Primer Periton Kanseri: Over Kanseri Olmadığı Halde Aynı Tedavi mi Uygulanır?

Primer periton kanseri (PPK), karın boşluğunu döşeyen ince zar olan peritonun hücrelerinden başlayan ve mikroskopta epitelyal over kanserine benzeyen nadir bir kanserdir. Yumurtalıklar genellikle yalnızca çok az tutulduğu halde tedavi, ileri evre epitelyal over kanseriyle aynı yaklaşımı izler: mümkünse ameliyatla görünen hastalığın çıkarılması, platin temelli kemoterapi ve uygun hastalarda hedefe yönelik bakım tedavisi. Belirtiler belirsizdir (şişkinlik, karın ağrısı, çabuk doyma) ve kaynaklara göre hastaların hemen hepsi tanı anında evre III veya IV’tür. Bu makale kendi kendinize tanı koymak için değil, tablonun neden “over kanseri gibi” ele alındığını ve hekiminize ne soracağınızı bilmeniz içindir: BRCA durumunuzu ve tedavi planınızı jinekolojik onkoloji uzmanlarından oluşan bir ekiple konuşun.

Primer periton kanseri nedir?

Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI), primer periton kanserini peritonda oluşan ve vücudun başka bir yerinden oraya yayılmamış bir kanser olarak tanımlar. “Primer” sözcüğü tam da bunu anlatır: hastalık peritonun kendi hücrelerinden başlar. Aynı kaynak, bu kanserin over epitelyal kanseri ve fallop tüpü kanseriyle aynı tür dokuda oluştuğunu ve aynı şekilde tedavi edildiğini belirtir. İngiltere Kanser Araştırma Vakfı (CRUK) ise PPK’nin çoğunun fallop tüpünün ucundaki hücrelerde başlayıp periton yüzeyine yayıldığının düşünüldüğünü yazar; hücreler en sık görülen over kanseri türü olan yüksek dereceli seröz kansere benzer.

Karın zarına başka bir organdan (örneğin bağırsaktan) yayılan hastalık farklı bir durumdur ve bu makalenin konusu değildir.

Over kanserinden farkı nedir?

Mikroskopta ayırt etmek çoğu zaman güçtür; bu yüzden ayrım başlıca yumurtalıkların ne kadar tutulduğuna dayanır. Jinekolojik Onkoloji Grubu (GOG) ölçütlerine göre PPK’de iki yumurtalık normal boyutta ya da iyi huylu nedenlerle büyümüştür, yumurtalık dışındaki tümör yumurtalık yüzeyindeki tümörden büyüktür, yumurtalıktaki tümör ya hiç yoktur ya da en çok 5 × 5 mm’dir ve tümörün mikroskobik görünümü yumurtalığın seröz adenokarsinomuna benzer ya da aynıdır. Kaynaklarda öne çıkan farklar şöyledir:

Belirtiler nelerdir?

PPK erken dönemde belirti vermeyebilir ve belirtiler ortaya çıktığında hastalık çoğu zaman ilerlemiştir. NCI ve CRUK şunları sayar:

• Karında şişlik, dolgunluk ya da basınç hissi
• Karın veya leğen bölgesinde ağrı
• Şişkinlik, gaz, kabızlık ya da ishal gibi bağırsak alışkanlığında değişiklik
• Çabuk doyma, iştah kaybı, bulantı veya kusma
• Ani ya da sık idrara çıkma isteği
• Karında sıvı birikimi (asit) ve buna bağlı şişlik

Bu belirtilerin başka nedenleri de çok olabilir. Kaynaklardan birine göre vajinal kanama PPK’de seyrektir.

Tanı nasıl konur?

Tanı için over kanserindekiyle aynı tetkikler kullanılır (CRUK). Kesin tanı çoğu zaman cerrahi sırasında ya da sonrasında patolojik inceleme ile konur.

