Bir Raporun Tek Cümlesi Bir Ülkenin Alışkanlığını Nasıl Sorgular? Surgeon General ve Sigara (1964)
Bu Makalede
Bir Raporun Tek Cümlesi Bir Ülkenin Alışkanlığını Nasıl Sorgular? Surgeon General ve Sigara (1964)
Dün bir maden bölgesinin tozunu izledik (138. gün); bugün bir ülkenin en yaygın alışkanlığını. 125. günde 1950'nin iki ayrı çalışmasını anlatmıştık: Doll ve Hill ile Wynder ve Graham. Bugünkü soru, o kanıtın on dört yıl sonra bir komitenin masasına nasıl geldiği ve komitenin yazdığı cümlenin neye dayandığı.
23 Mayıs 1962: basın toplantısında bir soru
Proctor'ın 2024 tarihli kitap eleştirisine göre Başkan Kennedy'nin komiteyi kurması, 23 Mayıs 1962'deki bir basın toplantısında sigara ile kanser hakkında sorulan bir soruyu izledi. Ulusal Tıp Kütüphanesi (NLM) sayfası ise daha uzun bir hazırlığı anlatıyor: Haziran 1961'de Amerikan Kanser Derneği, Amerikan Kalp Derneği, Ulusal Verem Derneği ve Amerikan Halk Sağlığı Derneği Kennedy'ye yazıp ulusal bir komisyon istemişti. Surgeon General Luther Terry komiteyi 7 Haziran 1962'de duyurdu.
Seçim süreci kendi başına bir sahne. NLM'ye göre dört gönüllü tıp kuruluşu, FDA, Federal Ticaret Komisyonu, Amerikan Tabipler Birliği ve Tütün Enstitüsü aday önermeye çağrıldı; yalnızca tütün konusunda daha önce açık tavır almamış kişiler uygundu. Proctor, sigara üreticilerinin önerilen herkese veto hakkı olduğunu, üyelerin yarısının sigara içtiğini, yarısının içmediğini yazıyor. Sonuçta on üye vardı: Stanhope Bayne-Jones, Walter Burdette, William Cochran, Emmanuel Farber, Louis Fieser, Jacob Furth, John Hickam, Charles LeMaistre, Leonard Schuman ve Maurice Seevers; başkan Terry'ydi.
İlk yönetici müdür, Ulusal Kanser Enstitüsü'nden Herman Kraybill'di. Proctor'a göre Kraybill 1962'de bir gazeteciye kanıtın tütünün sağlık için tehlike olduğunu "kesinlikle düşündürdüğünü" söylediği için, sanayi avukatlarının baskısıyla görevden alındı; Wikipedia ise istifa ettiğini yazıyor.
"Smoking and Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the United States"
Terry raporun ana noktalarını 11 Ocak 1964'te Washington'daki bir basın toplantısında anlattı. Günün Cumartesi seçilmesinin gerekçesi NLM'ye göre borsa etkisini sınırlamak ve pazar gazetelerinde en geniş yer almaktı; Proctor, Aralık 1953'te Wynder, Graham ve Croninger'in fare derisi deneyinin tütün hisselerinde yarattığı düşüşü hatırlatıyor. Rapor yaklaşık 387 sayfaydı (The Pump Handle). Komite yeni deney yapmamıştı; hayvan çalışmaları, klinik ve otopsi çalışmaları ile geriye ve ileriye dönük epidemiyolojik çalışmaları değerlendirmişti. NLM, CDC ve NIH Record 7.000'in üzerinde makale ve 150 kadar danışman diyor; Time dergisi aynı yıl "yaklaşık 8.000" yazmıştı.
Sonuç cümleleri, 1989 tarihli Surgeon General raporunun aktardığı biçimiyle şöyle: sigara içmek erkeklerde akciğer kanseriyle "nedensel olarak ilişkilidir"; kadınlara ilişkin veriler "daha az kapsamlı olsa da aynı yönü gösterir"; sigara erkeklerde gırtlak kanserinin nedenidir; kronik bronşitin en önemli nedenidir; sigara içen erkeklerin hiç içmemişlere göre yüzde 70 fazla yaşam kaybı oranı vardır; ve sigara, "uygun düzeltici eylemi gerektirecek kadar önemli" bir sağlık tehlikesidir. Time komitenin bu son cümlede oybirliğine vardığını yazıyor.
