Первичный рак брюшины: то же лечение, что при раке яичников, если это не он?

Первичный рак брюшины (ПРБ) — редкий рак, который начинается в клетках брюшины, тонкой оболочки, выстилающей брюшную полость, и под микроскопом похож на эпителиальный рак яичников. Хотя яичники обычно вовлечены лишь минимально, лечение идёт по тому же пути, что и при распространённом эпителиальном раке яичников: по возможности хирургическое удаление видимой опухоли, химиотерапия на основе платины и у подходящих пациенток таргетная поддерживающая терапия. Симптомы неспецифичны (вздутие, боль в животе, быстрое насыщение), и, по данным источников, почти у всех пациенток на момент диагноза стадия III или IV. Эта статья нужна не для самодиагностики, а чтобы понять, почему болезнь лечат «как рак яичников» и что спросить у врача: обсудите с командой специалистов по гинекологической онкологии свой статус BRCA и план лечения.

Что такое первичный рак брюшины?

Национальный институт рака США (NCI) определяет первичный рак брюшины как рак, который образуется в брюшине и не распространился туда из другой части тела. Именно это означает слово «первичный»: болезнь начинается в собственных клетках брюшины. Тот же источник указывает, что этот рак возникает в том же типе ткани, что и эпителиальный рак яичников и рак маточной трубы, и лечится так же. Cancer Research UK (CRUK) пишет, что большинство ПРБ, как считается, начинаются в клетках на конце маточной трубы и затем распространяются на поверхность брюшины; клетки похожи на серозный рак высокой степени злокачественности — самый частый тип рака яичников.

Болезнь, которая распространяется на брюшину из другого органа (например, из кишечника), — это другая ситуация, и она не является темой этой статьи.

Чем отличается от рака яичников?

Под микроскопом их часто трудно различить, поэтому различие основано главным образом на том, насколько вовлечены яичники. По критериям Gynecologic Oncology Group (GOG) при ПРБ оба яичника имеют нормальный размер или увеличены из-за доброкачественных изменений, опухоль вне яичников больше, чем опухоль на поверхности яичника, опухоль в яичнике либо отсутствует, либо не превышает 5 × 5 мм, а микроскопическая картина опухоли похожа на серозную аденокарциному яичника или идентична ей. Различия, которые выделяются в источниках, таковы:

Какие бывают симптомы?

ПРБ может не вызывать симптомов на ранних этапах, а когда симптомы появляются, болезнь часто уже распространена. NCI и CRUK перечисляют:

• Вздутие, чувство распирания или давления в животе
• Боль в животе или в области таза
• Вздутие, газы, запор или понос, то есть изменение работы кишечника
• Быстрое насыщение, потеря аппетита, тошнота или рвота
• Внезапные или частые позывы к мочеиспусканию
• Жидкость в животе (асцит) и вызванное ею вздутие

У этих симптомов может быть много других причин. По данным одного источника, влагалищное кровотечение при ПРБ бывает редко.

Как ставится диагноз?

Используются те же исследования, что и при раке яичников (CRUK). Окончательный диагноз обычно ставят по результатам патологического исследования во время операции или после неё.

• Осмотр и визуализация: гинекологический осмотр, УЗИ, КТ и МРТ; при необходимости ПЭТ. При жидкости в животе КТ обычно служит первым методом визуализации (Foundation for Women’s Cancer).
• Анализы крови: чаще всего используют CA-125; HE4 — более новый вариант. CA-125 может повышаться и при других состояниях, например при эндометриозе, поэтому сам по себе диагноза не устанавливает (NCI).
• Асцитическая жидкость: жидкость можно удалить с помощью парацентеза; однако эта процедура несёт риск обсеменения брюшной стенки раковыми клетками (Foundation for Women’s Cancer).
• Биопсия и операция: биопсию обычно берут во время операции, при которой удаляют опухоль (NCI). Диагноз иногда остаётся неясным даже после операции.
• Патология и генетическое исследование: определяется тип клеток опухоли; изменения BRCA1/BRCA2 — фактор, влияющий и на прогноз, и на варианты лечения (NCI).

С этой информацией болезнь стадируют по той же системе FIGO, что и рак яичников, а план лечения составляет междисциплинарная команда.

Каковы этапы лечения?

