Düz bağırsaq xərçəngində müalicəyə birbaşa əməliyyatla, yoxsa kimyaradioterapiya ilə başlamaq lazımdır?

Kolorektal xərçənglərin təxminən 39%-u yoğun bağırsağın son, təxminən 12-15 cm uzunluğundakı hissəsini təşkil edən düz bağırsaqda yaranır. Düz bağırsaq anatomiyası, funksiyası və müalicələrə cavabı baxımından kolondan bəzi fərqlər göstərir. Düz bağırsaq xərçənglərinin təxminən 35-40%-ı diaqnoz zamanı 2. və ya 3. mərhələdə olur. Bu xəstələrdə müalicədən sonra xərçəngin düz bağırsaq nahiyəsində təkrarlanma riskini azaltmaq üçün əməliyyatdan əvvəl kimyaradioterapiyanın (KRT) tətbiqi geniş yayılıb və tövsiyə edilir. Lakin onkoloqlar arasında bu yanaşmanın həddindən artıq müalicəyə səbəb ola biləcəyi barədə narahatlıq artır. Burada ən böyük problem daha az intensiv müalicə ilə yaxşı nəticə əldə edə biləcək xəstələrin ən yaxşı necə müəyyənləşdirilməsidir.

• II mərhələ düz bağırsaq xərçəngi: Bu mərhələdə şiş düz bağırsaq divarının bütün qatlarına yayılıb, lakin limfa düyünlərinə yayılmayıb.
• III mərhələ düz bağırsaq xərçəngi: Bu mərhələdə şiş yaxınlıqdakı limfa düyünlərinə yayılıb, lakin uzaq orqan və ya toxumalara yayılmayıb.

Düz bağırsaq və kolon xərçənginin fərqləri

Düz bağırsaq və kolon xərçəngləri bir çox cəhətdən oxşardır, lakin anatomik, bioloji və müalicəyə cavab baxımından mühüm fərqlər də göstərirlər.

• Anatomik fərqlər: Düz bağırsaq çanaqda məhdud sahədə yerləşir və ətrafında çoxsaylı həssas strukturlar var; bu, cərrahi müdaxiləni çətinləşdirə bilər. Kolon isə qarın boşluğunda daha sərbəst yerləşir və ətraf strukturlar daha az həssasdır.
• Bioloji fərqlər: Düz bağırsaq və kolon xərçəngləri adətən fərqli genetik dəyişikliklərlə əlaqəlidir. Bu genetik fərqlər şişlərin böyüməsinə, yayılmasına və müalicəyə cavabına təsir edə bilər.
• Müalicəyə cavab: Düz bağırsaq xərçəngləri radioterapiyaya kolon xərçəngindən daha yaxşı cavab verməyə meyillidir. Buna görə düz bağırsaq xərçənginin müalicəsində adətən neoadjuvant (əməliyyatdan əvvəl kiçildici) radioterapiya istifadə olunur. Digər tərəfdən, kolon xərçənginin müalicəsində radioterapiya adətən istifadə olunmur.

Bundan əlavə, düz bağırsaq xərçənginin müalicəsi adətən əməliyyatdan sonrakı dövrdə nəcis ifrazına nəzarət kimi həyat keyfiyyəti problemlərinə səbəb ola bilən funksional nəticələrinə görə daha mürəkkəbdir. Bu, müalicə seçimlərinin qiymətləndirilməsində və xəstələrlə müzakirələrdə mühüm rol oynayır.

Almaniyadan bir qrup Journal of Clinical Oncology jurnalında 19 İyunda dərc edilmiş məqalədə şişin mövcudluğunu qiymətləndirmək üçün əməliyyatdan əvvəl MRG (maqnit-rezonans görüntüləmə, emar) istifadəsini təklif edir. Bu yanaşmaya görə mezorektal fassiya (MRF) təsirlənməyibsə, şiş birbaşa əməliyyatla çıxarılır; MRF-si təsirlənmiş xəstələr isə şişi kiçiltmək üçün neoadjuvant (əməliyyatdan əvvəl) kimyaradioterapiya almalıdırlar.

