رئیستان چگونه شما را ارزیابی می‌کند؟ بهره‌وری و فراتر از آن
در این مقاله
دکتر Susan Rogers (نام واقعی نیست) در بیمارستان بزرگ کودکان ساحل شرقی محل کارش سالی یک‌بار ارزیابی رسمی می‌شود. هر ژوئن با سرپرست و رئیس اطفال می‌نشیند و عملکرد سال گذشته بررسی می‌شود. اگر در معیارهای متعدد موفق باشد معادل %5 درآمدش پرداخت اضافی می‌گیرد.
ارزیابی یا عدم ارزیابی... آیا مسئله همین است؟
ارزیابی پزشک معمولاً سالانه است و بهره‌وری فقط بخشی از آن است (Rogers به دلیل محرمانگی خواست نام خودش و بیمارستان نیاید). او که چند هفته قبل ارزیابی را تمام کرده، عموماً آن را مثبت می‌داند. «اگر این ارزیابی نبود دنبال جای دیگری برای کار می‌گشتم» می‌گوید. «ولی اینجا فقط بر کیفیت ارزیابی می‌شوید، نه واحد ارزش نسبی (relative value units = RVUs) یا صورتحساب». نکته: واحد ارزش نسبی معیار ارزش خدمات پزشک در فرمول بازپرداخت بیمه دولتی Medicare آمریکاست و بخشی از مقیاس نسبی مبتنی بر منابع است. Rogers از تعیین اهداف شخصی با مدیر و بررسی پیشرفت در ارزیابی سال بعد خوشش می‌آید. بیشتر اهداف قراردادهای پژوهشی‌اند که %75 کارش را تشکیل می‌دهند. ارزیابی RVU بیمارستان برایش چندان جذاب نیست، زیرا فقط بخش کوچکی از زمان پژوهش‌محورش را نشان می‌دهد. پاداش پلکانی و بر حسب سطح موفقیت طراحی شده تا حتی تحقق بخشی از هدف نیز مقداری پرداخت داشته باشد.
آیا پاداش انگیزه کافی است؟
او پاداش را انگیزه خوبی نمی‌داند: %5 برای انگیزه‌بخشی کافی نیست و تقسیم اثر میان عملکرد، اهداف شخصی و نشانگرهای کیفیت آن را کمتر می‌کند.
ارزیابی فرد به‌جای گروه
شاخص‌های کیفیت کل گروه Rogers را می‌سنجند، نه فقط او، چون همه در درمان بیمار شریک‌اند. نمونه‌ها عفونت کاتتر مرکزی و عفونت ادراری مرتبط با کاتترند و بعضی سالانه عوض می‌شوند. او از گروهی‌بودن راضی است. هر عضو «قهرمان» یک معیار می‌شود تا دیگران برای هدف گروه بکوشند. در کنار RVU سراسری، رئیس بخش معیارهای او را تعیین می‌کند؛ بنابراین بخش‌های دیگر ممکن است معیار متفاوت داشته باشند، مانند رضایت بیمار، ارتباط یا همکاری کارکنان. سازمان دیگر شاید تکمیل یادداشت پرونده را مهم بداند. بیمارستان او این را بیرون ارزیابی رسمی رسیدگی می‌کند. «پزشکی که یادداشتش را کامل نکند ممکن است تعلیق شود» می‌گوید. «با نزدیک‌شدن مهلت، بیمارستان هشدار می‌دهد».
چرا بعضی پزشکان منظم یا اصلاً ارزیابی نمی‌شوند؟
در نظام‌های بزرگ، بیمارستان و مطب، ارزیابی سالانه پزشک کارمند تقریباً اجباری است، اما در مطب و بیمارستان کوچک نادر است. متخصص اطفال دکتر Rebecca Fox در Charlottesville ویرجینیا: «بسیاری مطب‌ها ارزیابی سالانه ندارند؛ اگر داشته باشند غیررسمی و بدون معیار مشخص است» می‌گوید. Fox ارزیاب بودن را در آخرین شغلش آموخت: پزشک ارشد گروه اطفالی با 12 پزشک و 6 پرستار بود. می‌گوید برای پزشکان کارمندی که هنوز شریک نشده بودند روش‌های ارزیابی مختلفی ارائه داد، اما خوب نتیجه ندادند و هر فرایند ضعف خودش را داشت. با معیارهای بیش از حد شروع کرد که پزشکان را گیج می‌کرد. نمره حرفی داد، اما برخی پزشکان وقتی نمره‌ای کمتر از A می‌گرفتند ناراحت و حتی وحشت‌زده می‌شدند. از پزشکان خواست خودارزیابی کنند، اما تکمیلش هفته‌ها زمان برد. سرانجام الزام جلسه را برداشت. ارزیابی کتبی فرستاده می‌شد و پزشکان پاسخ یا اصلاح کتبی می‌دادند؛ ولی باز تکمیل کار هفته‌ها طول می‌کشید. مشکل دیگر نبود انگیزه مالی کافی برای همکاری بود. ارزیابی مثبت معمولاً فقط تغییر اندکی در حد پوشش مخارج کوچک روزمره ایجاد می‌کرد.