Общий подход, описанный в источниках, такой же, как при распространённом эпителиальном раке яичников; план каждой пациентки отличается и зависит от распространённости болезни, общего состояния и генетических результатов:

• Шаг 1, хирургия: цель — удалить как можно больше видимой опухоли (циторедукция). Обычно удаляют матку, яичники, маточные трубы и сальник, иногда и часть кишечника (CRUK). «Оптимальной» считается циторедукция, при которой остаётся опухоль менее 1 см (Foundation for Women’s Cancer).
• Шаг 2, химиотерапия: препарат платины (цисплатин или карбоплатин) и таксан; обычно каждые 3 недели, всего 6 циклов. Химиотерапию можно давать до операции, во время операции (HIPEC) или после неё, либо отдельно, если операция невозможна (CRUK). Внутрибрюшинная химиотерапия, при которой препарат вводят прямо в живот, — вариант только после оптимальной циторедукции.
• Шаг 3, таргетная терапия: бевацизумаб можно использовать вместе с химиотерапией; ингибиторы PARP (олапариб, рукапариб, нирапариб) применяют после химиотерапии, отдельно или как поддерживающую терапию (NCI).
• Шаг 4, поддержка и наблюдение: лучевую терапию применяют редко, главным образом при небольших очагах рецидива или для уменьшения симптомов. При таких проблемах, как боль и асцит, проводят контроль симптомов (CRUK). В первые 3 года осмотры проходят каждые 2–4 месяца (Foundation for Women’s Cancer).

Когда болезнь распространена и всю опухоль при первой операции удалить нельзя, сначала дают химиотерапию, затем выполняют интервальную операцию. В рандомизированном исследовании с участием 670 пациенток с карциномой яичника, трубы или брюшины стадии IIIC/IV интервальная операция не уступала первичной по общей выживаемости (ОР 0,98 для риска потери жизни; 90 % ДИ 0,84–1,13); доля случаев, когда оставалось 1 см или менее опухоли, составила 41,6 % после первичной операции и 80,6 % после интервальной. В том же исследовании удаление всей видимой болезни, на каком бы этапе ни выполнялась операция, было самым сильным независимым предиктором общей выживаемости.

Поддерживающая терапия при изменении BRCA

В исследовании SOLO-1 391 пациентка с впервые выявленным распространённым (стадия FIGO III–IV) серозным высокой степени или эндометриоидным раком яичников, первичным раком брюшины или раком маточной трубы, с изменением BRCA1/2 и полным или частичным ответом на первую химиотерапию на основе платины была рандомизирована в соотношении 2:1 на олапариб (260 пациенток) или плацебо (131 пациентка). При медиане наблюдения 41 месяц риск прогрессирования болезни или потери жизни при приёме олапариба был ниже на 70 %. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило олапариб 19 декабря 2018 г. в качестве поддерживающей терапии у взрослых с распространённым эпителиальным раком яичников, маточной трубы или первичным раком брюшины, имеющих вредоносное или предположительно вредоносное герминальное или соматическое изменение BRCA и полный или частичный ответ на первую терапию платиной. Данные об общей выживаемости в том анализе ещё не были зрелыми.

Наследственный риск и BRCA

NCI указывает, что около 20 % случаев рака яичников наследственные; рак маточной трубы и брюшины тоже могут быть вызваны определёнными унаследованными изменениями генов. У женщин из группы риска удаление здоровых яичников (риск-редуцирующая овариэктомия) резко снижает риск рака яичников; однако риск со стороны брюшины не снижается до нуля. В одном исследовании у 2 из 259 женщин (0,8 %), перенёсших двустороннюю профилактическую овариэктомию, позже развилась папиллярная серозная карцинома брюшины.

Более новый анализ (Narod и соавт., JNCI 2024; мы приводим его по резюме FORCE) охватил 6 310 женщин, которых около восьми лет наблюдали в 83 клиниках 12 стран; у 55 из них развился рак брюшины. Годовой и 20-летний риск сообщены так:

Согласно тому же резюме, у носительниц BRCA1, оперированных до 35 лет, и у носительниц BRCA2, оперированных до 45 лет, рака брюшины не было. Возраст для риск-редуцирующей операции обычно указывают как 35–40 лет для BRCA1 и 40–45 лет для BRCA2. Эти сведения основаны на одном вторичном источнике; для вашего личного плана важны генетическое консультирование и ваш врач.