Nedensellik ölçütleri
İlişki ile neden arasındaki fark, bu raporun en kalıcı katkısıydı. 1989 raporunun aktardığına göre komite, bir ilişkiyi yalnızca kanıt tutarlı, güçlü, özgül, uygun zaman ilişkisini destekleyen ve uyumlu olduğunda nedensel saydı. Bradford Hill'in "Çevre ve hastalık: ilişki mi, nedensellik mi?" başlıklı konuşması ertesi yıl, 1965'te Proceedings of the Royal Society of Medicine'de (58(5):295-300) yayımlandı; dokuz bakış açısı sundu (sayıyı hafızamdan yazıyorum, metni bu oturumda okumadım).
Bodrumdaki toplantılar ve yedi izlem çalışması
NIH Record'a göre personel ofisleri yeni NLM binasının C katındaydı, yani yer altında üç kat aşağıda. Tam komite, personelin "bullpen" dediği, altı fitten alçak, üstü ve altı açık, kapısız geçici bir bölmede toplandı. Üyelerin tam zamanlı akademik işleri vardı; genellikle cuma ile cumartesi, sonra bazen pazar ve pazartesi buluştular. O sırada 18 yaşında göreve verilen Donald Shopland tartışmalarda "birkaç çirkin söz" ve "birkaç bağırışma" olduğunu anlatmış (NIH Record aktarımı).
Kanıtın çekirdeği, 125. günün olgu-kontrol çalışmalarından farklıydı: hastalanmamış insanları yıllarca izleyen yedi ileriye dönük çalışmanın birleştirilmesi. The Pump Handle'ın aktardığına göre bunların arasında Doll ve Hill'in yaklaşık 34.000 İngiliz hekimi ve Hammond ve Horn'un yaklaşık 188.000 Amerikalı erkeği vardı. Birleşik izlemde sigara içenlerde gözlenen 26.233 yaşam kaybına karşı yaşa göre beklenen 15.654 vardı; oran 1,68. Aradaki fark benim hesabımla 10.579 fazla yaşam kaybı. Time, akciğer kanseri kaynaklı yaşam kaybı oranını hiç içmeyenlerin "neredeyse 11 katı", bronşit ve amfizemi 6,1 katı, gırtlak kanserini 5,4 katı, mide ve onikiparmak bağırsağı ülserlerini 2,8 katı, mesane kanserini 1,9 katı, koroner arter hastalığını 1,7 katı olarak aktarıyor.
Bir inceleme yeni bilim değildir; oranlar bir bireyin kaderi değildir
Birinci sınır: rapor yeni deneyler değil, mevcut yayınların jüri usulü bir gözden geçirmesiydi (Proctor). Komite üyelerinin hiçbiri sigara ve sağlık konusunda uzman değildi (Proctor'ın aktardığı kitaba göre) ve NLM'ye göre psikoloji ya da sosyal bilimlerden kimse yoktu. İkinci sınır: oranlar göreli ve grup düzeyindedir. 1,68 kat, birleşik izlemde 15.654 beklenen yaşam kaybına karşı 26.233 gözlenmesidir; izlem süresi ve kişi-yıl sayısını okumadığım için bunu yıllık bir bireysel riske çeviremem. Akciğer kanserinin mutlak sayısını da okuduğum kaynaklarda bulamadım. Üçüncü sınır: komite koroner kalp hastalığı ve amfizemi, ilişki "anlamlı" olsa da nedensel diye etiketlemeye yeterli bulmadı (1989 aktarımı); koroner için ise belirsizlik tamamen ortadan kalkana dek yargıyı askıda tutmaktansa ilişkinin nedensel anlam taşıdığını varsaymanın "halk sağlığı açısından daha ihtiyatlı" olduğunu yazdı (The Pump Handle).
Dördüncü sınır, komitenin kendi yanlışı: tütün kullanımını "bağımlılıktan çok alışkanlık" (habituation) diye niteledi. 1989 raporu bunun 1964'te böyle görüldüğünü, sonraki kanıtın sigaranın bağımlılık yaptığını gösterdiğini yazıyor; Proctor da bunu raporun yanlışlarından biri sayıyor. Beşinci sınır, sonuçlarla ilgili: yetişkin sigara içme oranı 1960'taki yüzde 40'ın üzerinden bugün yüzde 11 dolayına indi (NIH Record). Bu düşüşün ne kadarının rapora, ne kadarının sonraki yasalara, fiyatlara ve diğer etkenlere bağlı olduğunu kaynaklarım ayırmıyor; raporu tek başına neden göstermiyorum.
