سرطان اولیهٔ صفاق: اگر سرطان تخمدان نیست، باز هم همان درمان؟
در این مقاله
سرطان اولیهٔ صفاق (PPC) سرطانی نادر است که از سلول‌های صفاق، پردهٔ نازک پوشانندهٔ حفرهٔ شکم، آغاز می‌شود و زیر میکروسکوپ به سرطان اپیتلیال تخمدان شباهت دارد. هرچند تخمدان‌ها معمولاً فقط اندکی درگیرند، درمان همان رویکرد سرطان اپیتلیال پیشرفتهٔ تخمدان را دنبال می‌کند: در صورت امکان برداشتن جراحی بیماری قابل‌مشاهده، شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین و در بیماران مناسب درمان نگهدارندهٔ هدفمند. نشانه‌ها مبهم‌اند (نفخ، درد شکم، سیری زودرس) و بنا بر منابع، تقریباً همهٔ بیماران هنگام تشخیص در مرحلهٔ III یا IV هستند. این مقاله برای تشخیص دادن خودتان نیست، بلکه برای فهمیدن این است که چرا بیماری «مانند سرطان تخمدان» درمان می‌شود و چه چیزی از پزشک بپرسید: وضعیت BRCA و برنامهٔ درمان خود را با تیمی از متخصصان انکولوژی زنان در میان بگذارید.
این مقاله برای چه کسانی است؟ برای بیماران دارای تشخیص سرطان اولیهٔ صفاق و نزدیکانشان، کسانی که به‌خاطر مایع گستردهٔ شکم (آسیت) یا نشانه‌های مبهم شکمی بررسی می‌شوند، کسانی که تغییر BRCA دارند و تخمدان‌هایشان برداشته شده، و کارکنان سلامت علاقه‌مند به این موضوع. این مقاله توصیهٔ پزشکی نیست؛ بر پایهٔ این متن نباید تشخیصی گذاشت، تصمیم درمانی گرفت یا درمانی را که آغاز شده تغییر داد. آنچه برای شما صدق می‌کند را فقط پزشکانی که شما را پیگیری می‌کنند می‌توانند ارزیابی کنند.
سرطان اولیهٔ صفاق چیست؟
مؤسسهٔ ملی سرطان آمریکا (NCI) سرطان اولیهٔ صفاق را سرطانی می‌داند که در صفاق شکل می‌گیرد و از جای دیگری از بدن به آنجا نرسیده است. «اولیه» دقیقاً همین را می‌گوید: بیماری از سلول‌های خود صفاق آغاز می‌شود. همین منبع می‌گوید این سرطان در همان نوع بافتی پدید می‌آید که سرطان اپیتلیال تخمدان و سرطان لولهٔ فالوپ، و به همان شیوه درمان می‌شود. بنیاد پژوهش سرطان بریتانیا (CRUK) می‌نویسد گمان می‌رود بیشتر PPCها در سلول‌های انتهای لولهٔ فالوپ آغاز شوند و سپس به سطح صفاق گسترش یابند؛ سلول‌ها شبیه سرطان سروزی درجهٔ بالا هستند که شایع‌ترین نوع سرطان تخمدان است.
| فراوانی | در منابع بررسی‌شده عدد روشنی برای فراوانی نیافتیم؛ این سرطان «نادر» توصیف می‌شود |
| چه کسانی مبتلا می‌شوند | بیشتر زنان؛ در آقایان بسیار نادر است. بنا بر CRUK بیشتر بیماران هنگام تشخیص بالای 60 سال دارند |
| خاستگاه | گمان می‌رود بیشترشان در سلول‌های انتهای لولهٔ فالوپ آغاز شوند و به سطح صفاق گسترش یابند |
| نوع سلول | بیشتر کارسینوم سروزی درجهٔ بالا |
| مرحله | با همان سامانهٔ سرطان تخمدان مرحله‌بندی می‌شود؛ بنا بر منابع تقریباً همهٔ بیماران هنگام تشخیص در مرحلهٔ III یا IV هستند |
| تخمدان‌ها | معمولاً فقط اندکی درگیرند؛ در کسانی که تخمدان‌هایشان برداشته شده نیز ممکن است دیده شود |
بیماری‌ای که از اندام دیگری (مثلاً روده) به پردهٔ شکم گسترش می‌یابد وضعیتی دیگر است و موضوع این مقاله نیست.
