Как одна фраза доклада ставит под вопрос привычку целой страны? Surgeon General и курение (1964)
В этой статье
Как одна фраза доклада ставит под вопрос привычку целой страны? Surgeon General и курение (1964)
Вчера мы шли по следу пыли одного горнодобывающего региона (день 138); сегодня идём по следу самой распространённой привычки целой страны. В день 125 мы рассказывали о двух отдельных исследованиях 1950 года: Долла и Хилла, а также Уиндера и Грэма. Сегодняшний вопрос: как это свидетельство через четырнадцать лет оказалось на столе комитета и на чём держалась фраза, которую комитет написал.
23 мая 1962 года: вопрос на пресс-конференции
Согласно рецензии Проктора 2024 года, создание комитета президентом Кеннеди последовало за вопросом о курении и раке на пресс-конференции 23 мая 1962 года. Страница Национальной медицинской библиотеки (NLM) описывает более долгую подготовку: в июне 1961 года Американское онкологическое общество, Американская ассоциация сердца, Национальная ассоциация по туберкулёзу и Американская ассоциация общественного здравоохранения написали Кеннеди и попросили создать национальную комиссию. Главный хирург США Лютер Терри объявил о комитете 7 июня 1962 года.
Процесс отбора сам по себе сцена. По данным NLM, четырём добровольным медицинским организациям, FDA, Федеральной торговой комиссии, Американской медицинской ассоциации и Табачному институту предложили выдвигать кандидатов; подходили только те, кто ранее не занимал публичной позиции по табаку. Проктор пишет, что у производителей сигарет было право вето на любого предложенного, и что половина членов курила, а половина нет. В итоге было десять членов: Стэнхоуп Бейн-Джонс, Уолтер Бёрдетт, Уильям Кокран, Эммануил Фарбер, Луис Физер, Джейкоб Фурт, Джон Хикем, Чарльз Лемэстр, Леонард Шуман и Морис Сиверс; председателем был Терри.
Первым исполнительным директором стал Герман Крэйбилл из Национального института рака. По Проктору, Крэйбилла отстранили под давлением юристов отрасли, потому что в 1962 году он сказал журналисту, что данные «определённо наводят на мысль», что табак опасен для здоровья; Википедия же пишет, что он ушёл в отставку.
«Smoking and Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the United States»
Терри изложил главные положения доклада 11 января 1964 года на пресс-конференции в Вашингтоне. Суббота, по данным NLM, была выбрана, чтобы ограничить влияние на биржу и получить самое широкое освещение в воскресных газетах; Проктор напоминает о падении акций табачных компаний после эксперимента на коже мышей Уиндера, Грэма и Кронингера в декабре 1953 года. В докладе было около 387 страниц (The Pump Handle). Комитет не проводил новых экспериментов; он оценил исследования на животных, клинические и патологоанатомические исследования, а также ретроспективные и проспективные эпидемиологические исследования. NLM, CDC и NIH Record называют более 7.000 статей и около 150 консультантов; журнал Time в том же году написал «около 8.000».
Заключительные положения в том виде, как их цитирует доклад Surgeon General 1989 года, таковы: курение сигарет «причинно связано» с раком лёгкого у мужчин; данные по женщинам, «хотя и менее обширные, указывают в том же направлении»; курение является причиной рака гортани у мужчин; это важнейшая причина хронического бронхита; у курящих мужчин уровень потерянных жизней был на 70 процентов выше, чем у мужчин, никогда не куривших; а курение представляет угрозу здоровью «достаточной важности», чтобы «требовать надлежащих корректирующих мер». Time сообщает, что по последней фразе комитет был единодушен.
Критерии причинности
Разница между связью и причиной была самым долговечным вкладом этого доклада. Согласно докладу 1989 года, комитет считал связь причинной только тогда, когда свидетельства были согласованными, сильными, специфичными, поддерживающими подходящие временные соотношения и непротиворечивыми. Выступление Брэдфорда Хилла «The environment and disease: association or causation?» вышло на следующий год, в 1965-м, в Proceedings of the Royal Society of Medicine (58(5):295-300); он представил девять точек зрения (число пишу по памяти, текст в этой сессии не читал).
Заседания в подвале и семь наблюдательных исследований
По данным NIH Record, офисы персонала находились на уровне C нового здания NLM, то есть на три этажа под землёй. Полный комитет собирался во временном отсеке, который персонал называл «bullpen», ниже шести футов, открытом сверху и снизу, без дверей. У членов были полные академические нагрузки, и встречались они обычно с пятницы на субботу, позже иногда в воскресенье и понедельник. Дональд Шопленд, назначенный на работу в 18 лет, вспоминал в дебатах «несколько грубых слов» и «не одну перепалку на повышенных тонах» (по пересказу NIH Record).
