Wie stellt ein einziger Satz eines Berichts die Gewohnheit eines Landes infrage? Der Surgeon General und das Rauchen (1964)
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Wie stellt ein einziger Satz eines Berichts die Gewohnheit eines Landes infrage? Der Surgeon General und das Rauchen (1964)
Gestern haben wir dem Staub einer Bergbauregion nachgespürt (Tag 138); heute folgen wir der häufigsten Gewohnheit eines Landes. An Tag 125 haben wir zwei getrennte Studien von 1950 erzählt: Doll und Hill sowie Wynder und Graham. Die heutige Frage lautet, wie dieser Befund vierzehn Jahre später auf den Tisch eines Komitees kam und worauf der Satz beruhte, den das Komitee schrieb.
23. Mai 1962: eine Frage auf einer Pressekonferenz
Nach Proctors Buchbesprechung von 2024 folgte die Einsetzung des Komitees durch Präsident Kennedy auf eine Frage zu Rauchen und Krebs bei einer Pressekonferenz am 23. Mai 1962. Die Seite der National Library of Medicine (NLM) schildert eine längere Vorbereitung: Im Juni 1961 hatten die American Cancer Society, die American Heart Association, die National Tuberculosis Association und die American Public Health Association an Kennedy geschrieben und eine nationale Kommission gefordert. Surgeon General Luther Terry gab das Komitee am 7. Juni 1962 bekannt.
Das Auswahlverfahren ist für sich genommen eine Szene. Laut NLM wurden vier freiwillige medizinische Organisationen, die FDA, die Federal Trade Commission, die American Medical Association und das Tobacco Institute gebeten, Kandidaten vorzuschlagen; geeignet waren nur Personen, die sich zuvor nicht öffentlich zum Tabak festgelegt hatten. Proctor schreibt, die Zigarettenhersteller hätten ein Vetorecht gegen jeden Vorgeschlagenen gehabt, und die Hälfte der Mitglieder habe geraucht, die andere Hälfte nicht. Am Ende gab es zehn Mitglieder: Stanhope Bayne-Jones, Walter Burdette, William Cochran, Emmanuel Farber, Louis Fieser, Jacob Furth, John Hickam, Charles LeMaistre, Leonard Schuman und Maurice Seevers; den Vorsitz führte Terry.
Erster Exekutivdirektor war Herman Kraybill vom National Cancer Institute. Nach Proctor wurde Kraybill auf Druck von Anwälten der Industrie abgesetzt, weil er 1962 einem Journalisten gesagt hatte, die Evidenz legt „definitiv nahe“, dass Tabak ein Gesundheitsrisiko ist; Wikipedia schreibt, er sei zurückgetreten.
„Smoking and Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the United States“
Terry stellte die wichtigsten Punkte des Berichts am 11. Januar 1964 auf einer Pressekonferenz in Washington vor. Der Samstag wurde laut NLM gewählt, um die Wirkung auf die Börse zu begrenzen und die größte Aufmerksamkeit in den Sonntagszeitungen zu erzielen; Proctor erinnert an den Kursrückgang der Tabakaktien nach dem Mäusehaut-Experiment von Wynder, Graham und Croninger im Dezember 1953. Der Bericht hatte etwa 387 Seiten (The Pump Handle). Das Komitee hatte keine neuen Experimente durchgeführt; es wertete Tierstudien, klinische und Autopsiestudien sowie retrospektive und prospektive epidemiologische Studien aus. NLM, CDC und NIH Record nennen mehr als 7.000 Artikel und rund 150 Berater; das Magazin Time schrieb im selben Jahr „etwa 8.000“.