• Muayene ve görüntüleme: Pelvik muayene, ultrason, BT ve MRG; gerekirse PET. Karında sıvı varsa BT genellikle ilk görüntülemedir (Foundation for Women’s Cancer).
• Kan testleri: En sık CA-125 kullanılır; HE4 daha yeni bir seçenektir. CA-125 endometriyozis gibi başka durumlarda da yükselebilir, bu yüzden tek başına tanı koydurmaz (NCI).
• Asit sıvısı: Parasentezle sıvı alınabilir; ancak bu işlem kanser hücrelerinin karın duvarına yerleşme riski taşır (Foundation for Women’s Cancer).
• Biyopsi ve cerrahi: Biyopsi genellikle tümörün çıkarıldığı ameliyat sırasında alınır (NCI). Tanı, ameliyattan sonra bile zaman zaman belirsiz kalabilir.
• Patoloji ve genetik inceleme: Tümörün hücre tipi belirlenir; BRCA1/BRCA2 değişiklikleri hem prognozu hem tedavi seçeneklerini etkileyen bir etkendir (NCI).

Bu bilgilerle hastalık, over kanseriyle aynı FIGO sistemine göre evrelenir ve tedavi planı çok disiplinli bir ekipte yapılır.

Tedavi adımları nelerdir?

Kaynaklarda anlatılan genel yaklaşım ileri evre epitelyal over kanseriyle aynıdır; her hastanın planı farklıdır ve hastalığın yaygınlığına, genel duruma ve genetik sonuçlara göre belirlenir:

• Adım 1, cerrahi: Amaç görünen tümörün mümkün olduğunca tamamını çıkarmaktır (sitoredüksiyon). Genellikle rahim, yumurtalıklar, fallop tüpleri ve omentum alınır; bazen bağırsağın bir bölümü de çıkarılır (CRUK). “Optimal” sitoredüksiyon, geride 1 cm’den küçük tümör kalması olarak tanımlanır (Foundation for Women’s Cancer).
• Adım 2, kemoterapi: Platin (sisplatin veya karboplatin) ve bir taksan; genellikle 3 haftada bir, toplam 6 kür. Kemoterapi ameliyattan önce, ameliyat sırasında (HIPEC) ya da sonra verilebilir; ameliyat olunamıyorsa tek başına uygulanır (CRUK). Karın içine doğrudan ilaç veren intraperitoneal kemoterapi, ancak optimal sitoredüksiyondan sonra bir seçenektir.
• Adım 3, hedefe yönelik tedavi: Bevasizumab kemoterapiyle birlikte kullanılabilir; PARP inhibitörleri (olaparib, rukaparib, niraparib) kemoterapi sonrasında, tek başına ya da bakım tedavisi olarak kullanılır (NCI).
• Adım 4, destek ve izlem: Radyoterapi seyrek kullanılır, ağırlıklı olarak küçük nüks alanlarında ya da belirtileri azaltmak için. Ağrı ve asit gibi sorunlar için belirti kontrolü uygulanır (CRUK). İlk 3 yıl kontroller 2–4 ayda bir yapılır (Foundation for Women’s Cancer).

Hastalığın yaygın olduğu ve ilk ameliyatta tüm tümörün çıkarılamayacağı durumlarda kemoterapi önce verilir, ardından ara (interval) ameliyat yapılır. Evre IIIC/IV over, tüp veya periton karsinomlu 670 hastanın randomize edildiği bir çalışmada ara ameliyat, genel sağkalım açısından ilk ameliyata göre aşağı kalmadı (yaşam kaybı riski için HR 0,98; %90 GA 0,84–1,13); geride 1 cm veya daha küçük tümör kalma oranı ilk ameliyatta %41,6, ara ameliyatta %80,6 idi. Aynı çalışmada, ameliyatın hangi aşamada yapıldığına bakılmaksızın görünen tüm hastalığın çıkarılması, genel sağkalımın en güçlü bağımsız belirleyicisiydi.