Ядро доказательств отличалось от исследований «случай-контроль» дня 125: оно объединяло семь проспективных исследований, которые годами наблюдали за неболевшими людьми. По данным The Pump Handle, среди них были около 34.000 британских врачей Долла и Хилла и около 188.000 американских мужчин Хаммонда и Хорна. В объединённом наблюдении у курильщиков отмечено 26.233 потерянных жизни против 15.654 ожидаемых для их возраста; отношение равно 1,68. По моим расчётам разница составляет 10.579 избыточно потерянных жизней. Time приводит уровень потери жизней от рака лёгкого как «почти 11 раз» выше, чем у некурящих, бронхита и эмфиземы как 6,1 раза, рака гортани 5,4 раза, язв желудка и двенадцатиперстной кишки 2,8 раза, рака мочевого пузыря 1,9 раза и ишемической болезни сердца 1,7 раза.
Обзор не есть новая наука; отношения не есть судьба отдельного человека
Первая граница: доклад состоял не из новых экспериментов, а был рецензируемым обзором существующих публикаций (Проктор). Никто из членов комитета не был экспертом по курению и здоровью (по книге, которую рецензирует Проктор), а по данным NLM, не было никого из психологии или социальных наук. Вторая граница: отношения относительные и групповые. 1,68 означает 26.233 наблюдённых против 15.654 ожидаемых в объединённом наблюдении; длительность наблюдения и число человеко-лет я не читал, поэтому не могу перевести это в годовой индивидуальный риск. Абсолютного числа по раку лёгкого в прочитанных источниках я тоже не нашёл. Третья граница: комитет не счёл данные достаточными, чтобы назвать причинными ишемическую болезнь сердца и эмфизему, хотя связи были «значимыми» (изложение 1989 года); по ишемической болезни он написал, что «более благоразумно с точки зрения общественного здравоохранения» предположить, что связь имеет причинный смысл, чем откладывать суждение, пока не исчезнет всякая неопределённость (The Pump Handle).
Четвёртая граница, собственная ошибка комитета: он назвал употребление табака «привыканием» (habituation), а не зависимостью. Доклад 1989 года пишет, что так считали в 1964 году и что последующие данные показали: сигареты вызывают зависимость; Проктор тоже относит это к ошибкам доклада. Пятая граница, о последствиях: доля курящих взрослых снизилась с более чем 40 процентов в 1960 году до примерно 11 процентов сегодня (NIH Record). Мои источники не разделяют, какая часть этого снижения приходится на доклад, а какая на последующие законы, цены и другие факторы; я не представляю доклад единственной причиной.
Что осталось
- Взвешивать свидетельства в целом, а не исследование за исследованием
- Искать несколько критериев причинности вместе
- Независимая экспертная группа пишет публичный ежегодный доклад
Что отпало или было ограничено
- Курение как «привыкание», а не зависимость
- Вера в причинность как мнение меньшинства: Gallup 44 процента в 1958 году, 78 процентов в 1968-м (NLM)
- Ожидание полноты свидетельств как единственная разумная позиция
Путь к докладу и после него: с 1950 по 1969 год. Ось тянется с 1950 до 1970 года. Зелёные отметки — даты, подтверждённые в нескольких источниках или на институциональной странице (7 июня 1962, ноябрь 1962, 11 января 1964); синие — из единственного вторичного источника, из одного лишь года или из даты, день которой не подтверждён. Даты, известные только по году, нарисованы в середине года, а известные только по месяцу — в середине месяца.
Прямой линии от доклада к Турции я не провожу
Мои источники не показывают, какое влияние доклад 1964 года имел в Турции в тот год; выдуманной местной связи я не создам. Проверить можно следующее: первый антитабачный закон Турции, Закон № 4207, принят 7 ноября 1996 года (Официальная газета от 26 ноября 1996 года, № 22829); Турция ратифицировала Рамочную конвенцию ВОЗ по контролю над табаком в 2004 году; Закон № 5727 от 3 января 2008 года изменил Закон 4207, а документ Европейского регионального бюро ВОЗ 2012 года излагает это как запрет курения во всех общественных местах, включая сферу гостеприимства. Общий вывод (моё прочтение): цепочка «независимая группа по свидетельствам, затем законодательная мера» знакома и по этим законам; но источники не показывают связь турецкого процесса с докладом.
С 1950 года до сегодняшнего дня
Что проверено и что противоречит друг другу
- Граница прочтения: Сам доклад в этой сессии я не читал. Все изложения вторичны: страница NLM Profiles in Science, NIH Record, историческая страница CDC, Time (17 января 1964 года, только первая страница статьи, через автоматическое резюме), The Pump Handle (2012), рецензия Проктора 2024 года и цитаты в главах 1 и 2 доклада Surgeon General 1989 года. «Заключительные положения» взяты из изложения 1989 года.
- Отношение по раку лёгкого: Time (1964) и The Pump Handle пишут «почти 11 раз». Страница NLM пишет «в 9-10 раз у среднего курильщика, не менее чем в 20 раз у заядлого»; NIH Record и Википедия резюмируют «в 10-20 раз». Согласовать я их не смог; «почти 11 раз» написано только как изложение Time.
- Общая потеря жизней: NLM и изложение 1989 года говорят «на 70 процентов больше»; The Pump Handle даёт 1,68 и 26.233 / 15.654 (частное 1,676, то есть 68 процентов). Я написал оба. Длительность объединённого наблюдения и человеко-годы в прочитанных источниках отсутствуют.