Die Schlusssätze lauten, wie der Surgeon-General-Bericht von 1989 sie wiedergibt, so: Zigarettenrauchen steht bei Männern „ursächlich“ in Zusammenhang mit Lungenkrebs; die Daten für Frauen „weisen, wenn auch weniger umfangreich, in dieselbe Richtung“; Rauchen ist bei Männern eine Ursache von Kehlkopfkrebs; es ist die wichtigste Ursache der chronischen Bronchitis; männliche Raucher hatten gegenüber Männern, die nie geraucht hatten, eine um 70 Prozent höhere Rate an Lebensverlusten; und Rauchen ist ein Gesundheitsrisiko „von hinreichender Bedeutung“, um „angemessene Abhilfemaßnahmen“ zu verlangen. Time berichtet, das Komitee sei sich beim letzten Satz einig gewesen.
Kriterien der Kausalität
Der Unterschied zwischen Zusammenhang und Ursache war der dauerhafteste Beitrag dieses Berichts. Nach dem Bericht von 1989 hielt das Komitee einen Zusammenhang nur dann für ursächlich, wenn die Evidenz konsistent, stark, spezifisch, mit den passenden zeitlichen Beziehungen vereinbar und kohärent war. Bradford Hills Vortrag „The environment and disease: association or causation?“ erschien im Jahr darauf, 1965, in den Proceedings of the Royal Society of Medicine (58(5):295-300); er legte neun Gesichtspunkte vor (die Zahl schreibe ich aus dem Gedächtnis; den Text habe ich in dieser Sitzung nicht gelesen).
Sitzungen im Keller und sieben Beobachtungsstudien
Laut NIH Record lagen die Büros des Stabs auf Ebene C des neuen NLM-Gebäudes, drei Stockwerke unter der Erde. Das Gesamtkomitee tagte in einem provisorischen Verschlag, den der Stab „bullpen“ nannte, niedriger als sechs Fuß, oben und unten offen, ohne Türen. Die Mitglieder hatten Vollzeitstellen an Universitäten und trafen sich meist von Freitag bis Samstag, später manchmal auch sonntags und montags. Donald Shopland, der mit 18 Jahren der Arbeit zugeteilt wurde, erinnerte sich an „ein paar hässliche Worte“ und „mehr als ein paar Schreiduelle“ in den Debatten (so wiedergegeben vom NIH Record).
Der Kern der Evidenz unterschied sich von den Fall-Kontroll-Studien des Tages 125: Er fasste sieben prospektive Studien zusammen, die nicht erkrankte Menschen über Jahre verfolgten. Nach The Pump Handle gehörten dazu die rund 34.000 britischen Ärzte von Doll und Hill und die rund 188.000 amerikanischen Männer von Hammond und Horn. In der gepoolten Beobachtung gab es bei Rauchern 26.233 beobachtete Lebensverluste gegenüber 15.654 für ihr Alter erwarteten; das Verhältnis beträgt 1,68. Nach meiner Rechnung beträgt der Unterschied 10.579 zusätzliche Lebensverluste. Time nennt die lungenkrebsbedingte Rate an Lebensverlusten „fast das 11-Fache“ der Nichtraucher, Bronchitis und Emphysem das 6,1-Fache, Kehlkopfkrebs das 5,4-Fache, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre das 2,8-Fache, Blasenkrebs das 1,9-Fache und koronare Herzkrankheit das 1,7-Fache.
Eine Übersichtsarbeit ist keine neue Wissenschaft; Verhältnisse sind nicht das Schicksal eines Einzelnen
Erste Grenze: Der Bericht bestand nicht aus neuen Experimenten, sondern war eine begutachtete Sichtung vorhandener Veröffentlichungen (Proctor). Keines der Komiteemitglieder war Experte für Rauchen und Gesundheit (nach dem Buch, das Proctor bespricht), und laut NLM kam niemand aus der Psychologie oder den Sozialwissenschaften. Zweite Grenze: Die Verhältnisse sind relativ und auf Gruppenebene. 1,68 bedeutet 26.233 beobachtete gegenüber 15.654 erwarteten in der gepoolten Beobachtung; die Beobachtungsdauer und die Zahl der Personenjahre habe ich nicht gelesen, daher kann ich das nicht in ein jährliches individuelles Risiko umrechnen. Eine absolute Lungenkrebszahl habe ich in den gelesenen Quellen ebenfalls nicht gefunden. Dritte Grenze: Das Komitee hielt die Daten nicht für ausreichend, um koronare Herzkrankheit und Emphysem als ursächlich zu bezeichnen, obwohl die Zusammenhänge „signifikant“ waren (Darstellung von 1989); zur koronaren Herzkrankheit schrieb es, es sei „aus Sicht der öffentlichen Gesundheit vorsichtiger“, anzunehmen, dass der Zusammenhang ursächliche Bedeutung habe, als das Urteil auszusetzen, bis keine Unsicherheit mehr bleibt (The Pump Handle).