Kalan
- Kanıtı tek tek çalışmalar yerine bütün olarak tartma
- Nedensellik için birden çok ölçütü birlikte arama
- Bağımsız bir uzman kurulunun kamuya açık, yıllık rapor yazması
Düşen ya da sınırlanan
- Sigaranın "alışkanlık" sayılması, bağımlılık değil
- Kamuoyunda nedensellik inancının azınlıkta kalması: Gallup 1958'de yüzde 44, 1968'de yüzde 78 (NLM)
- Kanıt tam olana dek beklemenin tek makul tutum sayılması
Rapora giden ve raporu izleyen yol: 1950'den 1969'a. Eksen 1950'den 1970'e uzanır. Yeşil işaretler birden çok kaynakta ya da kurum sayfasında doğrulanan tarihlerdir (7 Haziran 1962, Kasım 1962, 11 Ocak 1964); mavi işaretler tek ikincil kaynaktan, bir yıldan ya da gün kesinliği doğrulanmamış tarihten alınmıştır. Yalnız yılı bilinenler yıl ortasına, yalnız ayı bilinenler ay ortasına çizilmiştir.
Rapordan Türkiye'ye doğrudan bir hat çizmiyorum
Kaynaklarım 1964 raporunun Türkiye'de o yıl ne etki yaptığını göstermiyor; uydurma bir yerel bağ kurmayacağım. Doğrulanabilen şunlar var: Türkiye'nin ilk tütün karşıtı yasası olan 4207 sayılı Kanun 7 Kasım 1996'da kabul edildi (Resmî Gazete 26 Kasım 1996, sayı 22829); Türkiye Dünya Sağlık Örgütü Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi'ni 2004'te onayladı; 3 Ocak 2008 tarihli 5727 sayılı Kanun 4207'yi değiştirdi ve DSÖ Avrupa Bölge Ofisi'nin 2012 tarihli belgesi bunu hizmet sektörü dahil bütün kamusal alanlarda sigara yasağı olarak aktarıyor. Genel çıkarım (benim okumam): "bağımsız kanıt kurulu, ardından yasal önlem" zinciri bu yasalarda da tanıdık; ama Türkiye'deki sürecin raporla bağını kaynaklar göstermiyor.
1950'den bugüne
Neyin doğrulandığı, neyin çeliştiği
- Okuma sınırı: Raporun kendisini bu oturumda okumadım. Bütün aktarımlar ikincil: NLM Profiles in Science sayfası, NIH Record, CDC tarih sayfası, Time (17 Ocak 1964, makalenin yalnız ilk sayfası, otomatik özet), The Pump Handle (2012), Proctor'ın 2024 kitap eleştirisi ve 1989 Surgeon General raporunun birinci ve ikinci kısımlarındaki alıntılar. "Sonuç cümleleri" 1989 aktarımından geliyor.
- Akciğer kanseri oranı: Time (1964) ve The Pump Handle "neredeyse 11 kat" diyor. NLM sayfası "ortalama içicide 9-10 kat, ağır içicide en az 20 kat" yazıyor; NIH Record ve Wikipedia "10 ila 20 kat" özetliyor. Bunları uzlaştıramadım; "neredeyse 11 kat" yalnız Time'ın aktarımı olarak yazıldı.
- Genel yaşam kaybı: NLM ve 1989 aktarımı "yüzde 70 fazla"; The Pump Handle 1,68 ve 26.233 / 15.654 veriyor (oran 1,676; yani yüzde 68). İkisini birlikte yazdım. Birleşik izlemin süresi ve kişi-yıl sayısı okuduğum kaynaklarda yok.
- Makale sayısı: NLM, CDC, NIH Record: 7.000'in üzerinde. Time (1964): yaklaşık 8.000. Hangisinin hangi sayım yöntemine dayandığını bilmiyorum.
- Kraybill: Proctor "sanayi avukatlarının baskısıyla görevden alındı", Wikipedia "istifa etti" diyor; görev sonra boş bırakıldı (Wikipedia). Proctor komitenin 11 kişiyle başladığını da yazıyor; çözmedim.
- Tarihler: Komitenin duyurusu için 7 Haziran 1962 (NLM); NIH Record komitenin Kasım 1962'de toplandığını, NLM ise çalışmanın Kasım 1962'den Ocak 1964'e sürdüğünü yazıyor. The Pump Handle'ın "Ocak 1962'de başladı" ifadesini kullanmadım. Kennedy'ye soru için 23 Mayıs 1962 yalnız Proctor'dan. Kasım 1962 şemada ay ortasına çizildi; gün bilmiyorum.
- Basın toplantısı yeri: AP fotoğraf alt yazısı "Washington'da basın toplantısı" diyor. Sık anılan "Dışişleri Bakanlığı salonu" ayrıntısını doğrulayamadım, kullanmadım.
