıma göre, mezorektal fasya (MRF) etkilenmemişse, tümör direkt olarak ameliyatla çıkarılırken, MRF'si etkilenmiş hastaların tümörü küçültmek için neoadjuvan (ameliyat öncnesi) kemoradyoterapi alması gerekiyor.

Rektum Kanserinde Tedavinin Önemli Belirleyicisi: Mezorektal Fasya (MRF) Tutulumu

Mezorektal Fasya (MRF): Mezorektum, rektumu çevreleyen ve lenfatik drenajın büyük bir kısmını içeren yağlı bir doku tabakasıdır. Mezorektal fasya ise, bu yağlı dokuyu çevreleyen ve sınırlayan ince bir bağ dokusu tabakasıdır. Rektum kanserinin yayılma yolu genellikle bu mezorektum içerisindedir ve bu nedenle MRF, rektum kanseri tedavisinde kritik bir öneme sahiptir.

Total Mezorektal Eksizyon (TME): TME, rektum kanserinin tedavisinde altın standart bir cerrahi uygulamadır. Bu teknikte, cerrah tümörü ve çevreleyen mezorektumu, onu sınırlayan mezorektal fasya içinde tamamen çıkarır. Bu, tümörün lenfatik yayılımını engeller ve kanserin bölgesel nüks (tekrarlama) riskini azaltır.

MRF'nin Evre II ve Evre III Rektum Kanseri için Önemi

Rektum kanserinde, tümörün mezorektal fasyanın içine yayılıp yayılmadığı, hastalığın gidişatı ve tedavi planı üzerinde büyük bir etkiye sahiptir. MRF'nin tümör tarafından tutulduğu durumlar, genellikle daha kötü bir hastalık gidişatına sahiptir çünkü bu, tümörün lenfatik sistem yoluyla daha ileri düzeyde yayılma potansiyeli olduğunu gösterir.

TME ameliyatı sırasında, cerrah ideal olarak tümörü ve MRF'yi bozulmamış bir şekilde çıkarmayı hedefler. Eğer MRF, tümör tarafından tutulmuşsa veya cerrahi sırasında MRF hasar görmüşse, bu durum "pozitif MRF" olarak adlandırılır ve daha yüksek bir bölgesel nüks riski ile ilişkilidir. Bu nedenle, bu hastalar genellikle cerrahi öncesi neoadjuvan kemoradyoterapi alırlar, bu tedavi tümörü küçültmeye ve MRF'yi negatif hale getirmeye yardımcı olabilir.

Bu bağlamda, MRF durumunu değerlendirmek, rektum kanserinin evresini belirlemekte ve en uygun tedavi planını oluşturmakta çok önemlidir. Bunun için genellikle ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılır. Bu, doktorların MRF'nin tümör tarafından tutulup tutulmadığını belirlemesine ve böylece hastalar için en uygun tedavi seçeneklerini belirlemesine yardımcı olur.

MRG ile Kimler Kemoradyoterapiden Kaçınabilir?

Yazımızın konusu olan makalede, tümörün varlığını değerlendirmek için MRG kullanımı değerlendiriliyor. Bu yaklaşıma göre, mezorektal fasya (MRF) etkilenmemişse, tümör yalnızca total mezorektal eksizyon (TME) ile çıkarılırken, MRF'si etkilenmiş hastaların tümörü küçültmek için neoadjuvan kemoradyoterapi alması gerekiyor.

Bu fikir, evre II-III rektum kanseri olan 884 hastada test edilmiştir. MRF'leri temiz olan 530 hastaya (yüzde 60), doğrudan total mezorektal eksizyon uyguladı. Bu grubun 5 yıllık bölgesel kanser tekrarı oranı %2.9'dur.

Rektum Kanserinde MRF’ye Göre Risk Sınıflaması

Mezorektal fasyaya (MRF) olan tümör mesafesi, rektal kanser tedavisinde önemli bir faktördür. Genelde MRF ile tümör arasında 1 mm veya daha fazla mesafe olan hastalar düşük riskli olarak kabul edilir. Bu hastalar genellikle cerrahiye (örneğin, total mezorektal eksizyon-TME) doğrudan sevk edilirler.

Öte yandan, tümörün MRF'ye 1 mm veya daha yakın olduğu durumlar yüksek riskli olarak kabul edilir. Bu durumda, tümörün cerrahi öncesinde küçültülmesi amacıyla neoadjuvan kemoradyoterapi (yani, cerrahi öncesi radyasyon ve kemoterapi) genellikle önerilir. Bu tedavi, tümörün boyutunu ve yayılımını azaltabilir, böylece cerrahi müdahalenin başarısını artırabilir ve nüks riskini azaltabilir.

Çalışmanın Sonuçları

Çalışmada, 2007-2016 yılları arasında Almanya'daki 14 merkezde tedavi edilen hastalar bulunmaktaydı.

Çalışmanın sonuçları risk gruplarına göre ayrılan hastaların 5 yıllık bölgesel tekrarlama ve uzak metastaz oranlarına dair bilgiler veriyor:

• Düşük riskli hastalar (yani direkt TME uygulananlar) için bölgesel tekrarlama oranı %2.9 ve
• Yüksek riskli hastalar (yani önce neoadjuvan kemoradyoterapi uygulanan, ardından TME yapılanlar) için bu oran %5.7 olarak belirlendi.

Uzak metastaz oranlarına bakacak olursak:

• Düşük riskli hastaların 5 yıllık uzak metastaz oranı %15.9 ve
• Yüksek riskli hastaların 5 yıllık uzak metastaz oranı ise %30.5 olarak belirlendi.

Genel olarak bu çalışma, neoadjuvan kemoradyoterapinin, sadece bölgesel tekrar riski yüksek olan hastalar için düşünülmesi gerektiğini öne sürmektedir.

Bilimsel Sonuçların Genel Geçerliliği ve Toplum İçinde Uygulanabilirliği

Bu çalışma, birçok rektum kanseri hastasının aşırı tedaviye tabi tutulduğuna dair son yıllardaki araştırmaları destekliyor. Sonuçlar ve çıkan anlamlı farklılıklar, MR görüntüleme tekniğinde mezorektal fasya (MRF) tutulumunu ayırt etmek için hem kanser merkezinin hem de radyoloji uzmanlarının derinlemesine deneyim ve uzmanlığını gerektiriyor. Bu durum, özellikle MRF'nin kanserli tümörden ne kadar uzak olduğunu belirlemek ve hastanın risk durumunu saptamak için kritik öneme sahip. Bununla birlikte bir başka yaklaşım olan “ameliyatsız rektum kanseri tedavisi” konusunda son dönemlerde önemli araştırmalar yürütülüyor ve bu yöntem, belki de gelecekte en önemli tedavi yaklaşımı haline gelebilecek.

Günümüzde onkolojik tedavilerin hafifletilmesine dair haklı ve önemli eğilim var. Çünkü aşırı tedavi, hastaların gereksiz yere yan etkilere maruz kalmasına ve sağlık sistemlerinde gereksiz kaynak kullanımına yol açabilir. Bu nedenle her rektum kanseri vakası, tedaviye başlanmadan önce deneyimli bir kanser merkezinde kapsamlı bir şekilde değerlendirilmeli ve hastaya özel en ideal tedavi planı belirlenmelidir. Bu değerlendirme sürecinde, hastanın tıbbi durumu, kanser evresi, genel sağlık durumu ve kişisel tercihleri dikkate alınmalıdır.