Борьба с ожирением и избыточным весом: вопрос лечения, а не силы воли
В этой статье
Человеку с избыточным весом годами говорили одно и то же: «Меньше ешь». Затем следовало «больше двигайся» и, хотя часто это не произносили вслух, «возьми себя в руки». Когда человек худел, его хвалили; когда вес возвращался, его считали безвольным.
Сегодня наука не поддерживает эту историю. Ожирение, которое совместно формируют генетическая предрасположенность, мозговые цепи аппетита и вознаграждения, гормоны, сон, стресс, принимаемые лекарства, доступ к пище и среда, в которой живёт человек, рассматривается как хроническое заболевание, склонное к рецидивам . Лечение по-прежнему включает питание и движение; однако оно перестаёт делать из них проверку характера и превращает их в долгосрочный план здоровья, согласованный с биологией.
Энергетический баланс реален; однако система, определяющая голод, насыщение, расход энергии и биологическую защиту от снижения веса, чрезвычайно сложна.
ТИХО РАСТУЩЕЕ БРЕМЯ В МИРЕ И ТУРЦИИ
По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2022 году 2,5 миллиарда взрослых имели избыточный вес; среди них 890 миллионов жили с ожирением. Доля взрослых с избыточным весом выросла с 25% в 1990 году до 43% в 2022 году. За тот же период распространённость ожирения среди взрослых увеличилась более чем вдвое.
В национальном обследовании домохозяйств Турции 2023 года с участием более 6.000 человек распространённость ожирения составила 25,4%. Хотя этот показатель снизился по сравнению с 28,8% в 2017 году, он всё ещё означает, что примерно каждый четвёртый человек живёт с ожирением. Кроме того, показатели на уровне населения сами по себе не описывают окружность талии, функцию органов или историю веса на протяжении жизни.
БИОЛОГИЯ, КОТОРУЮ НЕ ВИДИТ ОБЪЯСНЕНИЕ «СИЛОЙ ВОЛИ»
Когда начинается снижение веса, организм не всегда воспринимает это как улучшение здоровья. Мозг может активировать системы, которые в прошлом защищали от голода: голод усиливается, насыщение длится меньше, высокоэнергетическая пища становится привлекательнее, а расход энергии в покое может снижаться сильнее ожидаемого. Человек считает, что следует тому же плану, но снижение веса замедляется или останавливается.
Пищевое поведение начинается не только при пустом желудке. Вид, запах, стресс, привычка и ожидание вознаграждения могут вызывать желание есть и без голода. «Пищевой шум» описывает эту постоянную мысленную занятость едой.
При снижении массы тела сигналы, усиливающие голод и поддерживающие экономию энергии, могут сохраняться долго. Это объясняет, почему возврат веса распространён.
Генетическая предрасположенность, детство, беременности, менопауза, нарушения сна и некоторые заболевания влияют на то, почему у двух людей, живущих в одной среде, разные траектории веса.
Дешёвая высококалорийная пища, большие порции, непрерывный маркетинг, продолжительный рабочий день, стресс и нехватка безопасных мест для движения определяют условия, в которых реализуется личный выбор.
Объяснение биологических истоков ожирения не лишает человека способности меняться. Напротив, оно помогает понять, почему некоторые стратегии не удаётся поддерживать, заменить чувство вины вариантами лечения и извлечь клиническую информацию из попыток, кажущихся неудачными.
ОТ ЧИСЛА НА ВЕСАХ К КЛИНИЧЕСКОМУ ОЖИРЕНИЮ
Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается делением веса в килограммах на квадрат роста в метрах. Он полезен при обследованиях населения; однако напрямую не показывает массу жира, количество мышц, распределение жира в области живота или наличие поражения органов.
Комиссия Lancet 2025 года предложила не основывать диагноз ожирения только на ИМТ. Она выступила за подтверждение избытка жировой ткани дополнительными измерениями, такими как окружность талии, отношение талии к росту или талии к бёдрам, либо прямыми методами оценки состава тела, а затем за оценку функции органов и влияния на повседневную жизнь. Этот подход ещё не стандартизирован во всех системах здравоохранения; однако это важное изменение направления, позволяющее перестать сводить ожирение к «одному числу».
Имеется избыток жировой ткани; однако не выявляются непосредственно связанные с ним текущие нарушения функции органов или выраженные ограничения повседневной жизни. Из-за повышенного риска будущих заболеваний необходимы профилактика и внимательное наблюдение.