Vierte Grenze, der eigene Fehler des Komitees: Es nannte den Tabakkonsum „Gewöhnung“ (habituation) statt Abhängigkeit. Der Bericht von 1989 schreibt, so sei es 1964 gesehen worden, und spätere Evidenz habe gezeigt, dass Zigaretten abhängig machen; auch Proctor zählt dies zu den Fehlern des Berichts. Fünfte Grenze, zu den Folgen: Der Anteil der rauchenden Erwachsenen sank von über 40 Prozent im Jahr 1960 auf heute etwa 11 Prozent (NIH Record). Meine Quellen trennen nicht, wie viel dieses Rückgangs dem Bericht und wie viel späteren Gesetzen, Preisen und anderen Faktoren zuzuschreiben ist; ich stelle den Bericht nicht als alleinige Ursache dar.
Was blieb
- Die Evidenz als Ganzes statt Studie für Studie zu wägen
- Mehrere Kriterien der Kausalität gemeinsam zu prüfen
- Ein unabhängiges Expertengremium schreibt einen öffentlichen, jährlichen Bericht
Was fiel oder eingeschränkt wurde
- Rauchen als „Gewöhnung“, nicht als Abhängigkeit
- Der Glaube an die Kausalität als Minderheitsmeinung: Gallup 44 Prozent 1958, 78 Prozent 1968 (NLM)
- Abwarten, bis die Evidenz vollständig ist, als einzig vernünftige Haltung
Der Weg zum Bericht und danach: 1950 bis 1969. Die Achse reicht von 1950 bis 1970. Grüne Markierungen sind Daten, die in mehreren Quellen oder auf einer Institutionsseite bestätigt sind (7. Juni 1962, November 1962, 11. Januar 1964); blaue Markierungen stammen aus einer einzelnen Sekundärquelle, aus einer bloßen Jahreszahl oder aus einem Datum, dessen Tag nicht bestätigt ist. Nur mit Jahr bekannte Daten stehen in der Jahresmitte, nur mit Monat bekannte in der Monatsmitte.
Ich ziehe keine direkte Linie vom Bericht in die Türkei
Meine Quellen zeigen nicht, welche Wirkung der Bericht von 1964 in jenem Jahr in der Türkei hatte; eine erfundene lokale Verbindung stelle ich nicht her. Überprüfbar ist Folgendes: Das erste Anti-Tabak-Gesetz der Türkei, Gesetz Nr. 4207, wurde am 7. November 1996 angenommen (Amtsblatt 26. November 1996, Nr. 22829); die Türkei ratifizierte 2004 das Rahmenübereinkommen der WHO zur Eindämmung des Tabakgebrauchs; das Gesetz Nr. 5727 vom 3. Januar 2008 änderte das Gesetz 4207, und ein Dokument des WHO-Regionalbüros für Europa von 2012 gibt dies als Rauchverbot an allen öffentlichen Orten wieder, Gastronomie eingeschlossen. Eine allgemeine Schlussfolgerung (meine Lesart): Die Kette „unabhängiges Evidenzgremium, danach gesetzliche Maßnahme“ ist auch in diesen Gesetzen vertraut; doch die Quellen zeigen den Zusammenhang zwischen dem türkischen Prozess und dem Bericht nicht.
