Primäres Peritonealkarzinom: Gleiche Behandlung, obwohl es kein Eierstockkrebs ist?

Das primäre Peritonealkarzinom (PPC) ist eine seltene Krebserkrankung, die von den Zellen des Bauchfells ausgeht, der dünnen Auskleidung der Bauchhöhle, und unter dem Mikroskop einem epithelialen Eierstockkrebs ähnelt. Obwohl die Eierstöcke meist nur minimal beteiligt sind, folgt die Behandlung demselben Vorgehen wie beim fortgeschrittenen epithelialen Eierstockkrebs: wenn möglich operative Entfernung der sichtbaren Erkrankung, platinbasierte Chemotherapie und bei geeigneten Patientinnen eine zielgerichtete Erhaltungstherapie. Die Beschwerden sind unspezifisch (Blähungen, Bauchschmerzen, schnelles Sättigungsgefühl), und laut den Quellen befinden sich fast alle Betroffenen bei der Diagnose im Stadium III oder IV. Dieser Artikel dient nicht der Selbstdiagnose, sondern dem Verständnis, warum die Erkrankung „wie ein Eierstockkrebs“ behandelt wird und was Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt fragen können: Besprechen Sie Ihren BRCA-Status und Ihren Behandlungsplan mit einem Team aus Fachleuten der gynäkologischen Onkologie.

Was ist das primäre Peritonealkarzinom?

Das US-amerikanische National Cancer Institute (NCI) definiert das primäre Peritonealkarzinom als Krebs, der im Bauchfell entsteht und sich nicht von einer anderen Stelle des Körpers dorthin ausgebreitet hat. Genau das bedeutet „primär“: Die Erkrankung geht von den eigenen Zellen des Bauchfells aus. Dieselbe Quelle gibt an, dass der Krebs im gleichen Gewebetyp entsteht wie der epitheliale Eierstockkrebs und der Eileiterkrebs und auf dieselbe Weise behandelt wird. Cancer Research UK (CRUK) schreibt, dass die meisten PPC vermutlich in Zellen am Ende des Eileiters beginnen und sich dann auf die Oberfläche des Bauchfells ausbreiten; die Zellen ähneln dem hochgradig serösen Krebs, dem häufigsten Eierstockkrebstyp.

Eine Erkrankung, die sich von einem anderen Organ (zum Beispiel dem Darm) auf das Bauchfell ausbreitet, ist eine andere Situation und nicht Thema dieses Artikels.

Wie unterscheidet es sich vom Eierstockkrebs?

Unter dem Mikroskop ist die Unterscheidung oft schwierig; sie beruht deshalb vor allem darauf, wie stark die Eierstöcke beteiligt sind. Nach den Kriterien der Gynecologic Oncology Group (GOG) sind beim PPC beide Eierstöcke normal groß oder durch gutartige Veränderungen vergrößert, der Tumor außerhalb der Eierstöcke ist größer als der Tumor an der Eierstockoberfläche, der Tumor im Eierstock fehlt oder misst höchstens 5 × 5 mm, und das mikroskopische Bild des Tumors ähnelt dem serösen Adenokarzinom des Eierstocks oder ist mit ihm identisch. Die in den Quellen hervortretenden Unterschiede sind folgende:

Welche Symptome gibt es?

Das PPC verursacht im Frühstadium möglicherweise keine Beschwerden, und wenn Beschwerden auftreten, ist die Erkrankung oft fortgeschritten. NCI und CRUK nennen:

• Schwellung, Völlegefühl oder Druckgefühl im Bauch
• Schmerzen im Bauch oder im Becken
• Blähungen, Gas, Verstopfung oder Durchfall, also eine Veränderung der Darmgewohnheiten
• Schnelles Sättigungsgefühl, Appetitverlust, Übelkeit oder Erbrechen
• Plötzlicher oder häufiger Harndrang
• Flüssigkeit im Bauch (Aszites) und die dadurch verursachte Schwellung

Diese Beschwerden können viele andere Ursachen haben. Laut einer Quelle sind vaginale Blutungen beim PPC selten.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Es werden dieselben Untersuchungen wie beim Eierstockkrebs eingesetzt (CRUK). Die endgültige Diagnose wird meist durch die pathologische Untersuchung während oder nach der Operation gestellt.