Выживаемость и сравнение с раком яичников

Данные о выживаемости, специфичные для этой болезни, ограничены и противоречивы. В ретроспективном исследовании (Klin Onkol 2022), сравнившем 69 пациенток с серозным ПРБ высокой степени III/IV стадии и 151 с эпителиальным раком яичников, наблюдавшихся в одном третичном центре гинекологической онкологии в 2010–2020 годах, пациентки с ПРБ чаще обращались с плохим общим состоянием, более коротким промежутком от симптомов до лечения и асцитом большого объёма.

Первая операция и частота рецидивов

В том же исследовании медиана выживаемости без прогрессирования при ПРБ была короче, а общая выживаемость — сходной:

Авторы описывают ПРБ как агрессивную болезнь с более короткой выживаемостью без прогрессирования, чем при раке яичников, и отмечают, что из-за карциноматоза большого объёма первая операция часто невозможна, поэтому химиотерапия перед операцией — прагматичный подход. В том же исследовании внебрюшинная болезнь и интервальная циторедукция были связаны с более короткой выживаемостью без прогрессирования, а неоптимальная циторедукция и адъювантная химиотерапия, начатая позже чем через 6 недель после операции, — с более короткой общей выживаемостью. В более старой небольшой корейской серии (22 пациентки, 1993–2007) медиана общей выживаемости составила 23,1 мес., а частота ответа на первую терапию платиной — 79 %; поскольку серии сильно различаются по периоду и отбору пациенток, единого «среднего» значения мы не приводим.

Вопросы, которые можно задать онкологу

Часто задаваемые вопросы

Что такое первичный рак брюшины?

Редкий рак, который начинается в клетках брюшины, оболочки брюшной полости, и не распространился из другого места. Под микроскопом он в основном похож на серозный рак яичников высокой степени.

Если это не рак яичников, лечение всё равно такое же?

В значительной мере да. Источники указывают, что ПРБ лечат так же, как эпителиальный рак яичников и рак маточной трубы: операция, химиотерапия на основе платины и у подходящих пациенток таргетная терапия.

Может ли он возникнуть у человека с удалёнными яичниками?

Да. Рак брюшины может развиться, даже если яичники удалены. У носительниц BRCA 20-летний риск после риск-редуцирующей операции сообщён как 2,7 % для BRCA1 и 0,9 % для BRCA2 (один вторичный источник).

Каковы симптомы?

Вздутие или чувство распирания живота, боль в животе и тазу, вздутие, изменение работы кишечника, быстрое насыщение, тошнота и учащённые позывы к мочеиспусканию. Симптомы неспецифичны и могут быть связаны с другими болезнями.

Как ставится диагноз?

Визуализация (УЗИ, КТ, МРТ) и анализы крови, например CA-125, задают направление; окончательный диагноз ставит патология, чаще всего по образцу, взятому во время операции. Диагноз иногда остаётся неясным даже после операции.

Что делают первым — операцию или химиотерапию?

Если считается, что опухоль можно удалить полностью, сначала делают операцию; если она слишком распространена, можно применить химиотерапию с последующей интервальной операцией. В одном рандомизированном исследовании интервальная операция не уступала первичной по выживаемости. В серии ПРБ из одного центра первую операцию смогли выполнить только 4,3 % пациенток.

Выживаемость такая же, как при раке яичников?

В сравнении из одного центра медиана общей выживаемости была сходной (44 и 48 мес.), а выживаемость без прогрессирования при ПРБ была короче (18 и 23 мес.). Эти цифры не являются личным прогнозом.

Словарь

Первичный рак брюшины (ПРБ)

Рак, который начинается в клетках брюшины и не распространился из другого места.

Брюшина

Тонкая оболочка, выстилающая брюшную полость и покрывающая органы.

Серозная карцинома высокой степени

Самый частый быстрорастущий тип клеток при раке яичников, маточной трубы и брюшины.

Циторедукция (дебалкинг)

Операция, при которой удаляют как можно больше видимой опухоли.

Интервальная циторедукция

Циторедуктивная операция после нескольких циклов химиотерапии.

Неоадъювантная химиотерапия

Химиотерапия, проводимая до операции.

HIPEC

Введение подогретого химиопрепарата в брюшную полость во время операции.

Внутрибрюшинная химиотерапия

Введение препарата прямо в брюшную полость через тонкую трубку.

Ингибитор PARP

Группа препаратов, блокирующих репарацию ДНК в раковых клетках (олапариб, рукапариб, нирапариб).

BRCA1/BRCA2

Гены, участвующие в репарации ДНК; их изменения повышают риск рака молочной железы и яичников.