تفاوت آن با سرطان تخمدان چیست؟
زیر میکروسکوپ اغلب تشخیص‌شان از هم دشوار است؛ از این رو تمایز بیشتر بر پایهٔ میزان درگیری تخمدان‌ها است. بر پایهٔ معیارهای گروه انکولوژی زنان (GOG)، در PPC هر دو تخمدان اندازهٔ طبیعی دارند یا بر اثر تغییرات خوش‌خیم بزرگ شده‌اند، تومور بیرون از تخمدان‌ها از تومور سطح تخمدان بزرگ‌تر است، تومور درون تخمدان یا وجود ندارد یا حداکثر 5 × 5 میلی‌متر است و ظاهر میکروسکوپی تومور شبیه آدنوکارسینوم سروزی تخمدان یا همانند آن است. تفاوت‌هایی که در منابع برجسته‌اند این‌هاست:
| ویژگی | سرطان اولیهٔ صفاق | سرطان اپیتلیال تخمدان |
|---|---|---|
| درگیری تخمدان | معمولاً فقط اندک؛ تومور بیشتر بیرون از تخمدان‌هاست | تومور در تخمدان وجود دارد |
| نوع سلول | بیشتر سروزی درجهٔ بالا | شایع‌ترین نوع سروزی درجهٔ بالاست |
| مرحله | مرحله‌های زودهنگام تقریباً وجود ندارند؛ بیشتر بیماران هنگام تشخیص در مرحلهٔ III یا IV هستند | مرحله‌های زودهنگام هم دیده می‌شوند |
| نشانه‌ها | مبهم؛ بسیار شبیه سرطان تخمدان | مبهم؛ بسیار شبیه PPC |
| درمان | رویکرد سرطان اپیتلیال پیشرفتهٔ تخمدان | جراحی و شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین بر حسب مرحله |
| تمایز قطعی | جراحی و پاتولوژی؛ تشخیص گاهی حتی پس از جراحی نامشخص می‌ماند | جراحی و پاتولوژی |
پاسخ کوتاه: اگر سرطان تخمدان نیست، باز هم همان درمان به کار می‌رود؟
- تا حد زیادی بله. NCI می‌گوید PPC در همان نوع بافتی پدید می‌آید و به همان شیوه درمان می‌شود؛ از سال 2000 سرطان لولهٔ فالوپ و سرطان اولیهٔ صفاق معمولاً در کارآزمایی‌های بالینی سرطان تخمدان گنجانده شده‌اند.
- یک تفاوت عملی هست: در یک مقایسهٔ تک‌مرکزی تنها 4٫3% از بیماران PPC در نخستین جراحی سیتوردکشن شدند (در سرطان تخمدان 46٫1%)؛ از این رو شیمی‌درمانی پیش از جراحی بیشتر مطرح می‌شود.
- نتایج ژنتیکی (BRCA) بر انتخاب درمان نگهدارنده اثر می‌گذارند؛ پس آنچه درمان را تعیین می‌کند ویژگی‌های تومور است، نه نام بیماری.
نشانه‌ها چیست؟
PPC ممکن است در آغاز نشانه‌ای ندهد و وقتی نشانه‌ها پدید می‌آیند بیماری اغلب پیشرفته است. NCI و CRUK این‌ها را برمی‌شمارند:
- تورم، احساس پری یا فشار در شکم
- درد در شکم یا لگن
- نفخ، گاز، یبوست یا اسهال، یعنی تغییر در عادت‌های روده
- سیری زودرس، از دست دادن اشتها، تهوع یا استفراغ
- میل ناگهانی یا مکرر به ادرار کردن
- مایع در شکم (آسیت) و تورم ناشی از آن
این نشانه‌ها می‌توانند علت‌های دیگری هم داشته باشند. بنا بر یکی از منابع، خونریزی واژینال در PPC نادر است.
کی باید مراجعه کرد؟
- اگر نشانه‌هایی مانند تورم شکم، درد یا سیری زودرس بدتر می‌شوند یا از میان نمی‌روند، به پزشک مراجعه کنید (NCI).
- اگر تغییر BRCA1 یا BRCA2 دارید، حتی اگر تخمدان‌هایتان برای کاهش خطر برداشته شده باشد، درد ماندگار شکم یا لگن و نفخ را به پزشک خود بگویید؛ برای این افراد روش غربالگری مؤثری وجود ندارد (FORCE).
تشخیص چگونه گذاشته می‌شود؟
همان آزمایش‌های سرطان تخمدان به کار می‌روند (CRUK). تشخیص قطعی معمولاً با بررسی پاتولوژیک در حین یا پس از جراحی گذاشته می‌شود.
- معاینه و تصویربرداری: معاینهٔ لگنی، سونوگرافی، CT و MRI؛ در صورت نیاز PET. وقتی در شکم مایع هست، CT معمولاً نخستین گام تصویربرداری است (Foundation for Women’s Cancer).