• Untersuchung und Bildgebung: Gynäkologische Untersuchung, Ultraschall, CT und MRT; bei Bedarf PET. Bei Flüssigkeit im Bauch ist die CT meist der erste bildgebende Schritt (Foundation for Women’s Cancer).
• Bluttests: Am häufigsten wird CA-125 verwendet; HE4 ist eine neuere Option. CA-125 kann auch bei anderen Erkrankungen wie Endometriose steigen und stellt deshalb allein keine Diagnose (NCI).
• Aszitesflüssigkeit: Flüssigkeit kann durch eine Parazentese entnommen werden; das Verfahren birgt jedoch das Risiko, Krebszellen in die Bauchwand zu verschleppen (Foundation for Women’s Cancer).
• Biopsie und Operation: Die Biopsie wird meist während der Operation entnommen, bei der der Tumor entfernt wird (NCI). Die Diagnose kann gelegentlich auch nach der Operation unklar bleiben.
• Pathologie und genetische Untersuchung: Der Zelltyp des Tumors wird bestimmt; BRCA1/BRCA2-Veränderungen sind ein Faktor, der sowohl die Prognose als auch die Behandlungsmöglichkeiten beeinflusst (NCI).

Mit diesen Informationen wird die Erkrankung nach demselben FIGO-System wie der Eierstockkrebs eingeteilt, und der Behandlungsplan wird in einem interdisziplinären Team erstellt.

Welche Behandlungsschritte gibt es?

Das in den Quellen beschriebene allgemeine Vorgehen entspricht dem beim fortgeschrittenen epithelialen Eierstockkrebs; der Plan jeder Patientin ist anders und richtet sich nach der Ausdehnung der Erkrankung, dem Allgemeinzustand und den genetischen Ergebnissen:

• Schritt 1, Operation: Ziel ist, möglichst den gesamten sichtbaren Tumor zu entfernen (Zytoreduktion). Gewöhnlich werden Gebärmutter, Eierstöcke, Eileiter und das Omentum entfernt, manchmal auch ein Teil des Darms (CRUK). Eine „optimale“ Zytoreduktion ist definiert als Zurücklassen von Tumor, der kleiner als 1 cm ist (Foundation for Women’s Cancer).
• Schritt 2, Chemotherapie: Ein Platinpräparat (Cisplatin oder Carboplatin) und ein Taxan; meist alle 3 Wochen, insgesamt 6 Zyklen. Die Chemotherapie kann vor der Operation, während der Operation (HIPEC) oder danach gegeben werden, oder allein, wenn eine Operation nicht möglich ist (CRUK). Die intraperitoneale Chemotherapie, die das Medikament direkt in den Bauchraum bringt, ist nur nach optimaler Zytoreduktion eine Option.
• Schritt 3, zielgerichtete Therapie: Bevacizumab kann mit der Chemotherapie kombiniert werden; PARP-Inhibitoren (Olaparib, Rucaparib, Niraparib) werden nach der Chemotherapie allein oder als Erhaltungstherapie eingesetzt (NCI).
• Schritt 4, Unterstützung und Nachsorge: Strahlentherapie wird selten eingesetzt, vor allem für kleine Rezidivbereiche oder zur Linderung von Beschwerden. Für Probleme wie Schmerzen und Aszites erfolgt eine Symptomkontrolle (CRUK). In den ersten 3 Jahren finden Kontrollen alle 2–4 Monate statt (Foundation for Women’s Cancer).

Wenn die Erkrankung ausgedehnt ist und bei der ersten Operation nicht der gesamte Tumor entfernt werden kann, wird zuerst eine Chemotherapie gegeben, danach folgt eine Intervalloperation. In einer randomisierten Studie mit 670 Patientinnen mit Eierstock-, Eileiter- oder Peritonealkarzinom im Stadium IIIC/IV war die Intervalloperation der primären Operation bezüglich des Gesamtüberlebens nicht unterlegen (HR 0,98 für das Risiko eines Lebensverlusts; 90 % KI 0,84–1,13); der Anteil, bei dem höchstens 1 cm Tumor zurückblieb, betrug nach der primären Operation 41,6 % und nach der Intervalloperation 80,6 %. In derselben Studie war die Entfernung der gesamten sichtbaren Erkrankung, in welcher Phase auch immer operiert wurde, der stärkste unabhängige Prädiktor für das Gesamtüberleben.

