Kanser İlişkili İntersitisyel Akciğer Hastalığı Nedir?

Neden Önemli?

Kanser İlişkili İntersitisyel Akciğer Hastalığı (CA-ILD), intersitisyel akciğer hastalığı (İAH) ile akciğer kanserinin (AK) birlikte görüldüğü, tanı ve tedavide yüksek riskli bir senaryodur. İAH varlığı; cerrahi, radyoterapi ve sistemik tedaviler sürecinde akut alevlenme (AE-ILD) ve ilaca bağlı pnömonit riskini artırır; bu da sağkalımı ve tedavi kararlarını doğrudan etkiler. Klinik hedef, tümör kontrolü ile birlikte fibrotik akciğerin korunmasını aynı anda sağlamaktır.

 İntersitisyel Akciğer Hastalıklarının (İAH/ILD) Tanımı ve Sınıflandırılması

İntersitisyel Akciğer Hastalıkları (İAH), pulmoner parankimin diffüz hastalıklarını içeren, morbidite ve mortalitesi yüksek, oldukça heterojen bir hastalık grubudur. Akut Alevlenmeler (AE) sırasında ortaya çıkan solunum yetmezliği, çoğu kez Yoğun Bakım Üniteleri'nde (YBÜ) ileri düzey destek gerektirir ve klinik yönetimi güçleştirir.

İAH’nin önemli alt grubu olan İdiyopatik İntersitisyel Pnömoniler (İİP), güncellenen sınıflamalarda majör, nadir ve sınıflandırılamayan olmak üzere üç ana kategoriye ayrılır. Bu yaklaşım; fibrotik ilerleme veya enflamatuar aktivite gibi hastalığın davranış biçimine dayalı tedavi stratejileri oluşturmayı kolaylaştırır. İdiyopatik Pulmoner Fibrozis (İPF) en ölümcül alt tiptir ve seyri çoğu zaman öngörülemez şekilde ilerler.

İİP tanısında Multidisipliner Tartışma (MDT), klinisyen–radyolog–patolog konsensüsünü sağlayan “altın standart” yaklaşımdır. CA-ILD bağlamında erken tanı ve doğru stratifikasyon; uygun klinik denemelere erişim ve bireyselleştirilmiş yönetim için kritik önemdedir.

Kanser İlişkili İAH (CA-ILD) Kavramının Gelişimi ve Önemi

CA-ILD; İAH ile AK’nin eşzamanlı/ardışık birlikteliğidir ve yalnız komorbidite değil, toksisite ve prognozu belirleyen özgül bir fenotiptir. Ortak çevresel riskler (sigara, toz/kimyasallar) ve fibrogenez–kanserogenez arasında yer alan örtüşen moleküler yollar, bu birlikteliğin biyolojik temelini oluşturur. Tanıda radyolojik–klinik bütünlük esastır.

Epidemiyoloji, Risk Faktörleri ve Prognoz

İAH’de AK gelişme riski genel popülasyona göre yaklaşık 3.5–7.3 kat fazladır; İAH tanılı bireylerin yaşam boyu %10–20’sinde AK görülebilir. En sık ortak etmenler: sigara, çevresel toz/kimyasal maruziyeti ve genetik yatkınlık. İAH varlığı AK’de prognozu olumsuz etkiler; cerrahi/immünoterapi sonrası AE-ILD riski kayda değerdir.

Hastalığın Moleküler ve Hücresel Temelleri

Epitelyal–mezenkimal geçiş (EMT), reaktif oksijen türleri (ROS), büyüme faktörleri, inflamatuar ve anjiyojenik medyatörler; hem fibrogenezi hem de kanser progresyonunu sürükleyen ortak mekanizmalardır. Fibrotik dokuda oluşan yarayı andıran mikroçevre, tümör gelişimini kolaylaştırabilir. Kemoterapi ilişkili AE-ILD’de sitotoksisite ile birlikte ROS/sitokin aracılı inflamasyon rol oynar.

