Depistarea precoce a cancerului matern prin analiza prenatală cfDNA: o nouă eră în medicină

Screeningul genetic prenatal este o tehnologie importantă care oferă persoanelor însărcinate informații esențiale despre sănătatea atât a fătului, cât și a mamei. Analiza ADN-ului liber circulant (cfDNA) este o metodă foarte sensibilă, utilizată pentru depistarea anomaliilor cromozomiale fetale, care a redus necesitatea procedurilor invazive cu 50-70%. În utilizarea clinică a acestei tehnologii a fost însă descoperit și un beneficiu neașteptat: unele anomalii genomice depistate prin analiza cfDNA pot indica existența unor cancere materne oculte.

Publicat la 4 decembrie 2024 în NEJM, acest studiu se numără printre primele cercetări ample care analizează sistematic potențialul cfDNA de a depista cancere materne. Obiectivul său principal este identificarea biomarkerilor care permit asocierea anomaliilor cromozomiale depistate prin cfDNA cu afecțiuni maligne sau benigne și propunerea unui protocol standard de screening pentru aceste persoane.

Un proces care începe cu teste NIPT anormale sau fără rezultat raportabil

Acest studiu face parte din proiectul IDENTIFY , derulat de Institutele Naționale de Sănătate din SUA (NIH). Cercetarea a analizat rapoarte cfDNA provenite din 12 laboratoare din America de Nord.

Persoanele incluse în studiu au fost selectate conform următoarelor criterii:

• Participantele au fost selectate dintre persoanele cu rezultate cfDNA la testarea prenatală neinvazivă (NIPT) care erau anormale sau imposibil de raportat .
• Această situație cuprinde de obicei cazurile în care aneuploidia fetală nu poate fi evaluată sau rezultatele sunt incompatibile cu un făt viabil.
• Persoane însărcinate sau aflate în primii doi ani după naștere.
• Persoane fără diagnostic de cancer.

NIPT (test prenatal neinvaziv) este un test genetic de screening neinvaziv care analizează ADN-ul liber circulant (cfDNA) din sângele matern pentru a depista anomalii cromozomiale fetale, precum sindromul Down (trisomia 21), sindromul Edwards (trisomia 18) și sindromul Patau (trisomia 13). Acest test poate fi efectuat, în general, începând cu săptămâna 10 de sarcină și reduce necesitatea metodelor invazive, precum amniocenteza.

Protocolul standard de screening pentru cancer

Pentru depistarea cancerului la participante au fost utilizate următoarele metode:

1. RMN rapid al întregului corp: A fost preferată imagistica fără substanță de contrast, cunoscută ca sigură în sarcină. La persoanele care nu erau însărcinate s-a utilizat RMN cu substanță de contrast.
2. Analize de laborator: Hemogramă completă, profil metabolic și markeri tumorali (precum CA-125, CEA, CA 19-9).
3. Analiza cfDNA: Analiza ADN-ului la nivelul întregului genom a fost efectuată conform unui protocol standard.
4. Examen fizic: Au fost analizate antecedentele medicale și familiale ale participantelor și evaluate simptomele oncologice.
5. Consiliere genetică extinsă: Toate participantele au beneficiat de consiliere genetică.

Obiectivul principal al cercetării a fost confirmarea diagnosticului de cancer prin protocolul de screening. Analizele secundare au evaluat rolul tiparelor genomice observate în cfDNA în stabilirea riscului de malignitate.

Cum a fost efectuată analiza cfDNA?

Analiza cfDNA a fost efectuată pe sângele periferic matern , nu pe lichidul amniotic. Aceasta este o metodă utilizată frecvent în screeningul prenatal, preferată datorită caracterului său neinvaziv.