BRCA değişikliği olanlarda bakım tedavisi

SOLO-1 çalışmasında BRCA1/2 değişikliği olan ve platin temelli ilk kemoterapiye tam ya da kısmi yanıt veren, yeni tanı almış ileri evre (FIGO evre III–IV) yüksek dereceli seröz veya endometrioid over, primer periton ya da fallop tüpü kanserli 391 hasta 2:1 oranında olaparib (260 hasta) veya plaseboya (131 hasta) randomize edildi. Ortanca 41 aylık izlemde hastalık ilerlemesi veya yaşam kaybı riski olaparibde %70 daha düşüktü. ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), olaparibi 19 Aralık 2018’de, ileri epitelyal over, fallop tüpü veya primer periton kanserli, zararlı ya da zararlı olduğundan şüphelenilen germline ya da somatik BRCA değişikliği taşıyan ve ilk platin tedavisine tam ya da kısmi yanıt veren erişkinlerde bakım tedavisi olarak onayladı. Genel sağkalım verileri o analizde henüz olgunlaşmamıştı.

Kalıtsal risk ve BRCA

NCI, over kanserlerinin yaklaşık %20’sinin kalıtsal olduğunu belirtir; fallop tüpü ve periton kanserleri de belirli kalıtsal gen değişikliklerinden kaynaklanabilir. Risk altındaki kadınlarda sağlam yumurtalıkların alınması (risk azaltıcı ooferektomi) over kanseri riskini büyük ölçüde düşürür; ancak periton riski sıfırlanmaz. Bir çalışmada iki taraflı profilaktik ooferektomi yapılan 259 kadından 2’sinde (%0,8) sonradan papiller seröz periton karsinomu gelişti.

Daha yakın bir analiz (Narod ve ark., JNCI 2024; FORCE’un özetiyle aktarıyoruz) 12 ülkede 83 klinikten yaklaşık sekiz yıl izlenen 6.310 kadını kapsadı ve bunların 55’inde periton kanseri gelişti. Yıllık ve 20 yıllık risk aşağıdaki gibi bildirilmiştir:

Aynı özete göre BRCA1 taşıyıcılarında 35 yaşından, BRCA2 taşıyıcılarında 45 yaşından önce ameliyat olanlarda periton kanseri görülmemiştir. Risk azaltıcı ameliyat yaşı genellikle BRCA1 için 35–40, BRCA2 için 40–45 olarak anılır. Bu bilgiler tek bir ikincil kaynağa dayanır; kişisel planınız için genetik danışmanlık ve hekiminiz esastır.

Sağkalım ve over kanseriyle karşılaştırma

Hastalığa özgü sağkalım rakamları sınırlı ve çelişkilidir. Üçüncü basamak tek bir jinekolojik onkoloji merkezinde 2010–2020 döneminde izlenen, yüksek dereceli seröz evre III/IV 69 PPK ve 151 epitelyal over kanseri hastasının karşılaştırıldığı geriye dönük bir çalışmada (Klin Onkol 2022) PPK hastaları daha sık kötü performans durumu, daha kısa belirti-tedavi süresi ve büyük hacimli asit ile başvurdu.

İlk ameliyat ve nüks oranları

Aynı çalışmada ortanca ilerlemesiz sağkalım PPK’de daha kısa, genel sağkalım ise benzer bulundu:

Yazarlar PPK’yi over kanserine göre daha kısa ilerlemesiz sağkalımlı, agresif bir hastalık olarak tanımlar ve büyük hacimli karsinomatoz nedeniyle ilk ameliyatın çoğu zaman mümkün olmadığını, ameliyat öncesi kemoterapinin bu yüzden pratik bir yaklaşım olduğunu belirtir. Aynı çalışmada yumurtalık dışı hastalık ve ara sitoredüksiyon daha kısa ilerlemesiz sağkalımla, yetersiz sitoredüksiyon ve ameliyattan 6 haftadan sonra başlayan adjuvan kemoterapi ise daha kısa genel sağkalımla ilişkili bulunmuştur. Daha eski, küçük bir Kore serisinde (22 hasta, 1993–2007) ortanca genel sağkalım 23,1 ay, ilk platin tedavisine yanıt oranı %79 olarak bildirilmiştir; seriler dönem ve hasta seçimi açısından çok farklı olduğu için tek bir “ortalama” vermiyoruz.

