Cum pune în discuție o singură frază dintr-un raport obiceiul unei țări? Surgeon General și fumatul (1964)
În acest articol
Cum pune în discuție o singură frază dintr-un raport obiceiul unei țări? Surgeon General și fumatul (1964)
Ieri am urmărit praful unei regiuni miniere (ziua 138); astăzi urmărim cel mai răspândit obicei al unei țări. În ziua 125 am povestit două studii separate din 1950: Doll și Hill, respectiv Wynder și Graham. Întrebarea de azi este cum a ajuns acea dovadă, patrusprezece ani mai târziu, pe masa unui comitet și pe ce s-a sprijinit fraza scrisă de comitet.
23 mai 1962: o întrebare la o conferință de presă
Potrivit recenziei lui Proctor din 2024, înființarea comitetului de către președintele Kennedy a urmat unei întrebări despre fumat și cancer la o conferință de presă din 23 mai 1962. Pagina National Library of Medicine (NLM) descrie o pregătire mai lungă: în iunie 1961, American Cancer Society, American Heart Association, National Tuberculosis Association și American Public Health Association îi scriseseră lui Kennedy cerând o comisie națională. Surgeon General Luther Terry a anunțat comitetul la 7 iunie 1962.
Procesul de selecție este o scenă în sine. Potrivit NLM, patru organizații medicale voluntare, FDA, Federal Trade Commission, American Medical Association și Tobacco Institute au fost invitate să propună candidați; erau eligibile doar persoanele care nu luaseră anterior o poziție publică în privința tutunului. Proctor scrie că producătorii de țigări aveau drept de veto asupra oricui era propus și că jumătate dintre membri fumau, iar jumătate nu. În final au fost zece membri: Stanhope Bayne-Jones, Walter Burdette, William Cochran, Emmanuel Farber, Louis Fieser, Jacob Furth, John Hickam, Charles LeMaistre, Leonard Schuman și Maurice Seevers; președinte era Terry.
Primul director executiv a fost Herman Kraybill de la National Cancer Institute. Potrivit lui Proctor, Kraybill a fost înlăturat sub presiunea avocaților industriei pentru că în 1962 spusese unui jurnalist că dovezile „sugerează cu siguranță“ că tutunul este un pericol pentru sănătate; Wikipedia scrie că și-a dat demisia.
„Smoking and Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the United States“
Terry a prezentat punctele principale ale raportului la 11 ianuarie 1964, la o conferință de presă la Washington. Potrivit NLM, sâmbăta a fost aleasă pentru a limita efectul asupra bursei și pentru a obține cea mai largă acoperire în ziarele de duminică; Proctor amintește scăderea acțiunilor din tutun după experimentul pe pielea șoarecilor al lui Wynder, Graham și Croninger din decembrie 1953. Raportul avea aproximativ 387 de pagini (The Pump Handle). Comitetul nu făcuse experimente noi; a evaluat studii pe animale, studii clinice și de autopsie, precum și studii epidemiologice retrospective și prospective. NLM, CDC și NIH Record indică peste 7.000 de articole și circa 150 de consultanți; revista Time a scris în același an „aproximativ 8.000“.
Enunțurile de încheiere, așa cum le citează raportul Surgeon General din 1989, sunt acestea: fumatul de țigări este „legat cauzal“ de cancerul pulmonar la bărbați; datele pentru femei, „deși mai puțin ample, indică aceeași direcție“; fumatul este o cauză a cancerului laringian la bărbați; este cea mai importantă cauză a bronșitei cronice; bărbații fumători aveau o rată cu 70 la sută mai mare de vieți pierdute față de bărbații care nu fumaseră niciodată; iar fumatul este un pericol pentru sănătate „suficient de important“ pentru a „justifica acțiuni corective adecvate“. Time relatează că ultima frază a întrunit unanimitatea comitetului.
Criteriile cauzalității
Diferența dintre asociere și cauză a fost cea mai durabilă contribuție a acestui raport. Potrivit raportului din 1989, comitetul a socotit o asociere cauzală numai atunci când dovada era consecventă, puternică, specifică, compatibilă cu relațiile temporale potrivite și coerentă. Conferința lui Bradford Hill „The environment and disease: association or causation?“ a apărut anul următor, 1965, în Proceedings of the Royal Society of Medicine (58(5):295-300); a prezentat nouă puncte de vedere (cifra o scriu din memorie; textul nu l-am citit în această sesiune).