Von 1950 bis heute
Was überprüft wurde und was sich widerspricht
- Lesegrenze: Den Bericht selbst habe ich in dieser Sitzung nicht gelesen. Alle Darstellungen sind sekundär: die NLM-Seite Profiles in Science, der NIH Record, die CDC-Geschichtsseite, Time (17. Januar 1964, nur die erste Seite des Artikels, über eine automatische Zusammenfassung), The Pump Handle (2012), Proctors Buchbesprechung von 2024 und die Zitate in den Kapiteln 1 und 2 des Surgeon-General-Berichts von 1989. Die „Schlusssätze“ stammen aus der Darstellung von 1989.
- Lungenkrebs-Verhältnis: Time (1964) und The Pump Handle sagen „fast das 11-Fache“. Die NLM-Seite schreibt „9- bis 10-fach bei durchschnittlichen Rauchern, mindestens 20-fach bei starken Rauchern“; NIH Record und Wikipedia fassen „10- bis 20-fach“ zusammen. Ich konnte dies nicht in Einklang bringen; „fast das 11-Fache“ ist nur als Darstellung von Time geschrieben.
- Gesamte Lebensverluste: NLM und die Darstellung von 1989 nennen „70 Prozent mehr“; The Pump Handle gibt 1,68 und 26.233 / 15.654 an (der Quotient ist 1,676, also 68 Prozent). Ich habe beides geschrieben. Dauer der gepoolten Beobachtung und Personenjahre stehen in den gelesenen Quellen nicht.
- Zahl der Artikel: NLM, CDC, NIH Record: über 7.000. Time (1964): etwa 8.000. Auf welcher Zählweise beides beruht, weiß ich nicht.
- Kraybill: Proctor sagt „auf Druck von Anwälten der Industrie abgesetzt“, Wikipedia „zurückgetreten“; der Posten blieb danach unbesetzt (Wikipedia). Proctor schreibt außerdem, das Komitee habe mit 11 Personen begonnen; ich habe das nicht geklärt.
- Daten: 7. Juni 1962 für die Bekanntgabe des Komitees (NLM); der NIH Record sagt, das Komitee habe im November 1962 getagt, die NLM, die Arbeit habe von November 1962 bis Januar 1964 gedauert. Das „begann im Januar 1962“ von The Pump Handle habe ich nicht verwendet. 23. Mai 1962 für die Frage an Kennedy stammt nur von Proctor. November 1962 ist in der Abbildung in der Monatsmitte gezeichnet; den Tag kenne ich nicht.
- Ort der Pressekonferenz: Die AP-Bildunterschrift sagt „Pressekonferenz in Washington“. Das oft genannte Detail „Auditorium des Außenministeriums“ konnte ich nicht überprüfen und habe es nicht verwendet.
- RCP 1962: Die Zahlen stammen aus dem RCP-Geschichtsblog; die Seite nennt den Monat des Berichts nicht, daher habe ich ihn nicht in die Abbildung gesetzt.
- Hill 1965: Die Quellenangabe wurde über die PMC-Seite bestätigt (PMID 14283879); die Zahl „neun Gesichtspunkte“ stammt aus dem Gedächtnis, der Text wurde nicht gelesen.
- Türkei: Das Annahmedatum des Gesetzes 4207 (7. November 1996) und seine Amtsblatt-Angabe stammen aus dem Text auf alomaliye.com; die Seite zeigt, dass die Artikel 1, 2 und 3 durch das Gesetz 5727 vom 3. Januar 2008 geändert wurden. Die FCTC-Ratifizierung (2004) und das Verbot von 2008 stammen aus der Zusammenfassung des WHO-Europa-Dokuments; den vollständigen Text habe ich nicht gelesen und keine Termine des Inkrafttretens geschrieben.
- Doll-Hill und Hammond-Horn: Die Zahlen 34.000 Ärzte und 188.000 Männer stammen aus The Pump Handle; die Originalarbeiten habe ich nicht gelesen.
