Warum sprechen wir sexuelle Sorgen von Frauen nach überstandener Krebserkrankung nicht an?

Kernaussagen

• Eine Untersuchung bei Krebspatienten berichtete bei 87% über Veränderungen der Sexualfunktion.
• Es wurde festgestellt, dass Patientinnen seltener als männliche Patienten nach ihrer sexuellen Gesundheit gefragt werden.
• Eine Krebsbehandlung kann verschiedene Nebenwirkungen verursachen, die die Sexualfunktion von Frauen beeinträchtigen, etwa vaginale Trockenheit, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und eine geringe Libido.
• Onkologen sind gut aufgestellt, um sexuelle Gesundheitsprobleme ihrer Patientinnen nach der Behandlung anzusprechen. Sie können vaginale Feuchtigkeitsmittel, Gleitmittel und vaginales Östrogen empfehlen und bei Bedarf zur Zusammenarbeit mit einer Sexualtherapeutin oder einem Sexualtherapeuten sowie einer Beckenbodentherapeutin oder einem Beckenbodentherapeuten überweisen.

Sexuelle Probleme treten bei Frauen nach einer Krebsdiagnose und -behandlung äußerst häufig auf; die meisten werden von ihren Onkologen jedoch nie nach diesen belastenden Symptomen und Beschwerden gefragt.

Im Rahmen einer Reihe von Tweets zur sexuellen Gesundheit von Frauen mit Krebs führte Dr. Laila S. Agrawal auf Twitter eine informelle Umfrage durch. Sie fragte, ob man ihnen Fragen zu sexuellen Gesundheitsproblemen gestellt habe. Achtzig Prozent der 497 Antworten lauteten „nein“.

Agrawal sagte: „Diese Antwort erschreckte mich, aber ich hätte nicht überrascht sein sollen. Ich betreue Patientinnen in einem Programm für sexuelle Gesundheit von Frauen an einem staatlichen Krebszentrum. Ich weiß, dass Frauen nach einer Krebsbehandlung keinen Sex haben können und um den Verlust ihres gesunden Sexuallebens trauern. Häufig höre ich, dass diese Frauen von den sexuellen Veränderungen ‚überrumpelt‘ wurden und sich auf diese Veränderungen ihres Körpers völlig unvorbereitet fühlten.“.

Fachkräfte, Patienten und Angehörige versäumen es, über sexuelle Probleme zu sprechen.

Es ist bekannt, dass sexuelle Funktionsstörungen nach einer Krebsbehandlung häufig und belastend sind. Entsprechende Symptome werden von 70% der Frauen mit Brustkrebs, Frauen mit gynäkologischen (frauenspezifischen) Krebserkrankungen, von denen 65% bis 90% Symptome berichten, und Frauen mit kolorektalem Krebs, von denen 60% Symptome berichten, angegeben.

Umfassende Leitlinien zur Behandlung sexueller Gesundheitsprobleme bei Krebspatienten wurden 2016 vom US-amerikanischen National Comprehensive Cancer Network und 2018 von ASCO veröffentlicht. Die Frage lautet: “Warum sprechen wir Sexualität in der Praxis noch immer nicht konsequent an, sondern lassen unsere Patienten stattdessen ‚still leiden‘ ?”

Medizinische Fachkräfte berichteten in Bezug auf das Sexualleben bei Krebs, dass sie

• nicht ausreichend ausgebildet seien,
• sich schämten,
• zu wenig Zeit hätten und
• nur begrenzt über Behandlungsmöglichkeiten informiert seien.

Onkologen neigen dazu, das Thema anzusprechen, wenn sexuelle Sorgen für den Patienten sehr wichtig sind. Meistens geschieht dies jedoch nicht. Die überwiegende Mehrheit der Patienten bittet bei sexuellen Problemen nicht um Hilfe, selbst wenn sie eine Behandlung dafür wünschen. Die Verantwortung, Patienten nach sexuellen Gesundheitsproblemen zu fragen, liegt beim Onkologen.

Geschlechterungleichheit

Beim Umgang mit sexuellen Gesundheitsproblemen von Menschen mit Krebs besteht eine deutliche Geschlechterungleichheit: Bei Frauen wird die Sexualfunktion seltener beurteilt als bei Männern.