Düz bağırsaq xərçəngində müalicənin mühüm müəyyənedicisi: mezorektal fassiyanın (MRF) tutulması

Mezorektal fassiya (MRF): Mezorektum düz bağırsağı əhatə edən və limfatik drenajın böyük hissəsini ehtiva edən piy toxuması qatıdır. Mezorektal fassiya isə bu piy toxumasını əhatə edən və sərhədləyən nazik birləşdirici toxuma qatıdır. Düz bağırsaq xərçənginin yayılma yolu adətən bu mezorektumun daxilindən keçir və buna görə MRF düz bağırsaq xərçənginin müalicəsində kritik əhəmiyyət daşıyır.

Total mezorektal eksiziya (TME): TME düz bağırsaq xərçənginin müalicəsində qızıl standart cərrahi üsuldur. Bu texnikada cərrah şişi və ətrafındakı mezorektumu onu sərhədləyən mezorektal fassiyanın daxilində tam çıxarır. Bu, şişin limfatik yayılmasının qarşısını alır və xərçəngin yerli residiv (təkrarlanma) riskini azaldır.

II və III mərhələ düz bağırsaq xərçəngində MRF-nin əhəmiyyəti

Düz bağırsaq xərçəngində şişin mezorektal fassiyanın daxilinə yayılıb-yayılmaması xəstəliyin gedişinə və müalicə planına böyük təsir göstərir. MRF-nin şişlə tutulduğu hallarda xəstəliyin gedişi adətən daha pis olur, çünki bu, şişin limfatik sistem vasitəsilə daha geniş yayılma potensialı olduğunu göstərir.

TME əməliyyatı zamanı cərrah ideal olaraq şişi və MRF-ni bütöv şəkildə çıxarmağı hədəfləyir. Əgər MRF şişlə tutulubsa və ya əməliyyat zamanı MRF zədələnibsə, bu, "müsbət MRF" adlanır və daha yüksək yerli residiv riski ilə əlaqələndirilir. Buna görə bu xəstələr adətən əməliyyatdan əvvəl neoadjuvant kimyaradioterapiya alırlar; bu müalicə şişi kiçiltməyə və MRF-ni mənfi hala gətirməyə kömək edə bilər.

Bu baxımdan MRF vəziyyətinin qiymətləndirilməsi düz bağırsaq xərçənginin mərhələsini müəyyənləşdirmək və ən uyğun müalicə planını hazırlamaq üçün çox vacibdir. Bunun üçün adətən əməliyyatdan əvvəl maqnit-rezonans görüntüləmə (MRG) istifadə olunur. Bu, həkimlərə MRF-nin şişlə tutulub-tutulmadığını və bununla da xəstələr üçün ən uyğun müalicə seçimlərini müəyyənləşdirməyə kömək edir.

MRG ilə kimlər kimyaradioterapiyadan yayına bilər?

Məqaləmizin mövzusu olan yazıda şişin mövcudluğunu qiymətləndirmək üçün MRG istifadəsi nəzərdən keçirilir. Bu yanaşmaya görə mezorektal fassiya (MRF) təsirlənməyibsə, şiş yalnız total mezorektal eksiziya (TME) ilə çıxarılır; MRF-si təsirlənmiş xəstələr isə şişi kiçiltmək üçün neoadjuvant kimyaradioterapiya almalıdırlar.

Bu fikir II-III mərhələ düz bağırsaq xərçəngi olan 884 xəstədə sınaqdan keçirilib. MRF-si təmiz olan 530 xəstəyə (yüzdə 60) birbaşa total mezorektal eksiziya tətbiq edilib. Bu qrupun 5 illik yerli xərçəng təkrarlanması göstəricisi 2,9%-dur.

