Wie beurteilt Ihr Chef Sie? Produktivität und mehr

Dr. Susan Rogers, deren Name geändert wurde, durchläuft jährlich eine formelle Beurteilung an dem großen Kinderkrankenhaus an der US-Ostküste, in dem sie arbeitet. Jeden Juni bespricht sie mit ihrem Vorgesetzten und dem Leiter der Pädiatrie ihre Leistung des vergangenen Jahres. Ist sie nach vielen Kriterien erfolgreich, erhält sie in Höhe von %5 ihres Einkommens einen Bonus ausgezahlt.

Beurteilen oder nicht beurteilen – ist das die ganze Frage?

Ärztliche Leistungsbeurteilungen erfolgen meist jährlich, wobei Produktivitätskennzahlen nur einen Teil darstellen. Rogers bat wegen der Vertraulichkeit darum, weder ihren wirklichen Namen noch ihr Krankenhaus zu nennen. Sie hatte ihre Beurteilung wenige Wochen zuvor abgeschlossen und steht dem Verfahren überwiegend positiv gegenüber. „Ohne diese Beurteilung würde ich mir einen anderen Arbeitsplatz suchen“, sagt sie. „Dabei werden Sie aber allein nach Qualität beurteilt, nicht nach relativen Werteinheiten, den Relative Value Units (RVUs), oder nach Abrechnung.“. Hinweis: Relative Value Units bewerten ärztliche Leistungen innerhalb der Erstattungsformel der staatlichen US-Krankenversicherung Medicare und gehören zu einer ressourcenbasierten relativen Werteskala. Rogers mag es, mit Vorgesetzten persönliche Ziele festzulegen und ihre Fortschritte bei der nächsten Jahresbeurteilung zu prüfen. Meist betreffen diese Forschungsverträge, die %75 ihrer Arbeit ausmachen. Die Beurteilung anhand der RVUs ihres Krankenhauses interessiert sie weniger, da diese nur einen kleinen Teil ihrer überwiegend forschenden Tätigkeit abbilden. Die Boni sind leicht erreichbar gestaltet und werden stufenweise nach Erfolgsniveau ausgezahlt, sodass auch teilweise erreichte Ziele eine Zahlung ermöglichen.

Ist ein Bonus Anreiz genug?

Dennoch hält Rogers den Bonus nicht für einen guten Anreiz. %5 motivierten sie nicht ausreichend. Da die Zahlung zudem von verschiedenen Maßstäben wie Leistung, persönlichen Zielen und Qualitätsindikatoren abhänge, werde ihre Wirkung weiter abgeschwächt.

Den Einzelnen statt des Teams beurteilen

Die Qualitätsindikatoren bewerten Rogers' gesamtes Team, nicht nur sie, denn an jeder Behandlung arbeiten alle zusammen. Typisch sind zentralvenenkatheterassoziierte Infektionen und katheterassoziierte Harnwegsinfektionen; manche Kriterien wechseln jährlich. Rogers ist mit dem Teamansatz zufrieden. Jedes Mitglied übernimmt für eine Kennzahl eine führende Rolle und fördert damit die Arbeit der anderen am gemeinsamen Ziel. Neben den krankenhausweit verwendeten RVUs bestimmt ihr Abteilungsleiter die Maßstäbe. In anderen Abteilungen können wegen anderer Leitungen andere Kriterien gelten, etwa Patientenzufriedenheit, Kommunikation oder Zusammenarbeit mit Beschäftigten. Manche Organisationen betonen Verwaltungsziele wie vollständige Aktennotizen. Ihr Krankenhaus behandelt dies außerhalb der formellen Beurteilung. „Ärzte, die ihre Dokumentation nicht abschließen, können suspendiert werden“, sagt sie. „Wenn die Frist näher rückt, beginnt das Krankenhaus, Sie zu warnen.“.

Warum manche Ärzte nicht regelmäßig oder überhaupt nicht beurteilt werden

In großen Gesundheitssystemen, Krankenhäusern und Praxen sind jährliche Beurteilungen angestellter Ärzte nahezu verpflichtend. In kleinen Praxen und manchen kleinen Kliniken können sie dagegen selten sein. Die Kinderärztin Dr. Rebecca Fox aus Charlottesville in Virginia erklärt: „Viele Praxen haben keine jährliche Beurteilung. Wenn doch, kann sie sehr informell und ohne festgelegte Kriterien ablaufen.“ Fox lernte zuletzt, wie es ist, selbst Beurteilende zu sein, als leitende Ärztin einer pädiatrischen Gruppe mit 12 Ärzten und 6 Pflegekräften. Sie erprobte verschiedene Verfahren für angestellte, noch nicht beteiligte Ärzte, doch keines verlief gut. Jedes hatte Schwächen. Anfangs gab es zu viele Kriterien, was die Ärzte verwirrte. Sie vergab Buchstabennoten; manche Ärzte reagierten auf eine Note unter A mit Unbehagen oder sogar Panik . Erbetene Selbsteinschätzungen dauerten Wochen. Schließlich schaffte sie verpflichtende Besprechungen ab. Stattdessen erhielten Ärzte schriftliche Beurteilungen und konnten schriftlich antworten oder Korrekturen einreichen, doch auch das dauerte Wochen. Ein Problem war der geringe finanzielle Anreiz zur Mitarbeit: Eine gute Beurteilung führte meist nur zu einer kleinen Erhöhung für alltägliche Ausgaben.

