آیا یک دوز ایمنی‌درمانی پیش از جراحی برای سرطان کولون dMMR کافی است؟

آیا راهبردهای درمان سرطان کولون در حال تغییرند؟

هرچند جراحی مهم‌ترین مرحلهٔ درمان سرطان کولون به شمار می‌رود، در سال‌های اخیر ایمنی‌درمانی‌ها انقلابی بزرگ ایجاد کرده‌اند. به‌ویژه در سرطان‌های کولون با اختلال سازوکار ترمیم DNA (dMMR)، ایمنی‌درمانی می‌تواند بسیار مؤثر باشد.

American Society of Clinical Oncology Gastrointestinal Cancers Symposium #ASCOGI25 نتایج مطالعهٔ RESET-C که در این نشست ارائه شد، نشان داد تجویز فقط یک چرخه پمبرولیزوماب نئوادجوانت (ایمنی‌درمانی ضد PD-1) در سرطان کولون dMMR در مراحل ابتدایی، میزان بالایی از پاسخ کامل پاتولوژیک (pCR) ایجاد می‌کند. اما آیا این درمان تک‌دوزی برای به تأخیر انداختن جراحی یا بی‌نیاز شدن از آن کافی است؟

یافته‌های مطالعهٔ RESET-C

در این مطالعهٔ فاز 2 و تک‌بازویی، 85 بیمار با تشخیص سرطان کولون dMMR مرحلهٔ I-III، پیش از جراحی یک دوز پمبرولیزوماب (4 mg/kg، حداکثر 400 mg) دریافت کردند. از این بیماران، 84 نفر ظرف 3-5 هفته جراحی شدند و فقط یک بیمار (مرحلهٔ I) جراحی را نپذیرفت.

یافته‌های مهم مطالعه عبارت بودند از:

• در مجموع، 44% (37 بیمار) به پاسخ کامل پاتولوژیک (pCR) رسیدند.

• 57% (48 بیمار) پاسخ عمدهٔ پاتولوژیک نشان دادند.

• میزان pCR در بیماران مرحلهٔ I-II برابر 61% (20/33 بیمار) بود، درحالی‌که در مرحلهٔ III این میزان 33% (17/51 بیمار) تعیین شد.

• در دورهٔ پیگیری 1 ساله، عود بیماری در هیچ بیماری مشاهده نشد.

• از 85 بیمار، در 7 نفر (8%) عارضهٔ درجهٔ 3 دیده شد؛ 3 مورد از آن‌ها عوارض مرتبط با ایمنی بودند (2 مورد هپاتیت و 1 مورد کولیت).

• عارضهٔ ایمنی درجهٔ 4 یا 5 مشاهده نشد.

• دو بیمار بالای 80 سال ظرف 30 روز پس از جراحی درگذشتند، اما این موارد به ایمنی‌درمانی نسبت داده نشدند.

چرا تک‌دوز انتخاب شد؟ آیا دوزهای بیشتر می‌توانستند تفاوت ایجاد کنند؟

دلیل تجویز تنها یک دوز پمبرولیزوماب در مطالعهٔ RESET-C، بررسی اثر ایمنی‌درمانی در مراحل ابتدایی و ارزیابی امکان به تأخیر انداختن جراحی بود. برخلاف بیشتر مطالعات پیشین که پروتکل‌های طولانی‌تر یا ترکیبی ایمنی‌درمانی را بررسی کرده بودند، این مطالعه دستیابی به بیشترین پاسخ با کمترین درمان را هدف گرفت.

اما با توجه به میزان پاسخ حاصل از تنها یک دوز، هنوز معلوم نیست اگر 2-4 دوز تجویز می‌شد، میزان پاسخ چگونه تغییر می‌کرد. برای ارزیابی فایدهٔ اضافی احتمالی دوزهای بیشتر و افزایش اثربخشی در بیماران مرحلهٔ III، پژوهش‌های بیشتری لازم است. کارآزمایی‌های بالینی آینده می‌توانند با مقایسهٔ اثربخشی ایمنی‌درمانی در دوزها و مدت‌های مختلف، پاسخ روشن‌تری به این پرسش‌ها بدهند.

اهمیت مطالعه و پیامدهای آینده

دکتر Camilla Qvortrup (Copenhagen University Hospital، دانمارک)، ارائه‌دهندهٔ مطالعه، تأکید کرد ایمنی‌درمانی نئوادجوانت در سرطان کولون dMMR موضعی، پاسخ‌هایی «بسیار چشمگیر» ایجاد می‌کند. او افزود که مدت بهینهٔ درمان و ترکیب‌ها هنوز باید مشخص شوند.

این نتایج بار دیگر اثر قوی ایمنی‌درمانی بر تومورهای dMMR را نشان دادند. بااین‌حال، هنوز شواهد کافی برای اینکه یک دوز پمبرولیزوماب بتواند جراحی را غیرضروری کند وجود ندارد.

نتیجه: آیا جراحی درمان استاندارد خواهد ماند؟

مطالعهٔ RESET-C گامی مهم است که می‌تواند راه را برای رویکردهای تازه در درمان سرطان کولون باز کند. پاسخ کامل در 61% بیماران با یک دوز پمبرولیزوماب، به‌ویژه برای بیماران مراحل ابتدایی، امکان تأخیر در جراحی یا درمان بدون جراحی را مطرح می‌کند. اما دربارهٔ اثربخشی درازمدت ایمنی‌درمانی، میزان عود و امکان جایگزینی آن با جراحی، پژوهش بیشتری لازم است.

به‌ویژه میزان پاسخ کمتر در بیماران مرحلهٔ III و اینکه جراحی همچنان درمان استاندارد توصیه می‌شود، ضرورت پژوهش بیشتر را نشان می‌دهند. انتظار می‌رود در آینده مطالعات گسترده‌تری برای تعیین تعادل میان ایمنی‌درمانی و جراحی انجام شوند.