Почему мы не обсуждаем сексуальные проблемы женщин, переживших рак?

Ключевые положения

• Исследование онкологических пациентов выявило изменения сексуальной функции у 87% пациентов.
• Было установлено, что женщин реже, чем мужчин, спрашивают о сексуальном здоровье.
• Лечение рака может вызывать различные побочные эффекты, нарушающие сексуальную функцию женщин, такие как сухость влагалища, боль при половом акте и снижение либидо.
• Онкологи имеют хорошие возможности для обсуждения проблем сексуального здоровья пациенток после лечения. Они могут рекомендовать вагинальные увлажняющие средства, лубриканты и вагинальный эстроген, а при необходимости направлять к специалисту по сексуальной терапии и терапевту тазового дна.

Сексуальные проблемы чрезвычайно распространены у женщин после диагностики и лечения рака; однако большинство женщин онкологи никогда не спрашивают об этих неприятных симптомах и жалобах.

В рамках серии твитов о сексуальном здоровье женщин с раком доктор Laila S. Agrawal провела неофициальный опрос в Twitter, спрашивая, задавали ли им вопросы о проблемах сексуального здоровья. Восемьдесят процентов из 497 ответов были «нет».

Agrawal сказала: «Этот ответ меня встревожил, но мне не следовало удивляться. Я принимаю пациенток в программе сексуального здоровья женщин в государственном онкологическом центре. Я знаю, что после лечения рака женщины не могут заниматься сексом и переживают утрату здоровой сексуальной жизни. Я часто слышу, что сексуальные изменения застали этих женщин «врасплох» и они чувствовали себя совершенно неподготовленными к таким изменениям своего тела.».

Специалисты, пациенты и их близкие не справляются с обсуждением сексуальных проблем.

Известно, что сексуальная дисфункция — распространённая и тягостная проблема после лечения рака. О её симптомах сообщают 70% женщин с раком молочной железы, женщины с гинекологическими (специфичными для женщин) раковыми заболеваниями, среди которых симптомы отмечают от 65% до 90%, и женщины с колоректальным раком, среди которых симптомы отмечают 60%.

Подробные рекомендации по лечению проблем сексуального здоровья онкологических пациентов были опубликованы Национальной комплексной онкологической сетью США в 2016 году и ASCO в 2018 году. Возникает вопрос: “Почему на практике мы до сих пор не обсуждаем сексуальность последовательно, а вместо этого оставляем наших пациентов ‘страдать в молчании’ ?”

Медицинские специалисты сообщили, что в отношении сексуальной жизни при раке

• им не хватает подготовки,
• они испытывают неловкость,
• времени недостаточно, а
• осведомлённость о лечении ограниченна.

Онкологи склонны поднимать эту тему, когда сексуальные проблемы очень важны для пациента. Однако обычно этого не происходит. Подавляющее большинство пациентов не просят помощи в связи с сексуальными проблемами, даже если хотят получить лечение. Ответственность за вопросы пациентам о проблемах сексуального здоровья лежит на онкологе.

Гендерное неравенство

В обсуждении проблем сексуального здоровья людей с раком существует выраженное гендерное неравенство: вероятность оценки сексуальной функции у женщин ниже, чем у мужчин.

Исследование онкологических пациентов показало, что у 87% были изменения сексуальной функции, но женщин реже, чем мужчин, спрашивали о сексуальном здоровье (53% мужчин и 22% женщин; P < .001). Аналогично, в более раннем исследовании сообщалось, что 80% пациентов с раком предстательной железы получали информацию об изменениях сексуального здоровья, тогда как среди пациенток с раком молочной железы такую информацию получали лишь 33%.

Хотя это резкое различие в медицинской помощи мужчинам и женщинам разочаровывает, оно ожидаемо. В традиционном медицинском образовании отсутствие у женщины удовольствия от полового акта не считалось обоснованной медицинской проблемой. Доктор Laila S. Agrawal сказала: «Будучи студенткой-медиком, я училась собирать сексуальный анамнез женщины в отношении беременностей, выкидышей, абортов, применения контрацепции, числа сексуальных партнёров и риска инфекций — по сути, сосредотачиваясь лишь на детородных аспектах сексуальности. Однако нас не учили спрашивать женщин, болезненен ли секс или приятен. Нас не учили спрашивать, есть ли у неё беспокоящее её снижение либидо или опасения по поводу достижения оргазма. Пришло время медицине признать, что женская сексуальность — важная медицинская проблема».