«وقتی شریک شدید دیگر ارزیابی نمی‌شوید؛ مثل ازدواج، دیگر نمی‌توانید جدا شوید.»
او فقط پزشکان کارمند جدید را ارزیابی می‌کند. «شریک شوید، دیگر ارزیابی نمی‌شوید» می‌گوید. «مثل ازدواج است، دیگر نمی‌توانید جدا شوید». بااین‌حال ارزیابی رسمی برای کارمند مفید است. «کمک می‌کند عادت‌هایی را پیدا کنند که در شریک جدید می‌خواهید.» مطب‌های زیادی فقط به عملکرد پاداش می‌دهند، اما Fox رفتارهای دیگر را هم می‌خواست تشویق کند. «ممکن است پزشک پربازدهی داشته باشید که بیمار و کارکنان دوستش ندارند» می‌گوید. «یا ممکن است پزشکی بسیار کم‌بازده داشته باشید که رابطه‌اش با دیگران بسیار خوب باشد» اضافه می‌کند. «پزشکی کند ولی خوش‌برخورد داشتیم. نگهش داشتیم، اما شریک‌شدنش بیشتر طول کشید.» از نظر Fox یکی از ویژگی‌های ارزشمند ارزیابی سالانه این است که با استفاده از مدارک حاصل از آن می‌توان آگاهانه‌تر تصمیم گرفت آیا زمان شریک‌شدن پزشک کارمند رسیده است یا خیر. «بدون ارزیابی همه جزئیات یادتان نمی‌ماند». اگر پزشک شریک نشود و شکایت کند، مدارک به دفاع مطب کمک می‌کند. - شاید جالب باشد: چرا سلامت دیجیتال ناامیدکننده شد و چگونه اصلاح می‌شود؟
دیدگاه مدیر بیمارستان
دکتر James Allen، متخصص ریه و مدیر پزشکی Ohio State University Wexner Medical Center East Hospital در Columbus، می‌گوید در سازمان بزرگ باید اهداف مدیریت برآورده شود. او ارزیابی‌ها را اداره کرده است. «در گروه خصوصی پزشکان خودشان معیار می‌گذاشتند» می‌گوید. «اکنون با مدیریتی سروکار دارند که نظر خودش را دارد. بیمارستان معیار واقعاً ارزشمندش، مانند رضایت یا بستری مجدد را می‌خواهد.» ساخت معیار نیازمند همکاری دو طرف است. «مدیریت و پزشکان باید معیار مشترک پذیرفتنی برای پاداش تعیین کنند» می‌گوید. «بیمارستان بستری کوتاه، رضایت بالا، مرگ و هزینه سرانه پایین می‌خواهد؛ پزشک نتیجه خوب و بیمار زیاد. باید اشتراک‌ها را پیدا کنند.» سپس همه معیارهای بالقوه باید به فهرست کوتاه پاداش‌پذیر تبدیل شود. «پاداش باید ساده باشد» می‌گوید. «بیش از 4 معیار، معلوم نیست چه چیزی تشویق می‌شود.» اگرچه بسیاری مانند Rogers پاداش را انگیزه نمی‌دانند، Allen قویاً معتقد است. «اگر سخت‌کوشی پاداش نگیرد پزشکان دست از آن می‌کشند» می‌گوید. «در مطب‌های مختلف دیده‌ام.» بااین‌حال پیامد ناخواسته را می‌پذیرد. «اگر فقط RVU پاداش دهید، وقتی ملاقات قابل‌صورتحساب کمتر باشد کسی شیفت شب نمی‌ماند» می‌گوید. پس از معیار ترکیبی حمایت می‌کند. «یک معیار عملکرد و یک کیفیت، همدیگر را کنترل می‌کنند» می‌گوید. «پزشک پربازده است و به هدف عملکرد می‌رسد».