„Als Partner werden Sie nicht mehr beurteilt. Wie bei einer Ehe: Sie können sich nicht mehr trennen.“

Sie beurteilt nur neue angestellte Ärzte. „Wenn Sie Partner sind, werden Sie nicht mehr beurteilt“, sagt sie. „Wie bei einer Ehe: Sie können sich nicht mehr trennen.“Dennoch können formelle Beurteilungen angestellten Ärzten helfen. „Sie können ihnen damit helfen, die Gewohnheiten zu entwickeln, die Sie bei einem neuen Partner sehen möchten.“ Viele Praxen belohnen schlicht die Leistung, Fox wollte jedoch auch anderes Verhalten fördern. „Ein sehr produktiver Arzt kann trotzdem bei Patienten und anderen Mitarbeitern unbeliebt sein“, sagt sie. „Oder Sie haben einen sehr unproduktiven Arzt, der mit allen bestens auskommt“, fügt sie hinzu. „Wir hatten einen sehr langsamen Arzt, der sich mit allen gut verstand. Wir behielten ihn, aber bis zur Partnerschaft dauerte es länger.“ Ein wertvoller Aspekt jährlicher Beurteilungen ist laut Fox, anhand der gesammelten Unterlagen fundierter entscheiden zu können, ob ein angestellter Arzt bereit für eine Partnerschaft ist. „Ohne Beurteilungen können Sie sich nicht alle Einzelheiten merken.“Wird ein Arzt nicht Partner und klagt, können die Unterlagen zudem zur Verteidigung der Praxis beitragen. – Das könnte Sie interessieren: Warum war DIGITALE GESUNDHEIT eine ENTTÄUSCHUNG, und wie lässt sich das ändern?

Die Sicht eines Krankenhausleiters

Der Lungenfacharzt Dr. James Allen, medizinischer Direktor des Ohio State University Wexner Medical Center East Hospital in Columbus, erklärt, Ärzte müssten bei Beurteilungen in großen Organisationen deren Verwaltungsziele erfüllen. Als medizinischer Direktor leitete er die Beurteilungen seines Krankenhauses. „In einer privaten Gruppe konnten Ärzte ihre Maßstäbe untereinander festlegen“, sagt er. „Jetzt müssen sie sich mit einer Verwaltung auseinandersetzen, die eigene Vorstellungen hat. Das Krankenhaus möchte bewerten, was ihm wirklich wichtig ist, etwa Patientenzufriedenheit oder Wiederaufnahmeraten.“ Die Entwicklung eines Kriterienkatalogs erfordert die Zusammenarbeit beider Seiten. „Krankenhausleitung und Ärzte sollten gemeinsam akzeptable Kennzahlen festlegen, anhand derer die Boni bestimmt werden“, sagt er. „Das Krankenhaus will kurze Aufenthalte, hohe Zufriedenheit, niedrige Sterblichkeit und niedrige Kosten pro Patient. Ärzte wollen gute Behandlungsergebnisse und viele Patienten. Beide Seiten müssen Gemeinsamkeiten finden.“ Danach sind alle möglichen Kriterien auf eine kurze Liste zu reduzieren, an die die Bonuszahlung geknüpft wird. „Der Bonus muss einfach sein“, sagt er. „Bei mehr als 4 Kennzahlen ist nicht mehr klar, was eigentlich gefördert werden soll.“ Obwohl viele Ärzte wie Rogers Boni nicht als Anreiz ansehen, glaubt Allen fest daran. „Wenn Ärzte in einem Umfeld arbeiten, in dem Einsatz nicht belohnt wird, hören sie auf, sich anzustrengen“, sagt er. „Ich habe das in vielen unterschiedlichen Praxen erlebt.“ Er räumt aber ein, dass Boni unbeabsichtigte Folgen haben können. „Wenn Sie beispielsweise ausschließlich nach RVUs bezahlen, übernimmt niemand den Nachtdienst, wenn dabei weniger abrechenbare Kontakte entstehen“, sagt er. Daher befürwortet er gemischte Kennzahlen. „Mit einer Leistungs- und einer Qualitätskennzahl kontrolliert eine die andere“, sagt er. „Der Arzt ist produktiv und erreicht sein Leistungsziel.“.