Ședințele din subsol și șapte studii de urmărire
Potrivit NIH Record, birourile personalului se aflau la nivelul C al noii clădiri NLM, adică trei etaje sub pământ. Comitetul întreg s-a întrunit într-o incintă provizorie pe care personalul o numea „bullpen“, mai joasă de șase picioare, deschisă sus și jos, fără uși. Membrii aveau posturi universitare cu normă întreagă și se întâlneau de obicei vineri și sâmbătă, apoi uneori duminică și luni. Donald Shopland, repartizat la lucrare la 18 ani, își amintea „câteva vorbe urâte“ și „mai multe certuri cu strigăte“ în dezbateri (așa cum le redă NIH Record).
Nucleul dovezilor era diferit de studiile caz-control din ziua 125: a reunit șapte studii prospective care urmăreau ani la rând oameni neîmbolnăviți. Potrivit The Pump Handle, printre ele erau cei circa 34.000 de medici britanici ai lui Doll și Hill și cei circa 188.000 de bărbați americani ai lui Hammond și Horn. În urmărirea cumulată s-au observat la fumători 26.233 de vieți pierdute, față de 15.654 așteptate pentru vârsta lor; raportul este 1,68. După calculul meu, diferența este de 10.579 de vieți pierdute în exces. Time redă rata pierderilor de vieți prin cancer pulmonar ca „aproape de 11 ori“ cea a nefumătorilor, bronșita și emfizemul de 6,1 ori, cancerul laringian de 5,4 ori, ulcerele gastrice și duodenale de 2,8 ori, cancerul de vezică urinară de 1,9 ori și boala coronariană de 1,7 ori.
O trecere în revistă nu este știință nouă; rapoartele nu sunt soarta unui individ
Prima limită: raportul nu a fost format din experimente noi, ci o trecere în revistă evaluată a publicațiilor existente (Proctor). Niciunul dintre membrii comitetului nu era expert în fumat și sănătate (după cartea recenzată de Proctor), iar potrivit NLM nu era nimeni din psihologie sau din științele sociale. A doua limită: rapoartele sunt relative și la nivel de grup. 1,68 înseamnă 26.233 observate față de 15.654 așteptate în urmărirea cumulată; nu am citit durata urmăririi și nici numărul de persoane-an, deci nu o pot transforma într-un risc individual anual. Nici o cifră absolută pentru cancerul pulmonar nu am găsit în sursele citite. A treia limită: comitetul nu a considerat datele suficiente pentru a eticheta cauzale boala coronariană și emfizemul, deși asocierile erau „semnificative“ (relatarea din 1989); pentru boala coronariană a scris că „este mai prudent din punctul de vedere al sănătății publice“ să se presupună că asocierea are sens cauzal decât să se suspende judecata până când nu mai rămâne nicio incertitudine (The Pump Handle).
A patra limită, greșeala proprie a comitetului: a numit consumul de tutun „obișnuință“ (habituation), nu dependență. Raportul din 1989 scrie că așa era privit în 1964 și că dovezile ulterioare au arătat că țigările dau dependență; și Proctor o numără printre greșelile raportului. A cincea limită, privind rezultatele: ponderea adulților fumători a scăzut de la peste 40 la sută în 1960 la circa 11 la sută astăzi (NIH Record). Sursele mele nu separă cât din această scădere revine raportului și cât legilor ulterioare, prețurilor și altor factori; nu prezint raportul ca singura cauză.