Wie sieht es aus, in einem Lymphom nach einem Virus zu suchen?
Heute haben wir die Gewohnheit eines Landes verfolgt; morgen schauen wir in eine einzelne Tumorzelle. 1964, London: Burkitt-Lymphomzellen und das Elektronenmikroskop. Vielleicht erinnern Sie sich, dass wir an Tag 136 Burkitts Karte gezeichnet haben; morgen gehen wir zum zellulären Gegenstück dieser Karte. Namen, Daten und Einzelheiten werde ich morgen überprüfen.
Anmerkung des Autors: Der leichte Weg für diesen Beitrag wäre gewesen zu schreiben, „der Bericht beendete das Rauchen“ oder „der Bericht zeigte es erstmals“. Beides wäre falsch gewesen: Der Bericht kam zwei Jahre nach dem britischen Bericht von 1962, enthielt keine neuen Experimente und trug einen Fehler wie die Bezeichnung „Gewöhnung“; seine Stärke lag darin, dass ein unabhängiges Gremium die vorhandene Evidenz abwog und in einem Satz bündelte. Den Bericht selbst habe ich nicht gelesen und alles aus Sekundärquellen und der Darstellung von 1989 entnommen; das steht im Fact-Check-Kasten.
Quellen und weiterführende Literatur
- U.S. Public Health Service. Smoking and Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the United States. PHS Publication No. 1103. Washington, DC: U.S. Department of Health, Education, and Welfare, 1964 (Angabe von der Wikipedia-Seite; der Bericht selbst wurde nicht gelesen; Schlusssätze aus der Darstellung von 1989).
- National Library of Medicine, Profiles in Science. The 1964 Report on Smoking and Health. profiles.nlm.nih.gov/spotlight/nn/feature/smoking (gelesen).
- Proctor RN. The Making of the 1964 Surgeon General's Report on Smoking and Health. Am J Public Health 2024;114(11):1143-1145. doi:10.2105/AJPH.2024.307825 (Besprechung von LeMaistre, Shopland u. a., Clearing the Air; gelesen).
- NIH Record. Historic Public Health Report Marks 60th Anniversary. 16. Februar 2024 (gelesen).
- Centers for Disease Control and Prevention. A History of the Surgeon General's Reports on Smoking and Health (gelesen).
- Time. Smoking: The Government Report. 17. Januar 1964 (nur die erste Seite, über eine automatische Zusammenfassung gelesen).
- The Pump Handle. Public Health Classic: Surgeon General's 1964 Report on Smoking and Health. 2. Oktober 2012 (gelesen, sekundär).
- Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965;58(5):295-300. PMID 14283879 (Angabe bestätigt; Text nicht gelesen).
- World Health Organization Regional Office for Europe. Tobacco control in Turkey: story of commitment and leadership. Kopenhagen, 2012 (Zusammenfassung gelesen); Gesetz Nr. 4207 über die Verhütung und Kontrolle der Schäden von Tabakerzeugnissen, Text auf alomaliye.com (gelesen).
- Royal College of Physicians. Smoke signals: the significance of the 1962 Smoking and health report for the RCP. history.rcp.ac.uk (gelesen).
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010 (für den allgemeinen Kontext; der betreffende Teil wurde in dieser Sitzung nicht gelesen).
Dieser Beitrag ist Tag 139 der Serie „Krebsgeschichte in 365 Tagen“ und erzählt den Bericht des Surgeon General von 1964 als historisches Ereignis. Es handelt sich um historisch-populären Inhalt, nicht um eine Diagnose- oder Behandlungsempfehlung. Für den Rauchstopp und Entscheidungen zu Ihrer Gesundheit wenden Sie sich an Ihre Ärztin oder Ihren Arzt. Die Quellen wurden überprüft; Einzelheiten, die nur auf einer Sekundärquelle beruhen oder nicht gelesen werden konnten, sind in den Fact-Check-Notizen vermerkt.
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