Düz bağırsaq xərçəngində MRF-yə görə risk təsnifatı

Şişin mezorektal fassiyaya (MRF) məsafəsi düz bağırsaq xərçənginin müalicəsində mühüm amildir. Adətən MRF ilə şiş arasında 1 mm və ya daha çox məsafə olan xəstələr aşağı riskli hesab edilir. Bu xəstələr adətən birbaşa cərrahiyyəyə (məsələn, total mezorektal eksiziya-TME) yönləndirilirlər.

Digər tərəfdən, şişin MRF-yə 1 mm və ya daha yaxın olduğu hallar yüksək riskli hesab edilir. Bu halda şişi əməliyyatdan əvvəl kiçiltmək məqsədilə neoadjuvant kimyaradioterapiya (yəni əməliyyatdan əvvəl şüa və kimyaterapiya) adətən tövsiyə olunur. Bu müalicə şişin ölçüsünü və yayılmasını azalda, bununla da cərrahi müdaxilənin uğurunu artıra və residiv riskini azalda bilər.

Tədqiqatın nəticələri

Tədqiqata 2007-2016 illəri arasında Almaniyadakı 14 mərkəzdə müalicə olunmuş xəstələr daxil edilib.

Tədqiqatın nəticələri risk qruplarına ayrılmış xəstələrin 5 illik yerli təkrarlanma və uzaq metastaz göstəriciləri barədə məlumat verir:

• Aşağı riskli xəstələrdə (yəni birbaşa TME tətbiq edilənlərdə) yerli təkrarlanma göstəricisi 2,9% və
• Yüksək riskli xəstələrdə (yəni əvvəl neoadjuvant kimyaradioterapiya, sonra TME tətbiq edilənlərdə) bu göstərici 5,7% olub.

Uzaq metastaz göstəricilərinə baxsaq:

• Aşağı riskli xəstələrin 5 illik uzaq metastaz göstəricisi 15,9% və
• Yüksək riskli xəstələrin 5 illik uzaq metastaz göstəricisi isə 30,5% olub.

Ümumilikdə bu tədqiqat neoadjuvant kimyaradioterapiyanın yalnız yerli təkrarlanma riski yüksək olan xəstələr üçün nəzərdən keçirilməli olduğunu irəli sürür.

Elmi nəticələrin ümumi keçərliliyi və cəmiyyətdə tətbiq oluna bilməsi

Bu tədqiqat bir çox düz bağırsaq xərçəngi xəstəsinin həddindən artıq müalicəyə məruz qaldığını göstərən son illərin araşdırmalarını dəstəkləyir. Nəticələr və ortaya çıxan əhəmiyyətli fərqlər MR görüntüləmə üsulu ilə mezorektal fassiyanın (MRF) tutulmasını ayırd etmək üçün həm xərçəng mərkəzinin, həm də radiologiya mütəxəssislərinin dərin təcrübə və ixtisaslaşmasını tələb edir. Bu, xüsusilə MRF-nin xərçəng şişindən nə qədər uzaq olduğunu müəyyən etmək və xəstənin risk vəziyyətini təyin etmək üçün kritik əhəmiyyət daşıyır. Bununla yanaşı, başqa yanaşma olan “düz bağırsaq xərçənginin əməliyyatsız müalicəsi” barədə son dövrdə mühüm araşdırmalar aparılır və bu üsul gələcəkdə bəlkə də ən mühüm müalicə yanaşmasına çevrilə bilər.

Hazırda onkoloji müalicələrin yüngülləşdirilməsinə haqlı və mühüm meyil var. Çünki həddindən artıq müalicə xəstələrin lazımsız yerə yan təsirlərə məruz qalmasına və səhiyyə sistemlərində resursların gərəksiz istifadəsinə səbəb ola bilər. Buna görə hər bir düz bağırsaq xərçəngi halı müalicəyə başlamazdan əvvəl təcrübəli xərçəng mərkəzində ətraflı qiymətləndirilməli və xəstə üçün ən uyğun fərdi müalicə planı müəyyənləşdirilməlidir. Bu qiymətləndirmədə xəstənin tibbi vəziyyəti, xərçəngin mərhələsi, ümumi sağlamlığı və şəxsi seçimləri nəzərə alınmalıdır.