Избыточная или аномально распределённая жировая ткань вызвала нарушение функции органов, симптомы или ограничения повседневной активности. Это хроническое заболевание, требующее активного медицинского лечения, основанного на доказательствах.
Не все люди с высоким ИМТ имеют одинаковый риск; не каждому человеку с избыточным весом нужны лекарства. В то же время у человека с ИМТ ниже 30 может быть выраженный избыток внутрибрюшного жира и метаболическое заболевание. Решение о лечении должно основываться не только на вопросе «сколько килограммов?», но и на вопросе «как жировая ткань влияет на здоровье?».
ЛЕЧЕНИЕ — НЕ ПИРАМИДА, А ЧЕТЫРЕ ВЗАИМОДОПОЛНЯЮЩИЕ ОПОРЫ
Лечение ожирения — не система наказательных ступеней, которая сначала ждёт, пока человек «потерпит неудачу» с образом жизни, и только потом разрешает лекарства или операцию. В зависимости от потребностей некоторые подходы могут применяться совместно с самого начала.
НАСКОЛЬКО ЭФФЕКТИВНЫ НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ? ОТВЕТ НА ДАННЫХ 99.791 ЧЕЛОВЕКА
В июле 2026 года в BMJ был опубликован сетевой метаанализ, оценивший 99.791 участника в 262 рандомизированных исследованиях и 19 препаратов. Согласно доказательствам умеренной или высокой определённости, среднее дополнительное снижение веса за год по сравнению с вмешательством в образ жизни составило 14,9% на тирзепатиде, 14,8% на CagriSema, 10,9% на пероральном семаглутиде, 9,9% на орфорглипроне и 9,8% на подкожном семаглутиде.
| Подход | Что говорят доказательства 2026 года | Клинический комментарий |
|---|---|---|
| Тирзепатид | В сравнении за год относился к группе с наибольшим средним снижением веса: дополнительно 14,9% по сравнению с изменением образа жизни. | Двойной агонист GIP/GLP-1. В SURMOUNT-5 напрямую продемонстрировал превосходство над семаглутидом; выбор зависит не только от эффективности, но и от безопасности, сопутствующих заболеваний и доступности. |
| CagriSema | Среднее дополнительное снижение веса 14,8%; показатель выглядел очень близким к тирзепатиду. | Исследуемая комбинация семаглутида и аналога амилина кагрилинтида. Выраженный результат автоматически не означает регистрации или доказанной долгосрочной безопасности. |
| Подкожный семаглутид | Среднее дополнительное снижение веса 9,8%. В метаанализе выделился как единственное средство, продемонстрировавшее пользу в отношении смерти, инфаркта и прогрессирования заболевания почек. | Данные об исходах получены преимущественно в группах с высоким сердечно-сосудистым риском; нельзя переносить ту же величину пользы на каждого человека с избыточным весом. |
| Пероральные препараты | Пероральный семаглутид обеспечил среднее дополнительное снижение веса 10,9%, орфорглипрон — 9,9%. | Орфорглипрон получил одобрение FDA в апреле 2026 года. Приём внутрь может облегчать доступ; однако в метаанализе обращала на себя внимание частота прекращения лечения из-за побочных эффектов. |
| Новые кандидаты | Такие средства, как ретатрутид, экноглутид и маздутид, дали сигналы выраженного снижения веса. | Анализ BMJ оценил определённость доказательств для этих средств как низкую или очень низкую. Впечатляющие ранние показатели не заменяют зрелых исследований исходов. |
В первом прямом сравнении, исследовании SURMOUNT-5, у 751 взрослого с ожирением без диабета среднее снижение веса за 72 недели составило на тирзепатиде %20,2, на семаглутиде — %13,7 . Окружность талии уменьшилась соответственно на 18,4 cm и 13,0 cm. В обеих группах наиболее частыми побочными эффектами были лёгкие или умеренные желудочно-кишечные жалобы, преимущественно возникавшие при повышении дозы.
Рейтинг среднего снижения веса не должен превращаться в рецепт без оценки диабета, сердечно-сосудистого заболевания, проблем желчного пузыря, желудочно-кишечных жалоб, функции почек, планов беременности, других принимаемых лекарств, стоимости и вероятности продолжать лечение.