Procesul de analiză a urmat acești pași:

1. Recoltarea probei de sânge: Proba de sânge periferic matern a fost recoltată în tuburi speciale care mențin stabilitatea ADN-ului liber circulant, precum tuburile Streck.
2. Separarea plasmei: Proba de sânge recoltată a fost centrifugată pentru separarea plasmei. cfDNA se găsește în această fracțiune plasmatică.
3. Izolarea ADN-ului liber circulant: cfDNA a fost extras din plasmă. 90% din cfDNA provine de la mamă (în general din sistemul hematopoietic), iar 10%, de la făt (prin placentă).
4. Pregătirea bibliotecii și secvențierea: cfDNA izolat a fost analizat prin metode de secvențiere masiv paralelă pe o platformă care acoperă întregul genom. Metoda utilizează algoritmi bioinformatici pentru a depista anomalii precum câștigurile sau pierderile cromozomiale.

Această tehnică neinvazivă este adecvată pentru a oferi informații atât despre sănătatea fetală (de exemplu, screeningul aneuploidiilor), cât și despre cea maternă (de exemplu, depistarea cancerelor oculte). Riscul scăzut comparativ cu metodele invazive, precum amniocenteza, reprezintă un avantaj important, mai ales pentru persoanele însărcinate.

Rezultate: constatări neașteptate

Privire de ansamblu asupra diagnosticelor de cancer

• Cancerul a fost depistat la 48,6% dintre cele 107 participante (52 de persoane).
• Cele mai frecvente diagnostice au fost:
  • Limfom (59,6%): 20 de cazuri de limfom Hodgkin și 11 de limfom non-Hodgkin.
  • Cancer colorectal (17,3%): La majoritatea participantelor a fost depistat într-un stadiu avansat.
  • Cancer mamar (7,7%): Dintre cele 4 persoane diagnosticate, una a fost depistată într-un stadiu precoce.
  • Cancere rare: Au fost depistate cazuri rare, precum cancer pancreatic, carcinom adrenocortical, sarcom Ewing și cancer renal.

55,8% dintre participante (29 de persoane) nu aveau simptome, iar 25% (13 persoane) le atribuiseră sarcinii (de exemplu, durerea epigastrică fusese considerată reflux). La celelalte 19,2%, semnele clinice nu fuseseră recunoscute.

NOTĂ: Proporția atât de mare a cancerului din acest studiu (48,6%) se explică prin faptul că participantele nu au fost selectate aleatoriu din populația generală. Designul specific al studiului a vizat un grup particular, cu suspiciune de cancer. Studiul nu urmărește evaluarea prevalenței cancerului în populația generală, ci frecvența cancerului la persoanele cu anomalii depistate prin analiza cfDNA .

Tipare genomice în analiza cfDNA

Tiparele observate în analiza cfDNA au avut un rol esențial în diferențierea afecțiunilor maligne de cele benigne. Imaginea următoare prezintă cele șase tipare genomice principale identificate în cercetare:

Explicația graficelor:

1. Normal (figura A): Tipar compatibil cu un făt euploid.
2. Câștiguri și pierderi cromozomiale (figura B): Au fost observate la 95,9% dintre persoanele diagnosticate cu cancer.
3. Câștiguri cromozomiale (figura C): Indică de obicei afecțiuni benigne (de exemplu, mozaicism limitat la placentă).
4. Pierderi cromozomiale (figura D): Au fost depistate la persoane cu fibroame uterine.
5. Variante materne ale numărului de copii (figura E): Sunt asociate cu hematopoieza clonală.
6. Anormal la limită (figura F): Tipare neconcludente, dar cu un potențial risc de malignitate.

Depistarea cancerului prin RMN

RMN s-a evidențiat ca una dintre cele mai eficiente metode de evaluare a persoanelor cu rezultate cfDNA anormale:

• Sensibilitate: 98,0%
• Specificitate: 88,5%

Imaginea următoare prezintă constatările caracteristice ale diferitelor tipuri de cancer și ale afecțiunilor benigne la examinarea RMN:

Explicație:

1. Limfom (panoul 1): Au fost observate adenopatii mediastinale și noduli pulmonari.
2. Cancer mamar (panoul 2): Au fost depistate o masă mamară și mărirea ganglionilor limfatici axilari.
3. Carcinom adrenocortical (panoul 3): Au fost depistate o masă suprarenaliană și adenopatii retroperitoneale.
4. Fibrom uterin (panoul 4): Au fost vizualizate un fibrom uterin gigant și fătul intrauterin.