- آزمایش خون: بیشتر CA-125 به کار می‌رود؛ HE4 گزینه‌ای تازه‌تر است. CA-125 در وضعیت‌های دیگری مانند اندومتریوز هم بالا می‌رود، پس به‌تنهایی تشخیص نمی‌گذارد (NCI).
- مایع آسیت: می‌توان با پاراسنتز مایع برداشت؛ اما این روش خطر کاشته شدن سلول‌های سرطانی در دیوارهٔ شکم را دارد (Foundation for Women’s Cancer).
- بیوپسی و جراحی: بیوپسی معمولاً در حین جراحی‌ای گرفته می‌شود که تومور برداشته می‌شود (NCI). تشخیص گاهی پس از جراحی هم نامشخص می‌ماند.
- پاتولوژی و بررسی ژنتیکی: نوع سلول تومور تعیین می‌شود؛ تغییرات BRCA1/BRCA2 عاملی‌اند که هم بر پیش‌آگهی و هم بر گزینه‌های درمان اثر می‌گذارند (NCI).
با این اطلاعات بیماری با همان سامانهٔ FIGO سرطان تخمدان مرحله‌بندی می‌شود و برنامهٔ درمان در یک تیم چندرشته‌ای تعیین می‌گردد.
مراحل درمان چیست؟
رویکرد کلی توصیف‌شده در منابع همان رویکرد سرطان اپیتلیال پیشرفتهٔ تخمدان است؛ برنامهٔ هر بیمار فرق دارد و به گستردگی بیماری، وضعیت عمومی و نتایج ژنتیکی بستگی دارد:
- گام 1، جراحی: هدف برداشتن هرچه بیشتر تومور قابل‌مشاهده است (سیتوردکشن). معمولاً رحم، تخمدان‌ها، لوله‌های فالوپ و امنتوم برداشته می‌شوند و گاهی بخشی از روده هم (CRUK). سیتوردکشن «بهینه» یعنی باقی ماندن تومور کوچک‌تر از 1 سانتی‌متر (Foundation for Women’s Cancer).
- گام 2، شیمی‌درمانی: یک داروی پلاتین (سیس‌پلاتین یا کاربوپلاتین) و یک تاکسان؛ معمولاً هر 3 هفته یک بار، در مجموع 6 دوره. شیمی‌درمانی را می‌توان پیش از جراحی، در حین جراحی (HIPEC) یا پس از آن داد، یا اگر جراحی ممکن نباشد به‌تنهایی (CRUK). شیمی‌درمانی درون‌صفاقی که دارو را مستقیم به شکم می‌رساند تنها پس از سیتوردکشن بهینه گزینه است.
- گام 3، درمان هدفمند: بواسیزوماب را می‌توان همراه شیمی‌درمانی به کار برد؛ مهارکننده‌های PARP (اولاپاریب، روکاپاریب، نیراپاریب) پس از شیمی‌درمانی، به‌تنهایی یا به‌عنوان درمان نگهدارنده به کار می‌روند (NCI).
- گام 4، پشتیبانی و پیگیری: پرتودرمانی به‌ندرت به کار می‌رود، بیشتر برای نواحی کوچک عود یا کاهش نشانه‌ها. برای مشکلاتی مانند درد و آسیت کنترل نشانه‌ها انجام می‌شود (CRUK). در 3 سال نخست، کنترل‌ها هر 2–4 ماه است (Foundation for Women’s Cancer).
وقتی بیماری گسترده است و در نخستین جراحی نمی‌توان همهٔ تومور را برداشت، ابتدا شیمی‌درمانی داده می‌شود و سپس جراحی میان‌دوره‌ای (اینترووال) انجام می‌شود. در یک کارآزمایی تصادفی‌شده با 670 بیمار مبتلا به کارسینوم تخمدان، لوله یا صفاق در مرحلهٔ IIIC/IV، جراحی میان‌دوره‌ای از نظر بقای کلی از جراحی نخست پایین‌تر نبود (HR برابر 0٫98 برای خطر از دست رفتن زندگی؛ فاصلهٔ اطمینان 90% از 0٫84 تا 1٫13)؛ سهم موارد با باقی ماندن حداکثر 1 سانتی‌متر تومور پس از جراحی نخست 41٫6% و پس از جراحی میان‌دوره‌ای 80٫6% بود. در همان مطالعه، برداشتن همهٔ بیماری قابل‌مشاهده، در هر مرحله‌ای که جراحی انجام شود، قوی‌ترین پیش‌بینی‌کنندهٔ مستقل بقای کلی بود.