УСПЕХ ИЗМЕРЯЕТСЯ НЕ ТОЛЬКО НА ВЕСАХ
Истинная цель лечения ожирения — не определённый внешний вид тела, а уменьшение бремени заболеваний. Артериальное давление, глюкоза, жировая инфильтрация печени, апноэ сна, боль в коленях, двигательные возможности, сердечно-сосудистые события и повседневная функция важны не меньше веса.
В исследовании SELECT у 17.604 человек с избыточным весом или ожирением, имеющих сердечно-сосудистое заболевание, но не диабет, семаглутид снизил на 20% совокупный риск сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта или инсульта.
В трёхлетнем анализе SURMOUNT-1 у людей с ожирением и предиабетом развитие диабета 2 типа в группах тирзепатида составило %1,3, на плацебо — %13,3 .
В анализе BMJ 2026 более выраженное снижение веса часто сопровождалось большим числом желудочно-кишечных побочных эффектов и прекращений лечения. Не следует стремиться к снижению веса ценой ухудшения состояния мышц и питания.
Быстрая потеря веса состоит не только из жировой ткани. Особенно в пожилом возрасте, при лечении рака или исходно низкой мышечной массе недостаток белка и силовых упражнений может повышать риск саркопении. Хороший план лечения уменьшает показания весов, не ослабляя человека; он отслеживает мышечную силу, полноценность питания и функциональные возможности.
ПОЧЕМУ ВЕС ВОЗВРАЩАЕТСЯ ПОСЛЕ ОТМЕНЫ ПРЕПАРАТА?
В январе 2026 года в BMJ был опубликован метаанализ 37 исследований с 9.341 участником, показавший, что после отмены препаратов для контроля веса средний возврат веса составлял 0,4 kg в месяц . В статистической проекции вес возвращался к исходному примерно за 1,7 года. После новых мощных инкретиновых препаратов возврат происходил быстрее, примерно 0,8 kg в месяц; возвращение к исходному весу было рассчитано примерно за 1,5 года.
Это не означает, что «лекарства не работают». Как возврат повышенного давления после отмены гипотензивного препарата или жалоб после отмены терапии для контроля астмы не показывает неэффективность препарата, так и усиление биологической защиты после прекращения лечения ожирения не отменяет пользы во время лечения.
Главный вопрос таков: «С помощью какого плана мы сохраним результат по весу и здоровью в долгосрочной перспективе?» У одних людей на первый план может выйти длительный приём препарата, у других — изменение дозы или средства, у третьих — метаболическая хирургия, у четвёртых — интенсивная поведенческая поддержка. Решение прекратить лечение должно быть столь же спланированным, как решение его начать.
ОЖИРЕНИЕ И РАК: ВОПРОС И ДЛЯ ОНКОЛОГИИ
К этой группе относятся рак эндометрия, аденокарцинома пищевода, рак кардии желудка, печени, почки, множественная миелома, менингиома, рак поджелудочной железы, колоректальный рак, рак желчного пузыря, молочной железы после менопаузы, яичников и щитовидной железы. Среди механизмов — хроническое воспаление, сигнализация инсулина и IGF, половые гормоны и биологические посредники, выделяемые жировой тканью.
Поэтому эффективное лечение ожирения в будущем станет более заметной частью профилактики рака. Однако существующие GLP-1 или другие препараты для снижения веса не являются лечением рака; нельзя предполагать противоопухолевую пользу, пока наблюдательные онкологические сигналы не подтверждены проспективными долгосрочными онкологическими исследованиями.
Для пациента с раком цель должна быть дополнительно индивидуализирована. У человека с непреднамеренной потерей веса, отсутствием аппетита или истощением мышц во время активного лечения снижение показаний весов может не быть успехом. Саркопения может сосуществовать с ожирением. Поэтому в онкологии состав тела, мышечная сила, переносимость лечения и достаточное питание могут быть ценнее одного лишь ИМТ.
ЧТО ВЫЯСНЯЕТ ХОРОШАЯ ОЦЕНКА ОЖИРЕНИЯ?