Erhaltungstherapie bei Personen mit BRCA-Veränderung

In der SOLO-1-Studie wurden 391 Patientinnen mit neu diagnostiziertem fortgeschrittenem (FIGO-Stadium III–IV) hochgradig serösem oder endometrioidem Eierstock-, primärem Peritoneal- oder Eileiterkrebs mit einer BRCA1/2-Veränderung und einem vollständigen oder partiellen Ansprechen auf die erste platinbasierte Chemotherapie im Verhältnis 2:1 auf Olaparib (260 Patientinnen) oder Placebo (131 Patientinnen) randomisiert. Nach einer medianen Nachbeobachtung von 41 Monaten war das Risiko für Krankheitsprogression oder Lebensverlust unter Olaparib um 70 % niedriger. Die US-Arzneimittelbehörde (FDA) hat Olaparib am 19. Dezember 2018 als Erhaltungstherapie für Erwachsene mit fortgeschrittenem epithelialem Eierstock-, Eileiter- oder primärem Peritonealkrebs zugelassen, die eine schädliche oder vermutlich schädliche Keimbahn- oder somatische BRCA-Veränderung tragen und auf die erste Platinbehandlung vollständig oder partiell angesprochen haben. Daten zum Gesamtüberleben waren in dieser Analyse noch nicht ausgereift.

Erbliches Risiko und BRCA

Das NCI gibt an, dass etwa 20 % der Eierstockkrebserkrankungen erblich sind; auch Eileiter- und Peritonealkarzinome können durch bestimmte vererbte Genveränderungen verursacht werden. Bei Frauen mit erhöhtem Risiko senkt die Entfernung gesunder Eierstöcke (risikoreduzierende Oophorektomie) das Eierstockkrebsrisiko stark; das Risiko am Bauchfell sinkt jedoch nicht auf null. In einer Studie entwickelten 2 von 259 Frauen (0,8 %) nach beidseitiger prophylaktischer Oophorektomie später ein papilläres seröses Peritonealkarzinom.

Eine neuere Analyse (Narod et al., JNCI 2024; wir geben sie über die Zusammenfassung von FORCE wieder) umfasste 6.310 Frauen, die etwa acht Jahre lang in 83 Kliniken in 12 Ländern nachbeobachtet wurden; 55 von ihnen entwickelten ein Peritonealkarzinom. Das jährliche und das 20-Jahres-Risiko wurden wie folgt angegeben:

Laut derselben Zusammenfassung traten bei BRCA1-Trägerinnen, die vor dem 35. Lebensjahr operiert wurden, und bei BRCA2-Trägerinnen, die vor dem 45. Lebensjahr operiert wurden, keine Peritonealkarzinome auf. Das Alter für die risikoreduzierende Operation wird meist mit 35–40 Jahren für BRCA1 und 40–45 Jahren für BRCA2 angegeben. Diese Angaben beruhen auf einer einzigen Sekundärquelle; für Ihren persönlichen Plan sind genetische Beratung und Ihre Ärztin oder Ihr Arzt maßgeblich.

Überleben und Vergleich mit Eierstockkrebs

Erkrankungsspezifische Überlebenszahlen sind begrenzt und widersprüchlich. In einer retrospektiven Studie (Klin Onkol 2022), die 69 Patientinnen mit hochgradig serösem PPC im Stadium III/IV und 151 mit epithelialem Eierstockkrebs verglich, die zwischen 2010 und 2020 in einem einzelnen tertiären Zentrum für gynäkologische Onkologie betreut wurden, stellten sich PPC-Patientinnen häufiger mit schlechtem Allgemeinzustand, kürzerem Intervall von den Beschwerden bis zur Behandlung und großvolumigem Aszites vor.

Erste Operation und Rezidivraten

In derselben Studie war das mediane progressionsfreie Überleben beim PPC kürzer, das Gesamtüberleben dagegen ähnlich:

Die Autoren beschreiben das PPC als aggressive Erkrankung mit kürzerem progressionsfreiem Überleben als beim Eierstockkrebs und halten fest, dass wegen der großvolumigen Karzinose die erste Operation oft nicht möglich ist und eine Chemotherapie vor der Operation deshalb ein pragmatisches Vorgehen ist. In derselben Studie waren extraperitoneale Erkrankung und Intervall-Zytoreduktion mit kürzerem progressionsfreiem Überleben verbunden, suboptimale Zytoreduktion und eine adjuvante Chemotherapie, die mehr als 6 Wochen nach der Operation begann, mit kürzerem Gesamtüberleben. In einer älteren, kleinen koreanischen Serie (22 Patientinnen, 1993–2007) wurde ein medianes Gesamtüberleben von 23,1 Monaten und eine Ansprechrate auf die erste Platinbehandlung von 79 % berichtet; da sich die Serien in Zeitraum und Patientenauswahl stark unterscheiden, geben wir keinen einzelnen „Durchschnitt“ an.