درمان نگهدارنده در کسانی که تغییر BRCA دارند
در کارآزمایی SOLO-1، 391 بیمار مبتلا به سرطان پیشرفتهٔ (مرحلهٔ III–IV بر پایهٔ FIGO) سروزی درجهٔ بالا یا اندومتریوئید تخمدان، سرطان اولیهٔ صفاق یا سرطان لولهٔ فالوپ که تازه تشخیص داده شده بود، دارای تغییر BRCA1/2 و دارای پاسخ کامل یا نسبی به نخستین شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین، با نسبت 2:1 به اولاپاریب (260 بیمار) یا دارونما (131 بیمار) تقسیم شدند. در پیگیری میانهٔ 41 ماه، خطر پیشرفت بیماری یا از دست رفتن زندگی با اولاپاریب 70% کمتر بود. سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) در 19 دسامبر 2018 اولاپاریب را به‌عنوان درمان نگهدارنده در بزرگسالان مبتلا به سرطان پیشرفتهٔ اپیتلیال تخمدان، لولهٔ فالوپ یا سرطان اولیهٔ صفاق تأیید کرد که تغییر مضر یا مشکوک به مضر BRCA از نوع ژرم‌لاین یا سوماتیک دارند و به نخستین درمان پلاتین پاسخ کامل یا نسبی داده‌اند. داده‌های بقای کلی در آن تحلیل هنوز کامل نشده بود.
محدودیت‌های شواهد. کارآزمایی‌های تصادفی‌شده‌ای که یافتیم «سرطان تخمدان، لولهٔ فالوپ و صفاق» را با هم یا فقط سرطان تخمدان را بررسی می‌کنند؛ کارآزمایی تصادفی‌شده‌ای ویژهٔ بیماران سرطان اولیهٔ صفاق به‌تنهایی نیافتیم. در چکیدهٔ یک کارآزمایی HIPEC (245 بیمار؛ سرطان اپیتلیال تخمدان مرحلهٔ III)، افزودن HIPEC به جراحی بقای بدون عود میانه را از 10٫7 به 14٫2 ماه (HR برابر 0٫66؛ فاصلهٔ اطمینان 95% از 0٫50 تا 0٫87) و بقای کلی میانه را از 33٫9 به 45٫7 ماه (HR برابر 0٫67؛ فاصلهٔ اطمینان 95% از 0٫48 تا 0٫94) رساند؛ نرخ عوارض درجهٔ 3–4 در گروه فقط جراحی 25% و در گروه HIPEC 27% بود. چکیده نمی‌گوید سرطان اولیهٔ صفاق وارد شده بود یا نه؛ از این رو این نتایج را مستقیماً برای PPC معتبر نمی‌دانیم. SOLO-1 فقط بیماران دارای تغییر BRCA را شامل می‌شود.
خطر ارثی و BRCA
NCI می‌گوید حدود 20% از سرطان‌های تخمدان ارثی‌اند؛ سرطان لولهٔ فالوپ و صفاق هم می‌توانند ناشی از برخی تغییرات ژنی ارثی باشند. در زنان در معرض خطر، برداشتن تخمدان‌های سالم (اووفورکتومی کاهندهٔ خطر) خطر سرطان تخمدان را بسیار کم می‌کند؛ اما خطر صفاقی به صفر نمی‌رسد. در یک مطالعه، 2 نفر از 259 زنی (0٫8%) که اووفورکتومی پیشگیرانهٔ دوطرفه داشتند بعدها کارسینوم سروزی پاپیلری صفاق گرفتند.
تحلیلی تازه‌تر (Narod و همکاران، JNCI 2024؛ آن را از روی چکیدهٔ FORCE گزارش می‌کنیم) 6,310 زن را دربر گرفت که حدود هشت سال در 83 کلینیک در 12 کشور پیگیری شدند و 55 نفرشان سرطان صفاق گرفتند. خطر سالانه و 20 ساله چنین گزارش شده است:
| ژن | خطر سالانه | خطر 20 ساله |
|---|---|---|
| BRCA1 | 0٫14% | 2٫7% |
| BRCA2 | 0٫06% | 0٫9% |
بنا بر همین چکیده، در حاملان BRCA1 که پیش از 35 سالگی و در حاملان BRCA2 که پیش از 45 سالگی جراحی شدند سرطان صفاق دیده نشد. سن جراحی کاهندهٔ خطر معمولاً برای BRCA1 بین 35 تا 40 و برای BRCA2 بین 40 تا 45 ذکر می‌شود. این اطلاعات بر یک منبع ثانویه استوار است؛ برای برنامهٔ شخصی شما مشاوره ژنتیک و پزشکتان اساس‌اند.
