Дурвалумаб и тремелимумаб после операции при раке почки высокого риска

RAMPART: снижает ли дурвалумаб ± тремелимумаб риск рецидива после операции при раке почки?

Дизайн исследования

RAMPART — международное рандомизированное исследование фазы 3 с несколькими группами у пациентов после полного удаления первичного почечно-клеточного рака с промежуточно-высоким или высоким риском рецидива. Включались пациенты промежуточного или высокого риска по шкале Leibovich и пациенты M1 NED после полного удаления ограниченной метастатической болезни.

Основные результаты эффективности

Медиана наблюдения составляла примерно 3,5 года . Дурвалумаб + тремелимумаб значимо улучшили DFS по сравнению с активным наблюдением: DFS за 3 года 80% vs 72%, HR 0,65. Монотерапия дурвалумабом, напротив, увеличила DFS за 3 года до 78% vs 72% , но не достигла заранее заданного порога статистической значимости.

Самый сильный сигнал у пациентов высокого риска

Самая клинически значимая находка RAMPART — особенно выраженная польза у пациентов более высокого риска. При высоком риске Leibovich или M1 NED DFS за 3 года с дурвалумабом + тремелимумабом составляла %76, с активным наблюдением %61 . HR было зарегистрировано как 0,52 . Монотерапия дурвалумабом не показала значимой пользы в этой группе высокого риска.

Для промежуточного риска картина другая

У пациентов промежуточного риска по Leibovich явной пользы комбинации по DFS не наблюдалось. DFS за 3 года для дурвалумаба + тремелимумаба, дурвалумаба и активного наблюдения составляла соответственно 86%, 92% и 85% . Поэтому RAMPART не следует читать как «двойная иммунотерапия для всех адъювантных пациентов RCC».

Безопасность и качество жизни

При двойной иммунотерапии токсичность заметно возросла. Побочные эффекты степени 3–4 были зарегистрированы в группе комбинации примерно у %41, при монотерапии дурвалумабом у %30 . В комбинации также привлекали внимание прекращение лечения и использование стероидов. Кроме того, сообщалось о редких, но серьезных летальных иммунных нежелательных явлениях, особенно миастении и миокардите.

Как это соотносится с KEYNOTE-564?

Сегодня самые сильные установленные адъювантные данные RCC — польза DFS и OS адъювантного пембролизумаба из KEYNOTE-564, особенно при светлоклеточном RCC. Поэтому RAMPART не следует непосредственно трактовать как «замену пембролизумабу». Контролем было активное наблюдение, прямого сравнения с пембролизумабом не проводилось.

Сообщение для клинической практики

RAMPART — один из первых крупных положительных сигналов того, что двойная блокада контрольных точек может снижать риск рецидива в адъювантном RCC. Но сегодня наиболее рациональной областью могут быть не все пациенты промежуточно-высокого риска, а группы максимального риска, такие как пациенты высокого риска Leibovich или M1 NED .

Заключение

В RAMPART монотерапия дурвалумабом численно улучшила DFS относительно активного наблюдения после резекции RCC, но не достигла заданного порога значимости. Дурвалумаб + тремелимумаб улучшили DFS за 3 года до 80% против 72% и дали статистически положительный результат с HR 0,65.

Самая сильная польза у высокого риска: DFS за 3 года 76% против 61%, HR 0,52. Но OS пока не различается, а токсичность двойной иммунотерапии значительна. Поэтому RAMPART следует читать как важные данные интенсификации адъювантного RCC, требующие обсуждения в тщательно отобранных группах.