- RCP 1962: Rakamlar RCP tarih blogundan; sayfa raporun ayını vermiyor, şemaya koymadım.
- Hill 1965: Künye PMC sayfasından (PMID 14283879) doğrulandı; "dokuz bakış açısı" sayısı hafızamdan, metin okunmadı.
- Türkiye: 4207 sayılı Kanun'un kabul tarihi (7 Kasım 1996) ve Resmî Gazete künyesi alomaliye.com'daki metinden; sayfa, 1, 2 ve 3. maddelerin 3 Ocak 2008 tarihli 5727 sayılı Kanun'la değiştirildiğini gösteriyor. FCTC onayı (2004) ve 2008 yasağı DSÖ Avrupa belgesinin özetinden; metnin tamamını okumadım, yürürlük tarihlerini yazmadım.
- Doll-Hill ve Hammond-Horn: 34.000 hekim ve 188.000 erkek rakamları The Pump Handle'dan; asıl makaleleri okumadım.
Bir lenfomanın içinde bir virüs aramak neye benzer?
Bugün bir ülkenin alışkanlığını izledik; yarın tek bir tümör hücresinin içine bakacağız. 1964, Londra: Burkitt lenfoması hücreleri ve elektron mikroskobu. Hatırlarsanız 136. günde Burkitt'in haritasını çizmiştik; yarın o haritanın hücresel karşılığına gideceğiz. İsimleri, tarihleri ve ayrıntıları yarın doğrulayacağım.
Yazarın notu: Bu yazının kolay yolu "rapor sigarayı bitirdi" ya da "rapor ilk kez gösterdi" demekti. İkisi de yanlış olurdu: rapor 1962 tarihli İngiliz raporundan iki yıl sonra geldi, yeni deney içermiyordu ve "alışkanlık" nitelemesi gibi bir hata taşıyordu; gücü, mevcut kanıtı bağımsız bir kurulun tartıp tek bir cümlede toplamasındaydı. Raporun kendisini okumadım, her şeyi ikincil kaynaklardan ve 1989 aktarımından aldım; bu fact-check kutusunda yazılı.
Kaynaklar ve İleri Okuma
- U.S. Public Health Service. Smoking and Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the United States. PHS Publication No. 1103. Washington, DC: U.S. Department of Health, Education, and Welfare, 1964 (künye Wikipedia sayfasından; raporun kendisi okunmadı; sonuç cümleleri 1989 aktarımından).
- National Library of Medicine, Profiles in Science. The 1964 Report on Smoking and Health. profiles.nlm.nih.gov/spotlight/nn/feature/smoking (okundu).
- Proctor RN. The Making of the 1964 Surgeon General's Report on Smoking and Health. Am J Public Health 2024;114(11):1143-1145. doi:10.2105/AJPH.2024.307825 (LeMaistre, Shopland ve ark.'nın Clearing the Air kitabının eleştirisi; okundu).
- NIH Record. Historic Public Health Report Marks 60th Anniversary. 16 Şubat 2024 (okundu).
- Centers for Disease Control and Prevention. A History of the Surgeon General's Reports on Smoking and Health (okundu).
- Time. Smoking: The Government Report. 17 Ocak 1964 (yalnız ilk sayfa, otomatik özetle okundu).
- The Pump Handle. Public Health Classic: Surgeon General's 1964 Report on Smoking and Health. 2 Ekim 2012 (okundu, ikincil).
- Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965;58(5):295-300. PMID 14283879 (künye doğrulandı; metin okunmadı).
- World Health Organization Regional Office for Europe. Tobacco control in Turkey: story of commitment and leadership. Kopenhag, 2012 (özet okundu); 4207 sayılı Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkında Kanun, alomaliye.com'daki metin (okundu).
- Royal College of Physicians. Smoke signals: the significance of the 1962 Smoking and health report for the RCP. history.rcp.ac.uk (okundu).
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010 (İmparatorluğun Kralı; genel bağlam için; ilgili kısım bu oturumda okunmadı).
Bu yazı "365 Günde Kanser Tarihi" serisinin 139. günüdür ve 1964 tarihli Surgeon General raporunu tarihî bir olay olarak anlatır. Tarihî-popüler içeriktir; tanı ya da tedavi önerisi değildir. Sigarayı bırakmak ve sağlığınızla ilgili kararlar için hekiminize danışın. Kaynaklar doğrulanmıştır; yalnızca ikincil kaynağa dayanan ya da okunamayan ayrıntılar fact-check notlarında belirtilmiştir.
Bu yazı size yardımcı oldu mu?
Geri bildiriminiz içeriklerimizi geliştirmemize yardımcı olur.