Ce a rămas
- Cântărirea dovezilor în ansamblu, nu studiu cu studiu
- Căutarea mai multor criterii de cauzalitate laolaltă
- Un panel independent de experți care scrie un raport public, anual
Ce a căzut sau a fost limitat
- Fumatul numit „obișnuință“, nu dependență
- Credința în cauzalitate rămasă una de minoritate: Gallup 44 la sută în 1958, 78 la sută în 1968 (NLM)
- Așteptarea până când dovezile sunt complete, socotită singura atitudine rezonabilă
Drumul către raport și după el: din 1950 până în 1969. Axa se întinde de la 1950 la 1970. Semnele verzi sunt date confirmate în mai multe surse sau pe o pagină instituțională (7 iunie 1962, noiembrie 1962, 11 ianuarie 1964); semnele albastre provin dintr-o singură sursă secundară, dintr-un an sau dintr-o dată a cărei zi nu este confirmată. Datele cunoscute doar ca an sunt desenate la mijlocul anului, iar cele cunoscute doar cu luna, la mijlocul lunii.
Nu trasez o linie directă de la raport la Turcia
Sursele mele nu arată ce efect a avut raportul din 1964 în Turcia în acel an; nu voi inventa o legătură locală. Ce se poate verifica este următorul lucru: prima lege antitutun a Turciei, Legea nr. 4207, a fost adoptată la 7 noiembrie 1996 (Monitorul Oficial din 26 noiembrie 1996, nr. 22829); Turcia a ratificat în 2004 Convenția-cadru a OMS pentru controlul tutunului; Legea nr. 5727 din 3 ianuarie 2008 a modificat Legea 4207, iar un document al Biroului Regional pentru Europa al OMS din 2012 o prezintă ca interdicție de a fuma în toate locurile publice, inclusiv în ospitalitate. O inferență generală (lectura mea): lanțul „panel independent de dovezi, apoi măsură legală“ este familiar și în aceste legi; dar sursele nu arată legătura dintre procesul din Turcia și raport.
Din 1950 până astăzi
Ce a fost verificat și ce se contrazice
- Limita lecturii: Raportul în sine nu l-am citit în această sesiune. Toate relatările sunt secundare: pagina NLM Profiles in Science, NIH Record, pagina de istorie CDC, Time (17 ianuarie 1964, doar prima pagină a articolului, printr-un rezumat automat), The Pump Handle (2012), recenzia lui Proctor din 2024 și citatele din capitolele 1 și 2 ale raportului Surgeon General din 1989. „Enunțurile de încheiere“ provin din relatarea din 1989.
- Raportul pentru cancerul pulmonar: Time (1964) și The Pump Handle spun „aproape de 11 ori“. Pagina NLM scrie „de 9-10 ori la fumătorul mediu, de cel puțin 20 de ori la fumătorul înrăit“; NIH Record și Wikipedia rezumă „de 10 până la 20 de ori“. Nu le-am putut împăca; „aproape de 11 ori“ este scris doar ca relatare a revistei Time.
- Pierderile generale de vieți: NLM și relatarea din 1989 spun „cu 70 la sută mai multe“; The Pump Handle dă 1,68 și 26.233 / 15.654 (câtul este 1,676, adică 68 la sută). Le-am scris pe amândouă. Durata urmăririi cumulate și numărul de persoane-an nu se află în sursele citite.
- Numărul de articole: NLM, CDC, NIH Record: peste 7.000. Time (1964): aproximativ 8.000. Nu știu pe ce metodă de numărare se sprijină fiecare.
- Kraybill: Proctor spune „înlăturat sub presiunea avocaților industriei“, Wikipedia „și-a dat demisia“; postul a rămas apoi neocupat (Wikipedia). Proctor scrie și că a început cu 11 persoane; nu am lămurit.
- Date: 7 iunie 1962 pentru anunțul comitetului (NLM); NIH Record spune că comitetul s-a întrunit în noiembrie 1962, iar NLM că lucrările au durat din noiembrie 1962 până în ianuarie 1964. Formularea din The Pump Handle „a început în ianuarie 1962“ nu am folosit-o. 23 mai 1962 pentru întrebarea adresată lui Kennedy provine doar de la Proctor. Noiembrie 1962 este desenat în figură la mijlocul lunii; ziua nu o cunosc.
- Locul conferinței de presă: Legenda fotografiei AP spune „conferință de presă la Washington“. Detaliul frecvent citat „auditoriul Departamentului de Stat“ nu l-am putut verifica și nu l-am folosit.
- RCP 1962: Cifrele provin de pe blogul de istorie al RCP; pagina nu dă luna raportului, deci nu l-am pus în figură.