بقا و مقایسه با سرطان تخمدان
اعداد بقای ویژهٔ این بیماری محدود و ناهمخوان‌اند. در یک مطالعهٔ گذشته‌نگر (Klin Onkol 2022) که 69 بیمار PPC سروزی درجهٔ بالای مرحلهٔ III/IV را با 151 بیمار سرطان اپیتلیال تخمدان مقایسه کرد و بیماران در یک مرکز سطح سوم انکولوژی زنان بین 2010 و 2020 پیگیری شدند، بیماران PPC بیشتر با وضعیت عمومی ضعیف، فاصلهٔ کوتاه‌تر از نشانه تا درمان و آسیت حجیم مراجعه کردند.
جراحی نخست و نرخ عود
سیتوردکشن در جراحی نخست و نرخ عود (%)
سروزی درجهٔ بالا، مرحلهٔ III/IV؛ 69 بیمار سرطان اولیهٔ صفاق و 151 بیمار سرطان اپیتلیال تخمدان؛ یک مرکز، 2010–2020.
تفاوت عود p=0٫041 و تفاوت سیتوردکشن نخست p<0٫001 است. طول ستون‌ها نسبت به بالاترین مقدار رسم شده است.
در همین مطالعه، بقای بدون پیشرفت میانه در PPC کوتاه‌تر بود و بقای کلی مشابه:
| شاخص | سرطان اولیهٔ صفاق | سرطان اپیتلیال تخمدان |
|---|---|---|
| بقای بدون پیشرفت | 18 ماه (فاصلهٔ اطمینان 95% از 15 تا 20) | 23 ماه (فاصلهٔ اطمینان 95% از 17 تا 28)؛ p=0٫034 |
| بقای کلی | 44 ماه | 48 ماه؛ p=0٫696 |
نویسندگان PPC را بیماری تهاجمی با بقای بدون پیشرفت کوتاه‌تر از سرطان تخمدان توصیف می‌کنند و یادآور می‌شوند که به‌سبب کارسینوماتوز حجیم، جراحی نخست اغلب ممکن نیست و به همین دلیل شیمی‌درمانی پیش از جراحی رویکردی عملگرایانه است. در همین مطالعه، بیماری بیرون از صفاق و سیتوردکشن میان‌دوره‌ای با بقای بدون پیشرفت کوتاه‌تر، و سیتوردکشن نابسنده و شیمی‌درمانی کمکی که بیش از 6 هفته پس از جراحی آغاز شد با بقای کلی کوتاه‌تر همراه بودند. در یک سری قدیمی‌تر و کوچک از کره (22 بیمار، 1993–2007)، بقای کلی میانه 23٫1 ماه و نرخ پاسخ به نخستین درمان پلاتین 79% گزارش شده است؛ چون سری‌ها از نظر دوره و گزینش بیماران بسیار متفاوت‌اند، یک «میانگین» واحد نمی‌دهیم.
شش برداشت نادرست رایج:
- «اگر تخمدان‌ها برداشته شده باشند، سرطان صفاق پیش نمی‌آید.» خیر. در کسانی که تخمدان‌هایشان برداشته شده هم ممکن است دیده شود؛ در حاملان BRCA خطر کم می‌شود اما به صفر نمی‌رسد.
- «سرطان اولیهٔ صفاق سرطانی است که از اندام دیگری گسترش یافته.» خیر. «اولیه» یعنی سرطان از سلول‌های خود صفاق آغاز شده است.
- «اگر تخمدان درگیر نیست، درمان سرطان تخمدان به کار نمی‌رود.» خیر. درمان رویکرد سرطان اپیتلیال پیشرفتهٔ تخمدان را دنبال می‌کند.
- «مرحلهٔ زودهنگام دارد.» بنا بر منابع، تقریباً همهٔ بیماران هنگام تشخیص در مرحلهٔ III یا IV هستند.
- «اگر CA-125 بالاست، تشخیص قطعی است.» خیر. CA-125 در وضعیت‌های دیگر هم بالا می‌رود؛ تشخیص با پاتولوژی گذاشته می‌شود.
- «بقا مانند سرطان تخمدان است (یا بسیار متفاوت).» شواهد تک‌مرکزی و گذشته‌نگر است: بقای کلی مشابه و بقای بدون پیشرفت در PPC کوتاه‌تر بود.