Kanser Lokalizasyonu ve Mikroçevre

Primer akciğer kanserlerinin, mevcut fibrotik alanların içinde/komşuluğunda ve çoğunlukla periferik–bazal yerleşimli olması sık gözlenir. Bu durum, fibrotik zemin ile tümör davranışı arasındaki biyolojik etkileşimi destekler. CA-ILD’de bazı hedefe yönelik tedavilere uygunluk sınırlı olabilir; biyolojinin farklılığı klinik stratejileri etkiler.

Klinik Bulgular ve Tanısal Yaklaşım

Belirti ve Semptomlar

İlerleyici dispne ve kronik öksürük sık görülür; erken evre AK semptomları fibrozise atfedilerek tanıda gecikme yaşanabilir.

Yüksek Çözünürlüklü BT (HRCT) ve Patern Tanımlama

HRCT; tanı ve risk tabakalamada merkezî rol oynar. Paternler AE-ILD riskini öngörür. İntersitisyel Akciğer Anormallikleri (ILA) tedavi öncesi pnömonit/AE riskini işaret eden güçlü bir radyolojik belirteçtir.

İnvaziv Yöntemlerin Rolü ve Riskleri

BAL ayırıcı tanıda yararlı olabilir; ancak transbronşiyal/cerrahi biyopsiler AE-ILD riskini artırabileceğinden, yalnızca yönetimi değiştirecekse MDT kararıyla uygulanmalıdır.

Tedaviye Bağlı Toksisiteler ve Yönetim Zorlukları

CA-ILD’de geniş Faz III RKÇ eksikliği yönetimi güçleştirir; onkolojik fayda ile hayatı tehdit eden pulmoner toksisite arasında hassas bir risk–fayda dengesi gerekir.

Akut Alevlenmelerin (AE-ILD) Yönetimi ve Destekleyici Tedaviler

İAH’nin akut alevlenmesi (AE-ILD), İPF veya diğer non-İPF tiplerinin zemininde gelişebilir ve sıkça kritik hipoksemiye yol açarak YBÜ’de ileri düzey solunum desteği gerektirir. Yüksek mortalite nedeniyle agresif ve protokolize bir yaklaşım gerekir.

Farmakolojik ve Non-Farmakolojik Yönetim

• Kortikosteroidler: AE-ILD’nin farmakolojik köşe taşıdır. İPF’de esastır; non-İPF İAH’de de enflamasyon kanıtı varsa yüksek doz steroid fayda sağlayabilir. Enflamasyon belirginse immünosupresif eklenebilir.
• Destek bakımı: Şiddetli hipoksemide yüksek akışlı nazal kanül (HFNC) oksijen; kötüleşen hipoksemi/hiperkapnide noninvaziv ventilasyon (NIV) seçeneği.

YBÜ’de Kritik Bakım Stratejileri

• Ventilasyon: Düşük tidal volüm ile “akciğer koruyucu” strateji; PEEP’in dikkatli titrasyonu; seçilmiş olgularda pron pozisyonu.
• ECMO & Transplant: Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) yalnız refrakter vakalarda kurtarma seçeneğidir. Uygun koşullarda, son dönem İAH hastalarında YBÜ’de dahi akciğer transplantasyonu değerlendirilebilir.

Gelecek Perspektifleri ve Yeni Tedavi Stratejileri

Antifibrotik Tedavilerin CA-ILD’deki Potansiyeli

İAH progresyonunu yavaşlatan antifibrotik tedavilerin, kanser tedavisine bağlı pulmoner toksisiteyi önleme potansiyeli öne çıkmaktadır. Nintedanib (üçlü kinaz inhibitörü), hem pulmoner fibroziste hem de bazı AK alt tiplerinde (özellikle adenokarsinom) ruhsatlıdır. Paylaşılan moleküler yolları (ör. EMT) hedefleyerek; CA-ILD’de hem fibrotik ilerlemeyi ve AE riskini azaltma hem de anti-tümör aktivite potansiyeli taşır. Bununla birlikte, toksisite önleme etkisi ve sağkalım katkısının prospektif çalışmalarla netleşmesi gerekir.

