Amivantamab (Rybrevant) + Karboplatin + Pemetrekset Tedavi Protokolü
Amivantamab (Rybrevant) , Karboplatin ve Pemetrekset tedavi rejimi, EGFR Exon 20 insertion mutasyonu pozitif ileri evre küçük hücre dışı akciğer kanseri (KHDAK) hastalarında uygulanan, FDA onaylı bir birinci basamak kemoterapi ve hedefe yönelik tedavi kombinasyonudur.
Amivantamab (Rybrevant)
- Sınıfı: Bispesifik monoklonal antikor
- Hedef: EGFR (epidermal büyüme faktörü reseptörü) ve MET
- Etki Mekanizması: EGFR ve MET reseptörlerine bağlanarak tümör büyümesini ve hücre çoğalmasını durdurur. Bağışıklık sistemi hücrelerini aktive ederek tümör hücrelerini yok etmeye yardımcı olur.
- Özellikleri: EGFR exon 20 insertion mutasyonu taşıyan KHDAK hastalarında etkilidir. İnfüzyon reaksiyonları sık görülür, antihistaminik ve steroid ile premedikasyon gerekir.
- Uygulama: Damar yoluyla (IV), haftalık veya iki haftada bir (idame dönemi)
Karboplatin
- Sınıfı: Platin türevi alkilleyici kemoterapi ajanı
- Etki Mekanizması: DNA’ya çapraz bağ yaparak hücre bölünmesini durdurur ve apoptoza (programlanmış hücre ölümüne) yol açar.
- Özellikleri: Düşük hematolojik toksisite riski nedeniyle cisplatine alternatif olarak kullanılır. Doz hesaplaması genellikle AUC (alan altı eğri) değerine göre yapılır (AUC 5 sık kullanılır).
- Yan Etkiler: Nötropeni, trombositopeni, anemi, bulantı-kusma
- Uygulama: 21 günde bir IV infüzyon
Pemetrekset (Alimta)
- Sınıfı: Antimetabolit (folat antagonisti)
- Etki Mekanizması: Hücre içi folat-bağımlı enzimleri inhibe ederek DNA ve RNA sentezini bozar ve hücre çoğalması engellenir.
- Özellikleri: Genellikle nonskuamöz KHDAK’de kullanılır. Folik asit ve B12 vitamini ile birlikte verilir; toksisiteyi azaltmak için. Deksametazon premedikasyonu önerilir (cilt döküntüsü riskini azaltmak için).
- Yan Etkiler: Yorgunluk, anemi, nötropeni, mukozit, bulantı-kusma
- Uygulama: 21 günde bir IV infüzyon (indüksiyon ve idame döneminde)
Tedavinin Amacı
EGFR Exon 20 insersiyon mutasyonu taşıyan ileri evre küçük hücre dışı akciğer kanseri (KHDAK) hastalarında:
- Tümör büyümesini durdurmak: Amivantamab, EGFR ve MET sinyal yollarını bloke ederek tümör hücrelerinin büyümesini ve çoğalmasını engeller.
- Kemoterapi ile tümör yükünü azaltmak: Karboplatin ve pemetrekset gibi sitotoksik ilaçlarla doğrudan kanser hücrelerini öldürerek tümör kitlesini küçültmek hedeflenir.
- Hedefe yönelik tedavi ile dirençli tümörleri kontrol altına almak: EGFR exon 20 insersiyon mutasyonu, klasik EGFR inhibitörlerine (erlotinib, gefitinib vb.) dirençlidir. Amivantamab bu mutasyonlara karşı özel olarak etkilidir.
- Hastalık progresyonunu geciktirmek ve yaşam süresini uzatmak: Bu üçlü kombinasyon, klinik çalışmalarda progresyonsuz sağkalım süresini uzatmış ve bazı hastalarda objektif yanıt oranlarını artırmıştır.
- Yaşam kalitesini mümkün olduğunca koruyarak uzun süreli kontrol sağlamak: Yan etkiler takip edilerek, hastanın genel durumuna uygun bir şekilde tolere edilebilir tedavi sunmak amaçlanır.
Amivantamab (Rybrevant) + Karboplatin + Pemetrekset Tedavi Protokolü Nasıl Etki Eder?
Karboplatin ve pemetrekset, kanser hücrelerinin büyümesini yavaşlatmak ve onları öldürmek için tasarlanmış kemoterapi ilaçlarıdır.
Amivantamab, akciğer kanseri hücrelerinin yüzeyinde bulunan EGFR (epidermal büyüme faktörü reseptörü) ve MET (mesenkimal-epitelyal geçiş) reseptörlerine bağlanan bir monoklonal antikordur.