Eine Untersuchung bei Krebspatienten berichtete, dass 87% Veränderungen der Sexualfunktion hatten, Patientinnen aber seltener als männliche Patienten nach ihrer sexuellen Gesundheit gefragt wurden (53% der Männer und 22% der Frauen; P < .001). Ebenso berichtete eine frühere Studie, dass 80% der Patienten mit Prostatakrebs Informationen über Veränderungen der sexuellen Gesundheit erhielten, während nur 33% der Patientinnen mit Brustkrebs diese Informationen erhielten.

Dieser auffällige Unterschied in der medizinischen Versorgung von Männern und Frauen ist enttäuschend, aber zu erwarten. In der traditionellen medizinischen Ausbildung wurde fehlende Freude von Frauen beim Geschlechtsverkehr nicht als berechtigtes medizinisches Anliegen angesehen. Dr. Laila S. Agrawal sagte: „Als Medizinstudentin lernte ich, die Sexualanamnese einer Frau hinsichtlich Schwangerschaften, Fehlgeburten, Schwangerschaftsabbrüchen, Verhütungsmitteln, Zahl der Sexualpartner und Infektionsrisiken zu erheben – im Wesentlichen mit einem ausschließlichen Fokus auf die Fortpflanzungsaspekte ihrer Sexualität. Man lehrte uns jedoch nicht zu fragen, ob Sex für Frauen schmerzhaft oder angenehm ist. Wir wurden nicht darauf vorbereitet zu fragen, ob sie eine geringe Libido hat, die sie belastet, oder ob sie sich Sorgen um einen Orgasmus macht. Es ist Zeit, dass die Medizin weibliche Sexualität als wichtiges medizinisches Anliegen anerkennt.“

Auswirkungen der Krebsbehandlung auf das Sexualleben von Frauen

Die Sexualfunktion wird durch körperliche,, psychische und soziale Faktoren beeinflusst, und eine Krebsdiagnose sowie -behandlung können alle drei Säulen der Gesundheit betreffen. Chemotherapie, Entfernung der Eierstöcke und eine Bestrahlung des Beckens (der Leistenregion) können eine vorzeitige Menopause auslösen. Frauen können vaginale Trockenheit, verminderte Befeuchtung, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und Harnwegsbeschwerden sowie systemische Symptome wie eine geringe Libido, Hitzewallungen, Gelenkschmerzen, Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen erleben.

Auch Frauen nach der Menopause, die hormonblockierende Therapien wie Aromatasehemmer erhalten, können diese Symptome erleben. Bei Frauen mit Brustkrebs können Brustoperationen wie die Mastektomie zum Verlust der Empfindung in Brustwarzen und Brust führen, die für viele Frauen mit sexueller Erregung, Freude und Orgasmus verbunden ist. Operationen bei gynäkologischen Krebserkrankungen können die Empfindung der Klitoris vermindern oder Narben im Vulva- beziehungsweise Vaginalgewebe verursachen. Eine Beckenbestrahlung kann häufig eine Verengung und Verkürzung der Vagina verursachen. Dies beeinträchtigt nicht nur die vaginale sexuelle Aktivität, sondern kann auch medizinische Beckenuntersuchungen äußerst schmerzhaft, unmöglich oder traumatisch machen.

Vaginale Trockenheit

Die Behandlung vaginaler Trockenheit und verminderter Befeuchtung umfasst vaginale Feuchtigkeitsmittel, Gleitmittel und eine lokale vaginale Hormontherapie (siehe Tabelle unten). Für Frauen mit hormonsensitiven Krebserkrankungen wie östrogenrezeptorpositivem Brustkrebs empfehlen die Leitlinien als Erstbehandlung vaginale Feuchtigkeitsmittel dreimal pro Woche oder häufiger. Während Feuchtigkeitsmittel regelmäßig verwendet werden, um das Vaginalgewebe zu erhalten, werden wasser- und silikonbasierte Gleitmittel eingesetzt, um Beschwerden durch Reibung bei sexueller Aktivität zu vermindern.

