Der Aufstieg der Radiopharmaka bei Prostatkrebs – neue nuklearmedizinische Therapien

Als Atomtherapie oder molekulare Therapie werden auch Radiopharmaka bezeichnet, die bei Prostatkrebs in den vergangenen Jahren zunehmend Interesse geweckt haben. Dieses neue Interesse hat die Behandlungsergebnisse bei Prostatkrebs erheblich verbessert, und die Forschung auf diesem Gebiet ist bahnbrechend. Obwohl Radiopharmaka schon lange in der Prostatkrebsbehandlung eingesetzt werden, gibt es über diese Wirkstoffe noch viel zu lernen. Angesichts der aktuellen Entwicklungen beginnen wir möglicherweise erst jetzt, das Potenzial dieses Behandlungsverfahrens zu entdecken.

Was sind Radiopharmaka?

Radiopharmaka sind Wirkstoffe, die radioaktive Stoffe enthalten und zur medizinischen Bildgebung oder Behandlung eingesetzt werden. Sie richten sich gegen bestimmte Zellen oder Gewebe und bringen radioaktive Strahlung gezielt dorthin. Insbesondere in der Krebsbehandlung werden sie eingesetzt, um Tumorzellen direkt zu bestrahlen, die Erkrankung zu kontrollieren oder Beschwerden zu lindern.

Diese Behandlungen werden als „Atomtherapie“ oder „molekulare Therapie“ bezeichnet, weil radioaktive Stoffe gezielt auf atomarer Ebene eingesetzt werden. Radiopharmaka richten sich gegen bestimmte Moleküle, beispielsweise PSMA auf Prostatkrebszellen, oder gegen Zellen und bringen Strahlung zu den Tumorzellen. Durch Wechselwirkungen auf molekularer Ebene werden Tumoren direkt geschädigt; daher die Bezeichnung Atomtherapie oder molekulare Therapie.

Die Geschichte der Radiopharmaka: erste Schritte

Radiopharmaka haben eine lange Geschichte in der Behandlung von Prostatkrebs. Wirkstoffe wie Strontium-89-Chlorid (Metastron) und Samarium-153 (Quadramet) wurden viele Jahre zur Schmerzbehandlung bei Prostatkrebs eingesetzt. Beide wurden in den 1990er-Jahren von der US-amerikanischen Arzneimittel- und Lebensmittelbehörde FDA zugelassen; Samarium-153 wurde jedoch später vom Markt genommen.

2 FDA-Zulassungen:

• 2013 ließ die FDA zur Behandlung von Menschen mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatkrebs (mCRPC) und symptomatischen Knochenmetastasen, jedoch ohne viszerale Metastasen, Radium-223 (Xofigo) zu.
• 2022 wurde Lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan (177Lu-PSMA-617, Pluvicto) für Menschen mit PSMA-positivem mCRPC nach einer Behandlung mit einem Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (ARPI) und einer taxanbasierten Chemotherapie zugelassen.

Wirkmechanismus gezielter molekularer Radionuklidtherapien

Lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan bindet an das prostataspezifische Membranantigen (PSMA) auf Prostatkrebszellen, um Tumorzellen sowohl sichtbar zu machen als auch zu zerstören.

Bei der Behandlung binden intravenös verabreichte radioaktive Peptide (Lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan) an die Zielkrebszellen, geben dort große Mengen an Strahlung ab und können die Krebszellen zerstören. Nach der Behandlung kann ein mehrtägiger Krankenhausaufenthalt erforderlich sein. Meist sind 4-6 Behandlungszyklen notwendig.

PSMA-gerichtete Therapien: Wirksamkeit und Sicherheit

In den vergangenen Jahren hat insbesondere die Zulassung von PSMA-617 (Lu 177) das Interesse an Radiopharmaka neu belebt. Die PSMA-gerichtete Radioligandentherapie verbesserte das Gesamtüberleben bei Menschen, deren Krebs trotz fortschrittlicher Behandlungen wie Hormontherapie und Docetaxel fortgeschritten war. PSMA-gerichtete Therapien sind außerdem besser verträglich als eine Chemotherapie. Zu den wichtigsten Nebenwirkungen gehören Mundtrockenheit und Knochenmarktoxizität. Die bei Chemotherapien häufigen Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Neuropathien werden bei diesen Therapien hingegen meist nicht beobachtet.