- Hill 1965: Citarea a fost verificată pe pagina PMC (PMID 14283879); cifra „nouă puncte de vedere“ este din memorie, textul nu a fost citit.
- Turcia: Data adoptării Legii 4207 (7 noiembrie 1996) și trimiterea la Monitorul Oficial provin din textul de pe alomaliye.com; pagina arată că articolele 1, 2 și 3 au fost modificate prin Legea 5727 din 3 ianuarie 2008. Ratificarea FCTC (2004) și interdicția din 2008 provin din rezumatul documentului OMS Europa; textul integral nu l-am citit și nu am scris date de intrare în vigoare.
- Doll-Hill și Hammond-Horn: Cifrele de 34.000 de medici și 188.000 de bărbați provin din The Pump Handle; lucrările originale nu le-am citit.
Cum arată căutarea unui virus în interiorul unui limfom?
Azi am urmărit obiceiul unei țări; mâine ne uităm în interiorul unei singure celule tumorale. 1964, Londra: celulele limfomului Burkitt și microscopul electronic. Poate vă amintiți că în ziua 136 am desenat harta lui Burkitt; mâine mergem la corespondentul celular al acelei hărți. Numele, datele și detaliile le voi verifica mâine.
Nota autorului: Calea ușoară pentru acest articol era să scriu „raportul a pus capăt fumatului“ sau „raportul a arătat-o pentru prima dată“. Ambele ar fi fost greșite: raportul a venit la doi ani după raportul britanic din 1962, nu conținea experimente noi și purta o greșeală precum eticheta „obișnuință“; puterea lui stătea în faptul că un panel independent a cântărit dovezile existente și le-a adunat într-o singură frază. Raportul în sine nu l-am citit și am luat totul din surse secundare și din relatarea din 1989; este scris în caseta de verificare a faptelor.
Surse și lecturi suplimentare
- U.S. Public Health Service. Smoking and Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the United States. PHS Publication No. 1103. Washington, DC: U.S. Department of Health, Education, and Welfare, 1964 (citare de pe pagina Wikipedia; raportul în sine nu a fost citit; enunțurile de încheiere din relatarea din 1989).
- National Library of Medicine, Profiles in Science. The 1964 Report on Smoking and Health. profiles.nlm.nih.gov/spotlight/nn/feature/smoking (citit).
- Proctor RN. The Making of the 1964 Surgeon General's Report on Smoking and Health. Am J Public Health 2024;114(11):1143-1145. doi:10.2105/AJPH.2024.307825 (recenzie a cărții Clearing the Air de LeMaistre, Shopland și colab.; citit).
- NIH Record. Historic Public Health Report Marks 60th Anniversary. 16 februarie 2024 (citit).
- Centers for Disease Control and Prevention. A History of the Surgeon General's Reports on Smoking and Health (citit).
- Time. Smoking: The Government Report. 17 ianuarie 1964 (doar prima pagină, citită printr-un rezumat automat).
- The Pump Handle. Public Health Classic: Surgeon General's 1964 Report on Smoking and Health. 2 octombrie 2012 (citit, secundar).
- Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965;58(5):295-300. PMID 14283879 (citare verificată; textul nu a fost citit).
- World Health Organization Regional Office for Europe. Tobacco control in Turkey: story of commitment and leadership. Copenhaga, 2012 (rezumat citit); Legea nr. 4207 privind prevenirea și controlul efectelor nocive ale produselor din tutun, textul de pe alomaliye.com (citit).
- Royal College of Physicians. Smoke signals: the significance of the 1962 Smoking and health report for the RCP. history.rcp.ac.uk (citit).
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010 (pentru contextul general; partea relevantă nu a fost citită în această sesiune).
Acest articol este ziua 139 a seriei „Istoria cancerului în 365 de zile“ și povestește raportul Surgeon General din 1964 ca eveniment istoric. Este conținut istoric-popular, nu recomandare de diagnostic sau tratament. Pentru renunțarea la fumat și pentru deciziile privind sănătatea dumneavoastră, consultați medicul. Sursele au fost verificate; detaliile care se sprijină doar pe o sursă secundară sau care nu au putut fi citite sunt marcate în notele de verificare a faptelor.
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