Влияние лечения рака на сексуальную жизнь женщин

На сексуальную функцию влияют физические,, психологические и социальные факторы, а диагностика и лечение рака могут затрагивать все три составляющие здоровья. Химиотерапия, удаление яичников и тазовая лучевая терапия (области паха) могут вызывать раннюю менопаузу. Женщины могут испытывать сухость влагалища, уменьшение смазки, боль при половом акте и мочевые симптомы, а также системные проявления, такие как снижение либидо, приливы, боли в суставах, нарушения сна и изменения настроения.

Женщины после менопаузы, получающие гормоноблокирующую терапию, например ингибиторы ароматазы, также могут испытывать эти симптомы. У женщин с раком молочной железы операции на груди, такие как мастэктомия, могут приводить к утрате чувствительности сосков и груди, которая у многих женщин связана с сексуальным возбуждением, удовольствием и оргазмом. Операции по поводу гинекологических раковых заболеваний могут вызывать потерю чувствительности клитора или образование рубцов в тканях вульвы или влагалища. Тазовая лучевая терапия нередко может вызывать сужение и укорочение влагалища. Это не только влияет на вагинальную сексуальную активность, но и может сделать медицинские гинекологические осмотры чрезвычайно болезненными, невозможными или травматичными.

Сухость влагалища

Лечение сухости влагалища и уменьшения смазки включает вагинальные увлажняющие средства, лубриканты и местную вагинальную гормональную терапию (см. таблицу ниже). Для женщин с гормоночувствительными раковыми заболеваниями, такими как эстрогенрецептор-положительный рак молочной железы, рекомендации предлагают в качестве первой линии использовать вагинальные увлажняющие средства три или более раз в неделю. Увлажняющие средства регулярно применяют для поддержания тканей влагалища, а лубриканты на водной и силиконовой основе используют для уменьшения дискомфорта от трения во время сексуальной активности.

 Таблица: Возможные варианты лечения сухости влагалища

Для пациенток, чьи симптомы и жалобы не уменьшаются при использовании вагинальных увлажняющих средств и лубрикантов, может применяться местная вагинальная гормональная терапия, как указано в рекомендациях ASCO, Американской коллегии акушеров и гинекологов и Североамериканского общества менопаузы. Исследования показали отсутствие повышенного риска развития рака молочной железы или матки у женщин, применяющих вагинальный эстроген. У женщин с раком молочной железы, принимающих ингибиторы ароматазы, некоторые исследования выявили небольшое повышение уровня эстрадиола в сыворотке; однако это не связано с какими-либо клиническими исходами, такими как рецидив рака.

Болезненный половой акт

Диспареуния, или боль при половом акте, к сожалению, часто встречается после лечения рака и может быть следствием сужения влагалища, вызванного тазовой лучевой терапией. Лечение может включать последовательное использование вагинальных дилататоров (расширителей) и физиотерапию тазового дна. Некоторые женщины испытывают боль у входа или отверстия влагалища. Исследование показало, что нанесение 4% водного лидокаина (разведённого местного анестетика) на преддверие перед сексуальной активностью уменьшало симптомы диспареунии. Дисфункция тазового дна также может вызывать диспареунию; работа с терапевтом тазового дна и применение таких методов, как биологическая обратная связь, мануальная терапия, упражнения и терапия вагинальными дилататорами, могут быть эффективны.

Низкое либидо

Снижение либидо — распространённая и часто тягостная жалоба женщин после лечения рака. Если женщина испытывает снижение либидо, которое её беспокоит, следует предложить лечение. Могут помочь психосексуальное консультирование, упражнения, осознанность и фокусирование на ощущениях. Некоторые широко назначаемые препараты, включая отдельные антидепрессанты, например селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, могут отрицательно влиять на либидо. Недавнее исследование показало, что бупропион не лучше плацебо улучшал сексуальную функцию. Недостатком этого исследования было то, что с участницами, возможно, не обсуждали другие сексуальные проблемы, такие как болезненный секс, сухость влагалища и уменьшение смазки. Есть 2 препарата, одобренных FDA (Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США) для лечения низкого либидо у женщин до менопаузы с расстройством сниженного сексуального желания, не вызванным лекарствами или медицинскими воздействиями: флибансерин и бремеланотид. Продолжающееся исследование флибансерина у женщин с раком молочной железы (код исследования: NCT03707340) стремится выяснить эффективность этих препаратов для лечения женщин с низким либидо после диагностики рака, и необходимы дополнительные исследования.

В заключение, как специалисты в области онкологии, мы находимся в уникальном положении, чтобы понимать последствия рака и его лечения для сексуальной функции женщин, оценивать опасения наших пациенток, рекомендовать базовые меры и направлять их на специализированную помощь. Я хочу лично призвать всех медицинских специалистов в области онкологии, читающих эту статью, спрашивать каждую свою пациентку о сексуальной функции. Так мы сможем приблизиться к пониманию сексуальности как основного вопроса качества жизни людей, завершивших лечение рака.