Die Behandlung verursacht meist eine leichte hämatologische Toxizität, also erniedrigte Blutbildwerte. Obwohl die Betroffenen häufig eine Therapie im Endstadium erhalten, können sie ihre Lebensqualität erhalten und Zeit mit ihren Familien verbringen. Bei manchen kann jedoch eine Resistenz gegen 177Lu-PSMA-617 oder ein gemischtes Ansprechen auftreten. Insbesondere bei Menschen mit einem Risiko für Nierenschäden ist bei der Behandlung Vorsicht geboten.

Multidisziplinärer Ansatz und Behandlungssicherheit

Für den sicheren Einsatz von Radiopharmaka ist ein multidisziplinärer Ansatz unerlässlich. Nach der Behandlung, insbesondere nach Abschluss der Infusion, müssen Kontakte mit anderen Menschen begrenzt werden. Der Grund sind die radioaktiven Bestandteile von Therapien wie 177Lu-PSMA-617 und die entsprechenden detaillierten Sicherheitsvorgaben der FDA. Die notwendige Zusammenarbeit von medizinischer Onkologie, Nuklearmedizin und interventioneller Radiologie kann die Koordination der Versorgung außerdem erschweren. Deshalb ist eine Planung unter Beteiligung aller Teams für den Strahlenschutz und einen reibungslosen Behandlungsablauf besonders wichtig.

Neue Wirkstoffe und Kombinationen: vielversprechende Forschung für die Zukunft

Um den Erfolg von Wirkstoffen wie PSMA-617 zu steigern, wird intensiv an neuen Radionukliden und Liganden geforscht. Actinium-225 und neue Radionuklide wie Blei-212 werden mit wirksameren Liganden erprobt, die eine bessere Ausrichtung auf Tumorzellen ermöglichen sollen. Eine auf der ESMO 2024 vorgestellte Studie zeigte, dass das neue Radiopharmakon 177Lu-PNT2002 bei Menschen mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatkrebs (mCRPC) das Fortschreiten der Erkrankung verzögerte. Solche Kombinationstherapien könnten das Überleben verlängern.

Darüber hinaus lieferte die PEACE-3-Studie, die Radium-223 zusammen mit Enzalutamid und knochenschützenden Wirkstoffen bei Menschen mit mCRPC und Knochenmetastasen untersucht, vielversprechende Ergebnisse für das radiologische progressionsfreie Überleben und das Gesamtüberleben. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass insbesondere bei Knochenmetastasen neue wirksame Behandlungsoptionen bevorstehen.

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Die Bedeutung eines frühen Einsatzes: neue klinische Studien

Auch das Interesse an einem früheren Einsatz von Radiopharmaka im Behandlungskonzept für Prostatkrebs wächst. Die UpFrontPSMA-Studie zeigte, dass 177Lu-PSMA-617 zusammen mit Docetaxel und einer Androgendeprivationstherapie bei neu diagnostiziertem metastasiertem hormonsensitivem Prostatkrebs (mHSPC) die klinischen Ergebnisse verbesserte. Außerdem wurden deutliche Rückgänge des prostataspezifischen Antigens (PSA) gemessen. Dies zeigt das Potenzial eines früheren Einsatzes von Radiopharmaka.

Die Zukunft der Radiopharmaka: noch viel zu lernen

Für das langfristige Risiko von Nierenschäden durch Radiopharmaka liegen weiterhin nicht genügend Daten vor; weitere Forschung ist eindeutig notwendig. Ein besseres Verständnis der absorbierten Dosen auf mikroskopischer Ebene ist entscheidend, um die Wirksamkeit zu steigern. Aus meiner Sicht stehen die Fortschritte bei PSMA-gerichteten Therapien erst am Anfang, und ich denke, dass auf diesem Gebiet noch größere Entdeckungen bevorstehen.

Eines ist gegenwärtig klar: Radiopharmaka verändern die Prostatkrebsbehandlung grundlegend. In den kommenden Jahren können wir damit weiteren Patienten Hoffnung geben. Ich bin überzeugt, dass die Entwicklung neuer Wirkstoffe, ein früherer Therapieeinsatz und multidisziplinäre Ansätze zum Erfolg dieses Behandlungsverfahrens beitragen werden.