Biyobelirteçler ve Kişiselleştirilmiş Tıp Yaklaşımları

Erken teşhis, yanıt öngörüsü ve tedavi seçimi için yeni tanısal modaliteler/biyobelirteçler geliştirilmelidir. Biyobelirteçler; hastalığın seyrini tahmin etmek ve benzer klinik özelliklere göre gruplama yaparak klinik deneme tasarımlarını geliştirmek açısından önemlidir.

Araştırma Gereksinimleri

CA-ILD gibi kompleks bir klinik durumda mevcut kanıtlar çoğunlukla geriye dönük çalışmalara dayanmaktadır. Antifibrotiklerin rolünü ve farklı onkolojik rejimlerin güvenliğini prospektif olarak değerlendiren geniş Faz III randomize kontrollü çalışmalar gereklidir. Bu çalışmalar sadece genel sağkalımı değil, AE-ILD insidansını da birincil sonlanım noktası olarak ele almalıdır.

Sonuç ve Klinik Uygulama Önerileri

CA-ILD; yüksek mortalite riski, karmaşık tanısal gereksinimler ve onkolojik tedaviye bağlı toksisite riski ile tanımlanan kritik bir klinik zorluktur. Optimal yönetim; sadece tümör kontrolüne odaklanmak yerine, altta yatan fibrotik hastalığın stabilizasyonu ve tedavi kaynaklı pulmoner hasarın agresif önlenmesi esasına dayanmalıdır.

Klinik Uygulama Önerileri

• Multidisipliner Yönetim: Her bir CA-ILD vakasının tanı ve tedavi kararları; Pulmonoloji, Onkoloji, Radyoloji ve gerektiğinde Patoloji uzmanlarının yer aldığı bir MDT ekibi tarafından alınmalıdır.
• Tedavi Öncesi Risk Stratifikasyonu: Onkolojik tedaviye başlamadan önce, özellikle sigara öyküsü olan yüksek riskli hastalar Yüksek Çözünürlüklü BT (YÇBT) ile taranmalı; İntersitisyel Akciğer Anormallikleri (ILA) veya İAH varlığı saptanmalıdır.
• Bireyselleştirilmiş Tedavi Seçimi: Cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve özellikle immünoterapi gibi tüm onkolojik müdahaleler; yüksek AE-ILD ve pnömonit riskine karşı bireyselleştirilmiş ve güvenlik odaklı risk–fayda analizi temelinde kararlaştırılmalıdır. Sınırlı cerrahi rezeksiyonun önceliklendirilmesi; pulmoner korumanın kritik önemini yansıtır.
• Akut Alevlenme Standart Protokolü: AE-ILD durumunda tedaviye kortikosteroidlerle başlanmalı; YBÜ’de düşük tidal volüm, PEEP’in dikkatli titrasyonu ve uygun destek (HFNC vb.) uygulanmalıdır.
• Gelecek Araştırma Önceliği: Antifibrotik ajanların, özellikle Nintedanib’in; CA-ILD’li hastalarda kanser tedavisine bağlı pulmoner toksisiteyi önleme ve sağkalımı iyileştirmedeki rolünü prospektif Faz III çalışmalarla netleştirmek gereklidir. Bu sayede güvenli–etkili standart kılavuzlar oluşturulabilir.

📚  Kaynaklar

• ERS — Interstitial Lung Disease 
• MDPI — The Management of ILD in the ICU 
• PMC — Lung cancer and interstitial lung disease: literature review 
• MDPI — Lung Cancer and Interstitial Lung Diseases 
• AnnalsATS — ILD epidemiology 
• Frontiers Oncology