Fragen, die Sie Ihrer Onkologin oder Ihrem Onkologen stellen können

Häufige Fragen

Was ist ein primäres Peritonealkarzinom?

Ein seltener Krebs, der von den Zellen des Bauchfells, der Auskleidung der Bauchhöhle, ausgeht und sich nicht von woanders ausgebreitet hat. Unter dem Mikroskop ähnelt er überwiegend dem hochgradig serösen Eierstockkrebs.

Wird dieselbe Behandlung angewendet, obwohl es kein Eierstockkrebs ist?

Weitgehend ja. Die Quellen geben an, dass das PPC auf dieselbe Weise wie der epitheliale Eierstockkrebs und der Eileiterkrebs behandelt wird, mit Operation, platinbasierter Chemotherapie und bei geeigneten Patientinnen zielgerichteten Therapien.

Kann es bei jemandem auftreten, dessen Eierstöcke entfernt wurden?

Ja. Ein Peritonealkarzinom kann sich auch entwickeln, wenn die Eierstöcke entfernt wurden. Bei BRCA-Trägerinnen wurde das 20-Jahres-Risiko nach risikoreduzierender Operation mit 2,7 % für BRCA1 und 0,9 % für BRCA2 angegeben (eine einzige Sekundärquelle).

Welche Symptome gibt es?

Bauchschwellung oder Völlegefühl, Bauch- und Beckenschmerzen, Blähungen, veränderte Darmgewohnheiten, schnelles Sättigungsgefühl, Übelkeit und vermehrter Harndrang. Die Beschwerden sind unspezifisch und können auch durch andere Erkrankungen bedingt sein.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Bildgebung (Ultraschall, CT, MRT) und Bluttests wie CA-125 geben die Richtung vor; die endgültige Diagnose stellt die Pathologie, meist an einer während der Operation entnommenen Probe. Die Diagnose kann gelegentlich auch nach der Operation unklar bleiben.

Wird zuerst operiert oder zuerst eine Chemotherapie gegeben?

Wenn der Tumor vermutlich vollständig entfernt werden kann, wird zuerst operiert; ist er zu ausgedehnt, kann eine Chemotherapie mit anschließender Intervalloperation erfolgen. In einer randomisierten Studie war die Intervalloperation der primären Operation beim Überleben nicht unterlegen. In einer PPC-Serie aus einem Zentrum konnten nur 4,3 % der Patientinnen primär operiert werden.

Ist das Überleben wie beim Eierstockkrebs?

In einem Vergleich aus einem Zentrum war das mediane Gesamtüberleben ähnlich (44 und 48 Monate), das progressionsfreie Überleben beim PPC kürzer (18 und 23 Monate). Diese Zahlen sind keine persönliche Prognose.

Glossar

Primäres Peritonealkarzinom (PPC)

Krebs, der von den Zellen des Bauchfells ausgeht und sich nicht von woanders ausgebreitet hat.

Peritoneum (Bauchfell)

Die dünne Haut, die die Bauchhöhle auskleidet und die Organe überzieht.

Hochgradig seröses Karzinom

Der häufigste, schnell wachsende Zelltyp bei Eierstock-, Eileiter- und Peritonealkrebs.

Zytoreduktion (Debulking)

Eine Operation, die möglichst viel des sichtbaren Tumors entfernt.

Intervall-Zytoreduktion

Zytoreduktive Operation nach einigen Zyklen Chemotherapie.

Neoadjuvante Chemotherapie

Chemotherapie vor der Operation.

HIPEC

Gabe erwärmter Chemotherapie in die Bauchhöhle während der Operation.

Intraperitoneale Chemotherapie

Gabe des Medikaments über einen dünnen Schlauch direkt in die Bauchhöhle.

PARP-Inhibitor

Medikamentengruppe, die die DNA-Reparatur in Krebszellen blockiert (Olaparib, Rucaparib, Niraparib).

BRCA1/BRCA2

An der DNA-Reparatur beteiligte Gene, deren Veränderungen das Brust- und Eierstockkrebsrisiko erhöhen.