Почему у онкологических пациентов возникает сонливость?

Сонливость — довольно частый симптом у онкологических пациентов, ухудшающий качество жизни. Хотя её обычно рассматривают вместе с утомляемостью, сонливость в большей степени характеризуется снижением уровня бодрствования, замедлением реакции и желанием спать днём. Она может ухудшать когнитивные и физические функции пациентов и снижать приверженность лечению.

Патофизиология

В развитии сонливости у онкологических пациентов участвует множество механизмов:

• Воздействие на центральную нервную систему: Метастазы, воспаление и высвобождение цитокинов могут подавлять центры бодрствования.
• Гормональные нарушения: Возможны нарушения уровней кортизола, мелатонина и гормонов щитовидной железы.
• Анемия: Снижение способности крови переносить кислород может замедлять функции головного мозга.
• Иммунный ответ: Провоспалительные цитокины, такие как IL-1, IL-6 и TNF-альфа, могут оказывать седативное действие, влияя на гипоталамические центры сна.

Причины

Связанные с основным заболеванием:

• Метаболические эффекты распространённого рака
• Метастазы в головном мозге или лептоменингеальное поражение

Связанные с лечением:

• Химиопрепараты: особенно талидомид, леналидомид, таксаны
• Поддерживающая терапия: опиоиды, бензодиазепины, например лоразепам, антигистаминные средства
• Кортикостероиды: нарушая циркадный ритм, могут вызывать как бессонницу, так и дневную сонливость.

Сопутствующие состояния:

• Депрессия, тревога
• Апноэ сна, бессонница
• Электролитные нарушения, гипогликемия, гипотиреоз

Клинические особенности

Пациенты обычно обращаются со следующими проявлениями:

• Внезапные приступы сонливости в течение дня
• Снижение внимания и концентрации
• Усталость, не проходящая после отдыха
• Снижение физической активности и подобные симптомы.

У некоторых пациентов сонливость длится неделями или месяцами и нередко сохраняется даже после завершения лечения.

Диагностика и оценка

• Сбор анамнеза и физикальное обследование
• Общий анализ крови, электролиты, показатели функции щитовидной железы
• Пересмотр списка принимаемых препаратов
• Психосоциальная оценка: шкалы депрессии и тревоги
• При необходимости — полиграфия или обследование на нарушения сна

Подходы к лечению и ведению

Сонливость — сложный симптом, обычно обусловленный взаимодействием нескольких факторов, а не одной причиной. Поэтому ведение должно быть индивидуальным, междисциплинарным и поэтапным. Ниже представлены отдельные направления этой работы.

1-Выявление и лечение основной причины

Сонливость, связанная с анемией

Диагностика: Гемоглобин < 11 g/dL

Лечение:

• При дефиците железа — пероральные или парентеральные препараты железа
• При анемии вследствие химиотерапии — применение эритропоэтина: эпоэтина альфа, дарбэпоэтина альфа
• При необходимости трансфузии — введение эритроцитарной взвеси

Электролитные нарушения

Гипонатриемия, гиперкальциемия, гипокалиемия и подобные состояния могут вызывать сонливость.

Пример:

• У пациента с метастатическим раком молочной железы может развиться седация вследствие гиперкальциемии; назначают внутривенное введение жидкости и бисфосфонат — золедроновую кислоту.

Эндокринные нарушения

Гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет

Пример лечения:

• При повышенном тиреотропном гормоне (TSH) может быть начато лечение левотироксином.
• При синдроме отмены кортикостероидов — заместительная терапия гидрокортизоном в низкой дозе

2-Ведение сонливости, вызванной лекарствами

 Пересмотр препаратов и коррекция доз

Опиоиды: Морфин, фентанил, оксикодон и подобные препараты в начале применения могут оказывать седативное действие.

Тактика: снижение дозы, замена препарата, например переход с морфина на фентанил, изменение времени приёма

Бензодиазепины: Лоразепам, диазепам и подобные препараты могут вызывать сонливость.

Тактика: ограничение длительности применения, переход на альтернативные средства, например SSRI/SNRI

Антигистаминные препараты: Антагонисты H1, например дифенгидрамин, могут вызывать выраженную седацию, особенно у пожилых пациентов.

Тактика: отмена или замена на неседативные антигистаминные препараты второго поколения, например лоратадин

Изменение времени приёма

Препараты, влияющие на бодрствование днём, можно назначать на ночь, используя их седативный эффект.

Пример: принимаемый на ночь габапентин может уменьшать и нейропатическую боль, и бессонницу.

3. Немедикаментозные меры

Регулярная физическая активность

Лёгкая или умеренная нагрузка, например прогулки по 20-30 минут в день, может уменьшать сонливость, повышая мышечную активность и кровообращение головного мозга.

Особенно эффективна для уменьшения утомляемости после химиотерапии.

Пример программы:

• 15 минут лёгких упражнений утром + 5–10 минут ходьбы после полудня

Улучшение гигиены сна

• Сон в обстановке без раздражителей
• Одинаковое время отхода ко сну и пробуждения каждый день
• Отказ от кофеина, алкоголя и воздействия экранов
• При необходимости может быть рекомендован приём мелатонина.

Психосоциальные меры

• Депрессия, тревога, дистресс и другие нарушения эмоционального состояния связаны с сонливостью.
• Когнитивно-поведенческая терапия (CBT) эффективна при ведении утомляемости и нарушений сна у онкологических пациентов.
• Практики осознанности, медитация и дыхательные упражнения могут повышать общий уровень энергии благодаря снижению стресса.

4. Поведенческие стратегии и повседневная жизнь

• Управление энергией: пациентам рекомендуют выполнять задачи, требующие большей умственной нагрузки, в часы максимальной энергии, обычно утром.
• Дневник симптомов: ежедневные записи о сонливости, приёме лекарств, уровне активности и других параметрах облегчают выявление причины.
• Поддержка семьи и окружения: помощь в повседневных делах повышает функциональные возможности пациента.

5. Лекарственные меры в отдельных случаях

• У некоторых пациентов с сонливостью и выраженной утомляемостью, связанной с раком, можно рассмотреть психостимулирующие препараты:
• Модафинил: изучался прежде всего у пациентов с опухолями головного мозга и рассеянным склерозом.
• Метилфенидат: в определённых ситуациях может применяться в онкологической практике для повышения энергии.
• Однако эти средства требуют тщательного отбора пациентов и внимательного наблюдения.

Вывод

Сонливость серьёзно влияет на качество жизни онкологических пациентов, но часто остаётся без внимания. Для эффективного ведения необходимо систематически оценивать основные причины и применять индивидуальный междисциплинарный подход. Лечение должно объединять медицинские, психологические, социальные и поведенческие меры в рамках целостного подхода.