 Tabelle: Mögliche Behandlungsmöglichkeiten bei vaginaler Trockenheit

Bei Patientinnen, deren Symptome und Beschwerden sich mit vaginalen Feuchtigkeitsmitteln und Gleitmitteln nicht bessern, kann eine lokale vaginale Hormontherapie eingesetzt werden, wie in den Leitlinien von ASCO, dem American College of Obstetricians and Gynecologists und der North American Menopause Society vorgesehen. Studien haben bei Frauen, die vaginales Östrogen anwenden, kein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Brust- oder Gebärmutterkrebs gezeigt. Bei Frauen mit Brustkrebs, die Aromatasehemmer einnehmen, zeigten einige Untersuchungen einen leichten Anstieg der Estradiolwerte im Serum; dies ist jedoch nicht mit klinischen Folgen wie einem Krebsrückfall verbunden.

Schmerzhafter Geschlechtsverkehr

Dyspareunie, also Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, ist nach einer Krebsbehandlung leider eine häufige Beschwerde und kann Folge einer durch Beckenbestrahlung verursachten Vaginalverengung sein. Die Behandlung kann progressive Vaginaldilatatoren (Dehnungshilfen) und eine Beckenbodenphysiotherapie umfassen. Manche Frauen verspüren Schmerzen am Eingang oder an der Öffnung der Vagina. Eine Studie zeigte, dass 4% wässriges Lidocain (verdünntes örtliches Betäubungsmittel), vor sexueller Aktivität auf den Scheidenvorhof aufgetragen, die Symptome der Dyspareunie verringerte. Auch eine Beckenbodenfunktionsstörung kann Dyspareunie verursachen; die Zusammenarbeit mit einer Beckenbodentherapeutin oder einem Beckenbodentherapeuten sowie Behandlungen wie Biofeedback, manuelle Therapie, Übungen und Vaginaldilatatoren können wirksam sein.

Geringe Libido

Eine geringe Libido ist nach einer Krebsbehandlung für Frauen eine häufige und oft belastende Beschwerde. Wenn eine Frau eine geringe Libido erlebt, die sie belastet, sollte ihr eine Behandlung angeboten werden. Psychosexuelle Beratung, Bewegung, Achtsamkeit und die Konzentration auf Sinnesempfindungen können helfen. Mehrere häufig verschriebene Arzneimittel, darunter bestimmte Antidepressiva wie selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, können die Libido negativ beeinflussen. Eine neuere Studie fand, dass Bupropion die Sexualfunktion nicht besser als ein Placebo verbesserte. Eine Schwäche dieser Studie bestand darin, dass möglicherweise andere sexuelle Probleme wie schmerzhafter Sex, vaginale Trockenheit und verminderte Befeuchtung mit den Teilnehmerinnen nicht behandelt wurden. Es gibt 2 von der FDA (US-amerikanische Lebensmittel- und Arzneimittelbehörde) zugelassene Medikamente zur Behandlung geringer Libido bei prämenopausalen Frauen mit einer Störung des verminderten sexuellen Verlangens, die nicht durch Arzneimittel oder medizinische Einflüsse verursacht wird: Flibanserin und Bremelanotid. Eine laufende Studie zu Flibanserin bei Frauen mit Brustkrebs (Studiencode: NCT03707340) soll die Wirksamkeit dieser Medikamente bei Frauen mit geringer Libido nach einer Krebsdiagnose klären; zusätzliche Studien sind erforderlich.

Zusammenfassend sind wir als onkologische Fachkräfte in einer besonderen Position, um die Auswirkungen von Krebs und Krebsbehandlung auf die weibliche Sexualfunktion zu verstehen, die Sorgen unserer Patientinnen zu beurteilen, grundlegende Maßnahmen zu empfehlen und sie an spezialisierte Versorgung zu überweisen. Ich möchte alle onkologischen medizinischen Fachkräfte, die diesen Artikel lesen, persönlich einladen, jede ihrer Patientinnen nach der Sexualfunktion zu fragen. Damit können wir uns dem Ziel nähern, Sexualität als grundlegenden Aspekt der Lebensqualität von Menschen nach abgeschlossener Krebsbehandlung anzusprechen.