Beurteilungskennzahlen mit unerwünschten Wirkungen

Der teilweise pensionierte Internist Dr. Robert Centor aus Birmingham, Alabama, Mitglied des Leistungsmessungsausschusses des American College of Physicians (ACP), hält RVUs und andere Produktivitätsmaße bei vielen Beurteilungen für zentral, aber sie zwingen Ärzte zu übermäßig schnellem Arbeiten . Centor erklärt: „Als Medicare die RVUs einführte, wurden Ärzte dadurch angespornt, weniger Zeit pro Patient aufzuwenden.“ So beschreibt er es. „Die Verwaltung will den Umsatz maximieren. Deshalb sollen Ärzte pro Patient 15-20 Minuten einplanen. Sie hetzen dann während der Sprechstunde von Patient zu Patient, was Stress erzeugt.“ „Wenn Sie Beethovens 5. Sinfonie beschleunigen, um sie zu verkürzen, ruinieren Sie alles.“ Dr. Robert Centor, Internist in Birmingham, Alabama, sagt, „Produktivitätsmaße aus anderen Bereichen passen nicht zur Gesundheitsversorgung“. Das betont er. „Bei der Herstellung industrieller Geräte funktionieren sie, bei Tätigkeiten wie Medizin oder Musik sind sie sinnlos. Wenn Sie Beethovens 5. Sinfonie zur Zeitersparnis beschleunigen, ruinieren Sie alles.“ „Produktivität ist außerdem unwirtschaftlich“, sagt er. Häufige Patientenkontakte verursachen zusätzliche Systemkosten: mehr Tests und Konsile. Die Organisation verdient vielleicht mehr, Versicherer müssen jedoch mehr zahlen. Viele Organisationen entfernen sich deshalb von Produktivitätsmaßen und wenden sich tatsächlichen Leistungsmaßen für Mitarbeiterbeurteilungen zu. Dazu gehören Zufriedenheitsbefragungen, Ergebniskennzahlen wie Sterblichkeit und Diabetesraten sowie Prozesskennzahlen wie Aspirin für Herzinfarktpatienten. „Von außen betrachtet klingen Leistungskennzahlen nach einer großartigen Idee“, sagt Centor. „Es gibt aber einige offensichtliche Mängel.“ Centor und andere benennen folgende Probleme: Sie können unplausibel sein. Manche werden schnell ohne Pilotstudien entwickelt oder enthalten schwer messbare Aspekte. Centors ACP-Ausschuss veröffentlichte 2018 eine Analyse von 86 Kennzahlen der allgemeinen Inneren Medizin und kam zu dem Schluss, dass nur %37 wissenschaftlich sinnvoll waren . Manche sind Ärzten gegenüber unfair: Wer schwer verbesserbare oder nicht therapietreue Patienten behandelt, schneidet bei Ergebnissen schlechter ab. Sie fördern Manipulation: Ärzte könnten kränkere oder weniger therapietreue Patienten meiden, um bessere Werte zu erhalten, etwa einkommensschwache Patienten, die weniger Einnahmen bringen. Sie können sich übermäßig auf einen Bereich konzentrieren. Eine jährlich wiederholte Kennzahl verliert ihre Wirkung, während andere wichtige Aspekte übersehen werden. Centor meint, nach Erreichen alter Ziele solle auf eine neue Kennzahl gewechselt werden. „Ist eine Leistungslücke geschlossen, besteht kein Grund, sich weiter darauf zu konzentrieren“, sagt er. Kennzahlen können Probleme mit geringem Nutzen betonen. Prozessmaße lassen sich leichter bestimmen als Ergebnismaße, weil sofort entschieden werden kann und die Daten meist einfach sind. Ihr Nutzen muss aber nicht entsprechend hoch sein. Viele Organisationen verfolgen beispielsweise den Anteil der Patienten mit Mammografie oder Grippeimpfung. Viele Ärzte halten das nicht für optimal. Centor ergänzt, ein Gespräch über Leistung sei wertvoller als das bloße Melden einer Kennzahl. Hat ein Arzt beispielsweise mehr Patienten mit zentralvenenkatheterassoziierten Infektionen, sollte besprochen werden, wie er das Ziel erreichen kann. Der Abteilungsleiter könnte den betreffenden Arzt fragen: „Wie können wir Ihnen helfen, Ihre Arbeit zu verbessern?“ Auf solche Unterstützung reagieren Ärzte eher kooperativ, sagt er.

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