Onkoloğa sorulabilecek sorular

Sık sorulan sorular

Primer periton kanseri nedir?

Karın boşluğunu döşeyen peritonun hücrelerinden başlayan, başka bir yerden yayılmamış nadir bir kanserdir. Mikroskopta çoğunlukla yüksek dereceli seröz over kanserine benzer.

Over kanseri olmadığı halde aynı tedavi mi uygulanır?

Büyük ölçüde evet. Kaynaklar PPK’nin over epitelyal kanseri ve fallop tüpü kanseriyle aynı şekilde, ameliyat ve platin temelli kemoterapiyle, uygun hastalarda hedefe yönelik tedavilerle tedavi edildiğini belirtir.

Yumurtalıkları çıkarılmış kişide görülebilir mi?

Evet. Yumurtalıklar çıkarılmış olsa da periton kanseri gelişebilir. BRCA taşıyıcılarında risk azaltıcı ameliyat sonrası 20 yıllık risk BRCA1 için %2,7, BRCA2 için %0,9 olarak bildirilmiştir (tek ikincil kaynak).

Belirtileri nelerdir?

Karında şişlik veya dolgunluk, karın ve leğen ağrısı, şişkinlik, bağırsak alışkanlığında değişiklik, çabuk doyma, bulantı ve idrar yapma isteğinde artış. Belirtiler belirsizdir ve başka hastalıklara da bağlı olabilir.

Tanı nasıl konur?

Görüntüleme (ultrason, BT, MRG) ve CA-125 gibi kan testleri yol göstericidir; kesin tanı patolojiyle, çoğu zaman ameliyat sırasında alınan örnekle konur. Tanı ameliyattan sonra bile zaman zaman belirsiz kalabilir.

Ameliyat mı kemoterapi mi önce yapılır?

Tümörün tamamen çıkarılabileceği düşünülüyorsa ameliyat, çıkarılamayacak kadar yaygınsa kemoterapi ve ardından ara ameliyat uygulanabilir. Bir randomize çalışmada ara ameliyat, ilk ameliyata göre sağkalım açısından aşağı kalmadı. Tek merkezli bir PPK serisinde hastaların yalnızca %4,3’üne ilk ameliyat yapılabilmiştir.

Sağkalım over kanseriyle aynı mı?

Tek merkezli bir karşılaştırmada ortanca genel sağkalım benzerdi (44 ve 48 ay), ilerlemesiz sağkalım PPK’de daha kısaydı (18 ve 23 ay). Bu rakamlar kişisel bir öngörü değildir.

Sözlük

Primer periton kanseri (PPK)

Peritonun hücrelerinden başlayan, başka bir yerden yayılmamış kanser.

Periton

Karın boşluğunu döşeyen ve organları saran ince zar.

Yüksek dereceli seröz karsinom

Over, fallop tüpü ve periton kanserlerinde en sık görülen, hızlı büyüyen hücre tipi.

Sitoredüksiyon (debulking)

Görünen tümörün mümkün olduğunca tamamını çıkaran ameliyat.

Ara (interval) sitoredüksiyon

Birkaç kür kemoterapiden sonra yapılan sitoredüksiyon ameliyatı.

Neoadjuvan kemoterapi

Ameliyattan önce verilen kemoterapi.

HIPEC

Ameliyat sırasında karın boşluğuna ısıtılmış kemoterapi ilacının verilmesi.

İntraperitoneal kemoterapi

İlacın ince bir tüple doğrudan karın boşluğuna verilmesi.

PARP inhibitörü

Kanser hücrelerinin DNA onarımını engelleyen ilaç grubu (olaparib, rukaparib, niraparib).

BRCA1/BRCA2

Değişiklikleri meme ve over kanseri riskini artıran, DNA onarımında görevli genler.