Discuție: o nouă perspectivă asupra managementului clinic

Depistarea și managementul cancerului

Cercetarea a arătat importanța vitală a unui screening oncologic rapid și cuprinzător la persoanele cu rezultate cfDNA anormale. În special prezența mai multor câștiguri și pierderi cromozomiale a fost asociată cu un risc ridicat de malignitate.

Explicații suplimentare pentru tabel:

1. Adevărat pozitiv (True Positive): Constatări radiologice sau de laborator care indică posibilitatea cancerului la participante diagnosticate cu cancer.
2. Fals pozitiv (False Positive): Constatări radiologice sau de laborator care sugerează în mod eronat posibilitatea cancerului la participante fără diagnostic de cancer.
3. RMN al întregului corp: Nu a putut fi finalizat la 6 participante. 3 paciente cu cancer au beneficiat de imagistică țintită. Alte 3 participante fără diagnostic de cancer (una cu o constatare fetală, una cu o constatare placentară și una cu rezultat cfDNA fals pozitiv) nu au putut finaliza RMN.
4. Markeri tumorali serici: Au fost măsurați CA-125, CA 15-3, CA 27.29, CA 19-9 și antigenul carcinoembrionar (CEA). Depășirea intervalului normal de referință de către oricare dintre markerii tumorali a fost considerată „suspiciune de malignitate”. Markerii tumorali nu au fost analizați la două paciente cu cancer și două participante fără cancer.
5. CEA, CA 19-9 și CA 15-3: Au fost evaluați separat deoarece se știe că acești markeri tumorali nu sunt influențați semnificativ de sarcină. Nu au fost analizați la două paciente cu cancer și două participante fără cancer.
6. Probă de scaun: În total, 27 de participante (dintre care una diagnosticată cu cancer de colon) nu au putut furniza o probă de scaun.

Se remarcă însă următoarele dificultăți:

• Rezultate fals pozitive: Unele rezultate cfDNA anormale (de exemplu, doar monosomii) pot fi asociate cu afecțiuni benigne.
• Intervenție întârziată: La majoritatea participantelor, intervalul dintre analiza cfDNA și screeningul pentru cancer a fost de 9,6 săptămâni (2-114 săptămâni).

Diferențe și necesitatea standardizării

Tehnologiile și metodele de raportare diferite utilizate de laboratoarele comerciale din SUA complică managementul clinic. Stabilirea unor standarde internaționale ar putea rezolva aceste probleme.

Concluzii și recomandări

Analiza cfDNA și RMN rapid al întregului corp pot oferi informații esențiale în screeningul prenatal, nu doar pentru sănătatea fetală, ci și pentru cea maternă. Studiul subliniază importanța acestor metode pentru depistarea precoce a cancerelor oculte la persoanele însărcinate. Recomandări:

1. Protocoale de intervenție rapidă: Trebuie dezvoltat un protocol de screening rapid și standardizat pentru persoanele cu rezultate cfDNA anormale.
2. Educație și conștientizare: Trebuie crescut gradul de conștientizare al profesioniștilor din sănătate privind posibilele semnificații ale analizei cfDNA.
3. Dezvoltarea tehnologiei: Algoritmii bioinformatici utilizați în analiza cfDNA trebuie optimizați pentru a depista mai sensibil tiparele specifice malignității.

Acest studiu oferă un exemplu puternic al modului în care tehnologiile genetice pot revoluționa serviciile medicale. Cercetări ulterioare în populații mai largi ar putea crește generalizabilitatea acestor rezultate și facilita integrarea lor în practica clinică.