- Число статей: NLM, CDC, NIH Record: более 7.000. Time (1964): около 8.000. На каком способе подсчёта основано каждое, я не знаю.
- Крэйбилл: Проктор говорит «отстранён под давлением юристов отрасли», Википедия «ушёл в отставку»; должность затем осталась вакантной (Википедия). Проктор пишет и о том, что комитет начинал с 11 человек; я не разобрался.
- Даты: 7 июня 1962 года для объявления комитета (NLM); NIH Record говорит, что комитет собрался в ноябре 1962 года, а NLM, что работа шла с ноября 1962 года по январь 1964 года. Формулировку The Pump Handle «начал работу в январе 1962 года» я не использовал. 23 мая 1962 года для вопроса Кеннеди только у Проктора. Ноябрь 1962 года на рисунке нарисован в середине месяца; дня не знаю.
- Место пресс-конференции: Подпись AP к фото гласит «пресс-конференция в Вашингтоне». Часто упоминаемую деталь «зал Госдепартамента» подтвердить не удалось, я её не использовал.
- RCP 1962: Цифры из исторического блога RCP; страница не называет месяц доклада, поэтому на рисунок я его не поместил.
- Хилл 1965: Выходные данные подтверждены по странице PMC (PMID 14283879); число «девять точек зрения» по памяти, текст не читался.
- Турция: Дата принятия Закона 4207 (7 ноября 1996 года) и ссылка на Официальную газету взяты из текста на alomaliye.com; страница показывает, что статьи 1, 2 и 3 изменены Законом 5727 от 3 января 2008 года. Ратификация FCTC (2004) и запрет 2008 года взяты из резюме документа ВОЗ Европа; полный текст я не читал и сроков вступления в силу не писал.
- Долл-Хилл и Хаммонд-Хорн: Цифры 34.000 врачей и 188.000 мужчин из The Pump Handle; оригинальные статьи я не читал.
На что похожи поиски вируса внутри лимфомы?
Сегодня мы проследили привычку страны; завтра заглянем внутрь одной опухолевой клетки. 1964 год, Лондон: клетки лимфомы Беркитта и электронный микроскоп. Возможно, вы помните, что в день 136 мы чертили карту Беркитта; завтра перейдём к клеточному аналогу этой карты. Имена, даты и подробности я проверю завтра.
Заметка автора: Лёгкий путь для этой статьи — написать «доклад положил конец курению» или «доклад впервые это показал». Оба варианта были бы неверны: доклад вышел через два года после британского доклада 1962 года, не содержал новых экспериментов и нёс ошибку вроде ярлыка «привыкание»; его сила была в том, что независимая группа взвесила имеющиеся свидетельства и свела их в одну фразу. Сам доклад я не читал и всё взял из вторичных источников и изложения 1989 года; это записано в блоке проверки фактов.
Источники и дополнительное чтение
- U.S. Public Health Service. Smoking and Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the United States. PHS Publication No. 1103. Washington, DC: U.S. Department of Health, Education, and Welfare, 1964 (выходные данные со страницы Википедии; сам доклад не читался; заключительные положения из изложения 1989 года).
- National Library of Medicine, Profiles in Science. The 1964 Report on Smoking and Health. profiles.nlm.nih.gov/spotlight/nn/feature/smoking (прочитано).
- Proctor RN. The Making of the 1964 Surgeon General's Report on Smoking and Health. Am J Public Health 2024;114(11):1143-1145. doi:10.2105/AJPH.2024.307825 (рецензия на Clearing the Air Лемэстра, Шопленда и др.; прочитано).
- NIH Record. Historic Public Health Report Marks 60th Anniversary. 16 февраля 2024 (прочитано).
- Centers for Disease Control and Prevention. A History of the Surgeon General's Reports on Smoking and Health (прочитано).
- Time. Smoking: The Government Report. 17 января 1964 (только первая страница, прочитана через автоматическое резюме).
- The Pump Handle. Public Health Classic: Surgeon General's 1964 Report on Smoking and Health. 2 октября 2012 (прочитано, вторичный источник).
- Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965;58(5):295-300. PMID 14283879 (выходные данные подтверждены; текст не читался).
- World Health Organization Regional Office for Europe. Tobacco control in Turkey: story of commitment and leadership. Копенгаген, 2012 (резюме прочитано); Закон № 4207 о предотвращении вреда табачных изделий и контроле над ними, текст на alomaliye.com (прочитано).
- Royal College of Physicians. Smoke signals: the significance of the 1962 Smoking and health report for the RCP. history.rcp.ac.uk (прочитано).
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010 (для общего контекста; соответствующая часть в этой сессии не читалась).
Эта статья — день 139 серии «История рака за 365 дней» и рассказывает о докладе Surgeon General 1964 года как об историческом событии. Это историко-популярный материал, а не рекомендация по диагностике или лечению. По вопросам отказа от курения и решениям о здоровье обратитесь к врачу. Источники проверены; детали, опирающиеся только на вторичный источник или не прочитанные, отмечены в заметках по проверке фактов.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