Bu bağlanma sonucunda:
- Kanser hücrelerine büyüme ve bölünme sinyali veren yolaklar bloke edilir.
- Ayrıca bağışıklık sistemi hücreleri tarafından tanınması kolaylaşarak, kanser hücrelerinin immün sistem tarafından yok edilmesi sağlanabilir.
Amivantamab, EGFR geninde exon 20 insersiyon mutasyonuna sahip hastalarda etkilidir. Bu mutasyon, EGFR’yi hedefleyen bazı diğer ilaçlara dirençli olabilir.
Bu nedenle tedaviye başlamadan önce, FDA onaylı genetik testlerle hastanın bu mutasyonu taşıyıp taşımadığı belirlenebilir.
Tedavi Endikasyonu
İleri Evre veya Metastatik EGFR Exon 20 Insertion Pozitif Nonskuamöz Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri Hastalarında:
- Yeni tanı almış,
- Sistemik tedavi almamış,
- EGFR Exon 20 insertion mutasyonu taşıyan,
- İleri evre (evre IV) veya lokal olarak ilerlemiş ve küratif cerrahiye uygun olmayan,
- PD-(L)1 inhibitörü için uygun olmayan hastalarda,
İlk basamak tedavi olarak amivantamab + karboplatin + pemetrekset kombinasyonu kullanılabilir.
Tedaviye Uygun Olmayan Durumlar
- EGFR Exon 20 İnsert Mutasyonu Olmayan Hastalar: Bu tedavi yalnızca EGFR exon 20 insertion mutasyonu taşıyan hastalarda etkilidir.Moleküler test ile doğrulanmamış hastalar bu protokol için uygun değildir.
- Ciddi Hipersensitivite (Alerji) Öyküsü: Amivantamab, karboplatin veya pemetreksete karşı ciddi aşırı duyarlılık (anafilaksi, ağır infüzyon reaksiyonu) öyküsü bulunan hastalarda kesin kontrendikedir.
- Ağır Böbrek Yetmezliği: Pemetrekset, böbrek fonksiyonlarıyla atılır. Kreatinin klirensi <45 mL/dk olan hastalarda kullanılması önerilmez.
- İleri Kemik İliği Yetmezliği: Şiddetli nötropeni, trombositopeni veya anemi varlığında karboplatin ve pemetrekset kullanımı risklidir.Aktif enfeksiyonlar, sepsis gibi durumlarda tedavi ertelenmelidir.
- Aktif Otoimmün Hastalık veya İmmün Supresyon: Amivantamab immün aracılı etkiler gösterebilir. Ciddi otoimmün hastalıklar (örn. lupus, romatoid artrit, myastenia gravis) olan veya immünosupresif tedavi alan hastalarda dikkatli olunmalıdır.
- Gebelik ve Emzirme: Bu tedavi embriyo/fetüse zarar verebilir.Gebelik ve emzirme sırasında kontrendikedir.Etkili doğum kontrolü şarttır (tedavi süresince ve sonrasında belirli süre devam etmeli).
- Ciddi Kardiyak Hastalıklar: Şiddetli konjestif kalp yetmezliği, kontrolsüz hipertansiyon veya aktif iskemik kalp hastalığı olan hastalarda dikkatli değerlendirme gerekir.
SGK Ödeme Durumu
Amivantamab (Rybrevant) + Karboplatin + Pemetrekset kombinasyonu, Temmuz 2025 itibariyle Türkiye’de SGK tarafından henüz geri ödeme kapsamında değildir. Karboplatin ve Pemetrekset uygun endikasyonlar ile SGK tarafından geri ödeme kapsamındadır ancak amivantamab değildir.
Doz Aralığı
Tedavi, 21 günlük kürler halinde uygulanır. İlk 4 kürde tüm ilaçlar birlikte verilir (indüksiyon dönemi), ardından sadece amivantamab ve pemetrekset ile tedaviye devam edilir (idame dönemi).
Amivantamab, hastanın kilosuna göre dozlanır. Vücut ağırlığı 80 kg’dan düşük olan hastalarda 1050 mg, 80 kg ve üzeri hastalarda 1400 mg dozunda damar yoluyla (IV) uygulanır. İlk doz genellikle infüzyon reaksiyonu riskini azaltmak için 2 güne bölünerek verilir. Sonraki kürlerde tek günde verilebilir. İndüksiyon döneminde 21 günde bir uygulanır. İdame döneminde ise önce haftada bir, ardından iki haftada bir şeklinde devam edilir.