پرسش‌هایی که می‌توانید از انکولوژیست بپرسید
اگر تشخیص سرطان اولیهٔ صفاق گرفته‌اید یا در این مسیر بررسی می‌شوید، می‌توانید بپرسید:
- آیا معیارهای تعریف را دارم (وضعیت تخمدان‌ها، نوع سلول)؟ نتیجهٔ پاتولوژی من چیست؟
- بیماری من در چه مرحله‌ای است و به کجا گسترش یافته؟
- با جراحی شروع می‌کنیم یا با شیمی‌درمانی پیش از جراحی؟ این انتخاب بر چه پایه‌ای بود؟
- آیا آزمایش‌های BRCA1/BRCA2 و دیگر آزمایش‌های ژنتیکی من انجام شده؟ نتایج چگونه انتخاب درمان نگهدارنده را عوض می‌کنند؟
- آیا بواسیزوماب یا مهارکنندهٔ PARP گزینه‌ای برای من است؟
- آیا HIPEC یا شیمی‌درمانی درون‌صفاقی برای من مناسب است یا هنوز در مرحلهٔ پژوهش است؟
- آیا مشاورهٔ ژنتیک برای اعضای خانواده‌ام لازم است؟ آیا کارآزمایی بالینی مناسبی برای من هست؟
وضعیت در ترکیه. برای این مقاله فراوانی PPC در ترکیه، دسترسی به مراکز انکولوژی زنان، بازپرداخت آزمایش BRCA و مهارکننده‌های PARP و دسترسی به کارآزمایی‌های بالینی را بررسی نکردیم؛ دربارهٔ این‌ها هیچ فرضی نساخته‌ایم. دربارهٔ سهم آزمایش‌های مولکولی در انتخاب درمان، مقالهٔ ما دربارهٔ توالی‌یابی نسل جدید (NGS) (به ترکی) را ببینید، و دربارهٔ یکی از راه‌های دسترسی به درمان‌های نو، مقالهٔ ما دربارهٔ شرکت در کارآزمایی‌های بالینی (به ترکی) را.
نظر آکادمی DROZDOGAN
سرطان اولیهٔ صفاق نامی دیگر دارد، اما رفتار و درمانش تا حد زیادی شبیه سرطان تخمدان است. مهم‌ترین نکتهٔ عملی برای بیماران این است که ویژگی‌های تومور (نوع سلول، مرحله، وضعیت BRCA، امکان برداشتن با جراحی) درمان را تعیین می‌کنند، نه نام آن.
⚡ چرا مهم است
چون PPC نادر است و نشانه‌هایش مبهم، بیشتر بیماران در مرحلهٔ پیشرفته تشخیص می‌گیرند. اینکه حتی در کسی که تخمدان‌هایش برداشته شده هم ممکن است پدید آید، می‌تواند به اطمینان کاذبی مانند «چون سرطان تخمدان ندارم به من مربوط نیست» بینجامد. این ارزیابی از ماست.
✅ چه چیزی قوی است
اینکه PPC به‌سبب خاستگاه مشترک و درمان همانند با سرطان‌های اپیتلیال تخمدان و لولهٔ فالوپ در یک دسته قرار می‌گیرد، در چند منبع هماهنگ است. شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین پس از جراحی و درمان نگهدارندهٔ اولاپاریب در کسانی که تغییر BRCA دارند (SOLO-1؛ سرطان اولیهٔ صفاق در اندیکاسیون FDA به‌صراحت آمده است) رویکردی روشن و تعریف‌شده است.
⚠️ چه چیزی ضعیف است
کارآزمایی تصادفی‌شدهٔ ویژهٔ PPC نیافتیم؛ مقایسهٔ بقا تک‌مرکزی و گذشته‌نگر است. عدد فراوانی نیافتیم. خطر سرطان صفاق پس از جراحی کاهندهٔ خطر از یک منبع ثانویه نقل شده است. چکیدهٔ کارآزمایی HIPEC نمی‌گوید سرطان اولیهٔ صفاق وارد شده بود یا نه.
🩺 معنای عملی برای بیمار و پزشک
دانستن زودهنگام نتایج ژنتیکی تومور پس از تشخیص بر انتخاب درمان نگهدارنده اثر می‌گذارد. در حاملان BRCA نشانه‌های شکمی که پس از برداشتن تخمدان‌ها ادامه می‌یابند باید جدی گرفته شوند. برنامهٔ درمان، از جمله انتخاب میان جراحی نخست و شیمی‌درمانی پیش از جراحی، باید در تیمی به رهبری متخصص انکولوژی زنان تعیین شود.
❓ پرسش‌های باز
آیا تفاوتی ویژهٔ PPC در پاسخ به درمان و بقا واقعاً وجود دارد یا از ویژگی‌های بیماران می‌آید؟ جایگاه HIPEC در PPC چیست؟ درمان نگهدارنده در بیماران بدون تغییر BRCA چگونه باید انتخاب شود؟ پاسخ این پرسش‌ها در منابع این مقاله نیست.