- Траекторию веса на протяжении жизни и предыдущие циклы снижения и возврата
- Окружность талии, артериальное давление и подходящие измерения состава тела
- Предиабет/диабет, липиды и риск жировой инфильтрации печени
- Апноэ сна, храп и дневную сонливость
- Приступы переедания, депрессию, тревогу и симптомы расстройств пищевого поведения
- Лекарства и эндокринные заболевания, способные способствовать увеличению веса
- Мышечную силу, физические возможности, боль в суставах и риск падений
- Планы беременности, менопаузу и репродуктивное здоровье
- Цели человека в отношении здоровья, предпочтения по лечению, стоимость и условия доступа
- Как будут отслеживаться успех, побочные эффекты и план прекращения лечения
Продукты без рецепта или поддельные средства, нестандартные инъекции из социальных сетей, быстрое повышение дозы и крайне низкокалорийные планы без контроля белка и мышц могут создавать серьёзные риски. ВОЗ особо предупреждает, что растущий спрос способствует распространению поддельных и некачественных продуктов GLP-1.
НЕДОСТАТОЧНО ЛЕЧИТЬ ЧЕЛОВЕКА, НУЖНО МЕНЯТЬ И СРЕДУ
Ожирение нельзя решить только в клинике. Доступ к здоровой пище, реклама продуктов для детей, школьное питание, сладкие напитки, города, удобные для ходьбы, условия труда и время, которое можно выделить на сон, определяют траекторию веса населения. Поэтому план ускоренных действий ВОЗ 2026 года рассматривает индивидуальное лечение вместе с политикой здоровой среды и ранней профилактикой.
Та же проблема равенства существует и для лекарств. ВОЗ прогнозирует, что даже при быстром росте производства в 2030 году терапия GLP-1 сможет охватить менее 10% людей, которым она могла бы принести пользу. Превратить ожирение из проблемы силы воли в заболевание, которое могут лечить только состоятельные люди, — тоже не решение.
Риторика «силы воли» не только научно недостаточна, но и клинически вредна. Она стыдит человека, откладывает обращение за помощью и замыкает хроническое заболевание в циклах краткосрочных диет.
Ожирение — хроническое рецидивирующее заболевание, в котором взаимодействуют мозг, гормоны, обмен веществ и среда. Структурированное лечение с изменением образа жизни, лекарства и метаболическая хирургия могут обеспечивать значимую пользу для здоровья у отобранных людей.
Данные о снижении веса на новых препаратах впечатляют; однако сохраняются большие пробелы в вопросах долгосрочной безопасности, времени и способа прекращения лечения, потери мышц, стоимости и равного доступа. Средний результат исследования не гарантирует индивидуального результата.
Цель лечения — не «идеальный вес», а клинически значимое улучшение функции органов, метаболического риска, двигательных возможностей и качества жизни. Человека следует оценивать по всему профилю здоровья, а не по числу на весах.
Лечение ожирения перейдёт от гонки отдельных молекул к модели прецизионной медицины, объединяющей подбор препарата по биологическому фенотипу, сохранение мышц, цифровое наблюдение, при необходимости операцию и долгосрочную поддерживающую терапию. Самое большое преобразование произойдёт, когда мы перестанем обвинять пациента и начнём лечить систему.
Источники:
- World Health Organization. Obesity and Overweight. Обновление: 8 декабря 2025.
- Rubino F, Cummings DE, Eckel RH, et al. Definition and Diagnostic Criteria of Clinical Obesity. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025;13:221-262.
- Nong K, et al. Comparative Effects of Drugs for Adults with Overweight or Obesity: Systematic Review and Network Meta-analysis. BMJ. 2026;394:e372161.
- Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW, et al. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2025;393:26-36.
- West S, Scragg J, Aveyard P, et al. Weight Regain after Cessation of Medication for Weight Management. BMJ. 2026;392:e085304.
- Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med. 2023;389:2221-2232.
- Jastreboff AM, le Roux CW, Stefanski A, et al. Tirzepatide for Obesity Treatment and Diabetes Prevention. N Engl J Med. 2025;392:958-971.
- World Health Organization. WHO Issues Global Guideline on the Use of GLP-1 Medicines in Treating Obesity. 1 декабря 2025.
- WHO Türkiye. Türkiye Household Health Survey on Noncommunicable Disease Risk Factors. 28 мая 2025.
- International Agency for Research on Cancer. Excess Adiposity and Cancer: Evaluating a Preclinical–Clinical Obesity Framework. 13 мая 2025.
- U.S. Food and Drug Administration. FDA Approves Foundayo (Orforglipron). 1 апреля 2026.
- DROZDOGAN. Анализ данных 100 тысяч человек оценивает реальные эффекты инъекций для снижения веса. 2026.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