Karboplatin, vücut yüzey alanı ve böbrek fonksiyonlarına göre dozlanan bir kemoterapi ilacıdır. Genellikle AUC 5 dozunda, 21 günde bir, tek doz şeklinde damar yoluyla verilir. Sadece ilk 4 kürde (indüksiyon döneminde) uygulanır.
Pemetrekset, sabit 500 mg/m² dozunda damar yoluyla (IV) verilir. Endüksiyon döneminde karboplatin ve amivantamab ile birlikte, idame döneminde ise sadece amivantamab ile birlikte her 21 günde bir uygulanmaya devam edilir.
Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar
Amivantamab’a Bağlı Önemli Riskler:
- İnfüzyon Reaksiyonları: En sık görülen yan etkidir (özellikle ilk dozda). Ateş, titreme, tansiyon düşüklüğü, nefes darlığı gibi semptomlar gelişebilir.Premedikasyon (antihistaminik, antipiretik ve steroid) zorunludur. İlk infüzyon genellikle iki güne bölünerek yavaş uygulanır.
- Deri döküntüsü, akneiform erüpsiyon: EGFR inhibitörlerine bağlı olarak görülebilir. Genellikle yüz ve gövdede olur.Gerekirse topikal veya sistemik tedavi verilir.
- Hipomagnezemi ve diğer elektrolit bozuklukları: Serum magnezyum, potasyum ve kalsiyum düzeyleri izlenmeli ve gerektiğinde replasman yapılmalıdır.
- Pulmoner toksisite (nadir): Öksürük, nefes darlığı gibi yeni başlayan semptomlar varsa interstisyel akciğer hastalığı açısından değerlendirilmelidir.
Karboplatin’e Bağlı Önemli Riskler:
- Kemik iliği baskılanması: Nötropeni, anemi, trombositopeni en sık yan etkilerdendir. Tam kan sayımı sık izlenmelidir. Gerekirse doz azaltılır veya ara verilir.
- Böbrek fonksiyonları: Nefrotoksisite riski daha az olsa da böbrek fonksiyonu izlenmelidir.
- İlaç dozunun AUC üzerinden hesaplanması: GFR değeri doğru ölçülmeli, doz hesaplaması dikkatle yapılmalıdır.
Pemetrekset’e Bağlı Önemli Riskler:
- Mukozit, yorgunluk, hematolojik toksisite: Sıklıkla görülen yan etkilerdir. Folik asit ve B12 vitamini ile toksisite azaltılabilir.
- Premedikasyon şarttır: Tedaviden önce ve sonra kortikosteroid (deksametazon) verilir. Folik asit ve B12 vitamin takviyesi tedaviden 7 gün önce başlanmalı, tedavi süresince devam edilmelidir. Böbrek fonksiyonu bozukluğu olan hastalarda kontrendikedir (Kreatinin klirensi <45 mL/dk)
Genel Klinik Takip Açısından:
- Performans durumu (ECOG) düzenli olarak değerlendirilmelidir.
- Yan etkiler geliştiğinde (özellikle 3. derece ve üzeri toksisiteler) doz azaltımı, geciktirme veya kesme kararı verilebilir.
- Gebelik ve emzirme döneminde kullanılmamalıdır. Etkili doğum kontrolü önerilir.
- Elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, her kür öncesi değerlendirilmelidir.
Yan Etkiler
Amivantamab (Rybrevant) + Karboplatin + Pemetrekset kombinasyonunun akciğer kanseri tedavisinde en sık görülen yan etkileri, klinik çalışmalarda gözlemlenen verilere dayanmaktadır. Bu üçlü rejimde her ilacın kendine özgü yan etkileri olsa da, kombinasyon halinde görülen yaygın yan etkiler şunlardır:
- Beyaz kan hücrelerinde düşüş (lökopeni) %59
- Tırnaklarda kızarıklık, şişlik, renk değişikliği %56
- Cilt döküntüsü %54
- Kırmızı kan hücrelerinde düşüş (anemi) %50
- İnfüzyon reaksiyonu %42
- Kabızlık%40
- Bulantı%36
- Trombosit düşüklüğü %36
- İştahsızlık %36
- Akne benzeri döküntü (akneiform) %31
- Kol ve bacaklarda şişlik (periferik ödem) %30
- Ağızda yara ve iltihap (mukozit)%25
- İshal %21
- Kusma%21
- Halsizlik, güçsüzlük %20
- Ateş %16
- Yorgunluk %15
- Öksürük %14
- Nötropenik ateş (ateş + düşük beyaz hücre sayısı) %3