جمع‌بندی: سرطان اولیهٔ صفاق سرطانی نادر است که از سلول‌های خود صفاق آغاز می‌شود و در بیشتر بیماران هنگام تشخیص در مرحلهٔ III–IV است؛ هرچند تخمدان‌ها معمولاً فقط اندکی درگیرند، درمان رویکرد سرطان اپیتلیال پیشرفتهٔ تخمدان را دنبال می‌کند. جراحی، شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین و در بیماران مناسب درمان نگهدارندهٔ هدفمند گام‌های اصلی‌اند. اگر تورم شکم، درد یا سیری زودرس ادامه دارد، به پزشک مراجعه کنید، به‌ویژه اگر حامل BRCA هستید، حتی اگر تخمدان‌هایتان برداشته شده باشد.
پرسش‌های متداول
- سرطان اولیهٔ صفاق چیست؟
- سرطانی نادر که از سلول‌های صفاق، پردهٔ پوشانندهٔ حفرهٔ شکم، آغاز می‌شود و از جای دیگری گسترش نیافته است. زیر میکروسکوپ بیشتر شبیه سرطان سروزی درجهٔ بالای تخمدان است.
- اگر سرطان تخمدان نیست، باز هم همان درمان به کار می‌رود؟
- تا حد زیادی بله. منابع می‌گویند PPC مانند سرطان اپیتلیال تخمدان و سرطان لولهٔ فالوپ، با جراحی، شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین و در بیماران مناسب درمان‌های هدفمند درمان می‌شود.
- آیا در کسی که تخمدان‌هایش برداشته شده ممکن است دیده شود؟
- بله. سرطان صفاق حتی با برداشته شدن تخمدان‌ها هم ممکن است پدید آید. در حاملان BRCA خطر 20 ساله پس از جراحی کاهندهٔ خطر برای BRCA1 برابر 2٫7% و برای BRCA2 برابر 0٫9% گزارش شده است (یک منبع ثانویه).
- نشانه‌ها چیست؟
- تورم یا احساس پری شکم، درد شکم و لگن، نفخ، تغییر در عادت‌های روده، سیری زودرس، تهوع و میل بیشتر به ادرار کردن. نشانه‌ها مبهم‌اند و می‌توانند از بیماری‌های دیگر هم باشند.
- تشخیص چگونه گذاشته می‌شود؟
- تصویربرداری (سونوگرافی، CT، MRI) و آزمایش‌های خون مانند CA-125 راه را نشان می‌دهند؛ تشخیص قطعی با پاتولوژی، بیشتر روی نمونه‌ای که حین جراحی برداشته می‌شود، گذاشته می‌شود. تشخیص گاهی پس از جراحی هم نامشخص می‌ماند.
- ابتدا جراحی انجام می‌شود یا شیمی‌درمانی؟
- اگر گمان رود تومور را می‌توان کامل برداشت، ابتدا جراحی؛ اگر بیش از آن گسترده باشد، شیمی‌درمانی و سپس جراحی میان‌دوره‌ای. در یک کارآزمایی تصادفی‌شده، جراحی میان‌دوره‌ای از نظر بقا از جراحی نخست پایین‌تر نبود. در یک سری PPC تک‌مرکزی تنها 4٫3% از بیماران توانستند جراحی نخست داشته باشند.
- آیا بقا مانند سرطان تخمدان است؟
- در یک مقایسهٔ تک‌مرکزی بقای کلی میانه مشابه بود (44 و 48 ماه) و بقای بدون پیشرفت در PPC کوتاه‌تر (18 و 23 ماه). این اعداد پیش‌بینی شخصی نیستند.
واژه‌نامه
- سرطان اولیهٔ صفاق (PPC)
- سرطانی که از سلول‌های صفاق آغاز می‌شود و از جای دیگری گسترش نیافته است.
- صفاق (پریتوان)
- پردهٔ نازکی که حفرهٔ شکم را می‌پوشاند و اندام‌ها را دربر می‌گیرد.
- کارسینوم سروزی درجهٔ بالا
- شایع‌ترین نوع سلول تندرشد در سرطان تخمدان، لولهٔ فالوپ و صفاق.
- سیتوردکشن (دبالکینگ)
- جراحی‌ای که تا حد امکان تومور قابل‌مشاهده را برمی‌دارد.
- سیتوردکشن میان‌دوره‌ای
- جراحی سیتوردکشن پس از چند دوره شیمی‌درمانی.
- شیمی‌درمانی نئوادجوانت
- شیمی‌درمانی پیش از جراحی.
- HIPEC
- رساندن دارو شیمی‌درمانی گرم‌شده به حفرهٔ شکم در حین جراحی.
- شیمی‌درمانی درون‌صفاقی
- رساندن دارو مستقیم به حفرهٔ شکم با یک لولهٔ نازک.