معیارهای ارزیابی با اثر معکوس
دکتر Robert Centor، متخصص داخلی نیمه‌بازنشسته Birmingham آلاباما و عضو کمیته معیار عملکرد American College of Physicians (ACP)، می‌گوید RVU و معیارهای دیگر در ارزیابی مهم‌اند، اما پزشکان را به کار بسیار سریع وامی‌دارند . Centor «Medicare با معرفی RVU پزشک را به وقت کمتر برای هر بیمار تشویق کرد» می‌گوید. «هدف مدیریت حداکثر درآمد است. برای هر بیمار 15-20 دقیقه می‌خواهد، پس پزشکان از بیماری به بیمار دیگر می‌دوند و استرس می‌گیرند.» «سمفونی 5 بتهوون را برای کوتاه‌شدن تند کنید، همه‌چیز خراب می‌شود.» دکتر Robert Centor، متخصص داخلی Birmingham آلاباما، می‌گوید «معیار تولید دیگر رشته‌ها مناسب سلامت نیست» . «در ابزار صنعتی کارآمد ولی در سلامت یا موسیقی بی‌معناست. اگر سمفونی 5 بتهوون را برای کوتاه‌شدن تند کنید، همه‌چیز خراب می‌شود.» «بهره‌وری همچنین صرفه‌جویانه نیست» می‌گوید. وقتی بیماران مرتب می‌آیند و می‌روند، هزینه بیشتری به سیستم تحمیل می‌شود؛ آزمایش و مشاوره اضافی می‌خواهید. سازمان شاید بیشتر درآمد داشته باشد، اما بیمه بیشتر می‌پردازد. به همین دلیل بسیاری سازمان‌ها از معیارهای بهره‌وری فاصله می‌گیرند و به معیار عملکرد واقعی برای ارزیابی کارمند می‌روند. این معیارها شامل نظرسنجی رضایت، پیامدهایی مانند مرگ و دیابت و فرایندهایی مانند تجویز آسپیرین برای سکته قلبی است. «از بیرون معیار عملکرد فکر خوبی است» می‌گوید Centor. «اما کاستی روشن دارد.» او و دیگران مشکلات را یافتند: ممکن است منطقی نباشد. بعضی سریع، بدون مطالعه آزمایشی ساخته می‌شوند یا سنجش آن‌ها دشوار است. کمیته ACP او در 2018 مطالعه‌ای با تحلیل 86 معیار عملکرد مرتبط با داخلی عمومی منتشر کرد و نتیجه گرفت فقط %37 را علمی و منطقی یافت هستند. ممکن است برای بعضی پزشکان منصفانه نباشند: بیماران با احتمال بهبود کم یا ناپایبند به توصیه‌ها، نتیجه پزشک را بد نشان می‌دهند. بازی با سیستم را تشویق می‌کنند؛ پزشک شاید برای نمره بهتر از بیمار بدحال یا ناپایبند و مثلاً کم‌درآمدی که درآمد کمتری برای سازمان دارد دوری کند. ممکن است بر یک حوزه بیش از حد متمرکز شوند: معیار هر ساله اثرش را از دست می‌دهد و معیارهای دیگر نادیده می‌مانند. Centor معتقد است ارزیاب پس از تحقق هدف قبلی باید معیار جدیدی انتخاب کند. «وقتی شکاف عملکرد رفع شد دلیلی برای تمرکز دوباره نیست» می‌گوید. شاید بر کم‌فایده تمرکز کنند. معیار فرایند از پیامد آسان‌تر است چون تصمیم فوری و داده ساده دارد، اما شاید سود کافی ندهد. مثلاً سازمان‌ها ماموگرافی یا واکسن آنفلوانزا را دریافت کرده‌اند دنبال می‌کنند، اما بسیاری پزشکان این را بهینه نمی‌دانند. Centor می‌گوید صحبت با پزشک درباره عملکرد ارزشمندتر از گزارش معیار است. مثلاً اگر پزشک بیماران بیشتری با عفونت کاتتر مرکزی دارد، باید درباره چگونگی بهبود این معیار گفت‌وگو شود. رئیس بخش می‌تواند به پزشک با عملکرد پایین مراجعه کند و بپرسد «چگونه کمک کنیم بهتر کار کنید؟» و پزشکان در برابر این حمایت بیشتر همکاری می‌کنند.
منابع
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.