- مهارکنندهٔ PARP
- گروهی از داروها که ترمیم DNA را در سلول‌های سرطانی مسدود می‌کنند (اولاپاریب، روکاپاریب، نیراپاریب).
- BRCA1/BRCA2
- ژن‌های دخیل در ترمیم DNA که تغییرشان خطر سرطان پستان و تخمدان را بالا می‌برد.
یادداشت شفافیت. راستی‌آزمایی‌شده: تعریف، خاستگاه، نشانه‌ها، آزمایش‌های تشخیصی و رویکرد پایهٔ درمان (NCI نسخهٔ بیماران و نسخهٔ متخصصان؛ بنیاد پژوهش سرطان بریتانیا؛ Foundation for Women’s Cancer)؛ معیارهای تشخیصی GOG (از جدول یک گزارش مورد، نقل ثانویه)؛ مقایسهٔ PPC و سرطان تخمدان (Dahiya و همکاران، Klin Onkol 2022، فقط چکیده)؛ کارآزمایی جراحی میان‌دوره‌ای (Vergote و همکاران، NEJM 2010، فقط چکیده)؛ کارآزمایی HIPEC (NEJM 2018، فقط چکیده)؛ SOLO-1 (NEJM 2018، چکیده) و صفحهٔ تأیید FDA؛ خطر سرطان صفاق پس از جراحی کاهندهٔ خطر (Narod و همکاران، JNCI 2024، از روی چکیدهٔ FORCE)؛ سری قدیمی‌تر کره (Cancer Res Treat 2007، چکیده). فقط نقل ثانویه: متن کامل رهنمودهای NCCN و ESMO-ESGO در دسترس نبود؛ از این رو توصیه‌های رهنمودها را به نام خودشان نقل نکردیم. راستی‌آزمایی‌نشده و از این رو ننوشته‌شده: عدد فراوانی (بروز)؛ رژیم‌ها و دوزهای دقیق دارویی؛ داده‌های PRIMA و دیگر داده‌های نیراپاریب؛ جزئیات درمان در بیماری عودکرده؛ رویهٔ ترکیه؛ همپوشانی با مقاله‌های موجود در drozdogan.com (بررسی نشد). ناهمخوانی‌های کوچک: CRUK می‌گوید PPC همیشه در مرحلهٔ III یا IV است، Foundation for Women’s Cancer می‌گوید تقریباً همهٔ بیماران در مرحلهٔ III یا بالاتر هستند و بخش مرحله‌بندی NCI سرطان اولیهٔ صفاق را در تعریف مرحلهٔ II هم می‌آورد؛ از این رو عبارت «تقریباً همهٔ بیماران» را به کار بردیم. چون در چکیدهٔ مطالعهٔ مقایسه‌ای کشور ذکر نشده، «یک مرکز» نوشتیم. چکیدهٔ کارآزمایی HIPEC نمی‌گوید PPC وارد شده بود یا نه. ارزیابی‌ها و نظرها از این مقاله است. این مقاله توصیهٔ پزشکی نیست؛ بر پایهٔ این متن نباید تشخیصی گذاشت یا تصمیم درمانی گرفت.
منابع
- National Cancer Institute. Ovarian, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer Treatment (PDQ), patient version. cancer.gov
- National Cancer Institute. Ovarian Epithelial, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer Treatment (PDQ), health professional version. cancer.gov
- Cancer Research UK. Primary peritoneal cancer. cancerresearchuk.org
- Foundation for Women’s Cancer. Primary peritoneal cancer (PPC). foundationforwomenscancer.org
- Diagnostic criteria for primary peritoneal cancer (GOG), Table 2. Surg Case Rep. 2020. surgicalcasereports.springeropen.com
- Dahiya A, et al. Primary peritoneal carcinoma and ovarian carcinoma – a ten-year comparative analysis. Klin Onkol. 2022;35(1):63–71. linkos.cz
- Vergote I, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med. 2010. iris.uniroma1.it
- Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in ovarian cancer. N Engl J Med. 2018. pure.prinsesmaximacentrum.nl
- Maintenance olaparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer (SOLO1). N Engl J Med. 2018. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- U.S. Food and Drug Administration. FDA approves olaparib for first-line maintenance treatment of BRCA-mutated advanced ovarian cancer. 2018. fda.gov
- FORCE (Facing Our Risk of Cancer Empowered). Peritoneal cancer after RRSO; Narod SA, et al. J Natl Cancer Inst. 2024;116(11):1753–1760. facingourrisk.org
- Clinical characteristics of primary peritoneal carcinoma. Cancer Res Treat. 2007;39(2):65–68. e-crt.org
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
