علتی متفاوت برای آندروپوز در مردان: کمبود تستوسترون ناشی از سرطان

یکی از مشکلاتی که در کار روزمره با فراوانی قابل‌توجه با آن روبه‌رو می‌شوم، شکایت بیماران مرد از ضعف، احساس سرما، تعریق یا تب کردن است. زنان این وضعیت ناشی از کمبود هورمون را به‌آسانی علائم یائسگی می‌نامند، اما مردان در توضیح این وضعیت ناآشنا، که به اندازه زنان با آن روبه‌رو نمی‌شوند، به پزشک خود مشکل دارند. بیایید با کمبود هورمون مردانه موسوم به آندروژن و علائم آن، که در مردان آندروپوز نام دارد، آشنا شویم. باور دارم پرداختن به این موضوع که در کلینیک‌های انکولوژی اغلب نادیده گرفته می‌شود، برای بسیاری از بیمارانمان مفید خواهد بود.

بر اثر خود سرطان یا درمان‌های آن، سطح هورمون تستوسترون ممکن است کاهش یابد و علائمی پدید آید که کیفیت زندگی بیمار را کم کند. دستیابی همه بیماران سرطانی، چه با شانس درمان کم و چه زیاد، به کیفیت زندگی شایسته‌شان، به مهم‌ترین هدف درمان کنونی سرطان تبدیل شده است. در این چارچوب، رویکرد به سطح پایین تستوسترون که اثر آن بر کیفیت زندگی شناخته شده، موضوع بسیار مهمی است.

ابتدا هورمون‌های جنسی، کاهش آنها و تعریف‌های مربوط را مرور کنیم

• آندروژن، نام کلی هورمون‌های جنسی در مردان است.
• تستوسترون، مهم‌ترین هورمون در گروه آندروژن‌هاست و بخش عمده آن از بیضه‌ها ترشح می‌شود. تستوسترون عمدتاً مسئول کارکردهای تولیدمثلی است، اما افزون بر آن از جنبه‌های گوناگون، مانند نسبت بافت عضله و چربی بدن، افزایش تراکم استخوان و تولید گلبول قرمز نیز اثر دارد.
• هیپوگنادیسم، کاهش تولید هورمون‌های جنسی در مرد یا زن و بروز علائم مربوط تعریف می‌شود. بنابراین کمبود تستوسترون در مردان نوعی هیپوگنادیسم است. در افراد سالم، هیپوگنادیسمی که از دهه 50 زندگی آغاز می‌شود وضعیتی قابل‌انتظار است و در زنان یائسگی و در مردان آندروپوز نام دارد. یائسگی و آندروپوز، هیپوگنادیسم وابسته به سن و قابل‌انتظار هستند و با علائمی بروز می‌کنند که بسیاری از ما می‌شناسیم. علائم شایع در هر دو جنس، گرگرفتگی، اختلال خواب و کاهش میل و کارکرد جنسی هستند. هیپوگنادیسم ناشی از کاهش هورمون‌های جنسی، علاوه بر افزایش سن، ممکن است در بعضی بیماری‌ها مانند سرطان، نارسایی کلیه و بیماری انسدادی مزمن ریه (KOAH) یا بر اثر درمان آنها نیز رخ دهد.

علت هیپوگنادیسم مردانه و کاهش تستوسترون در سرطان چیست؟

کاهش تستوسترون ممکن است علل گوناگونی داشته باشد: شیمی‌درمانی، پرتودرمانی، مسکن‌های مخدر مورد استفاده در درمان درد، داروهای حاوی کورتون، مصرف مژسترول استات که ممکن است برای بی‌اشتهایی به کار رود، یا توده‌ای که ناحیه هیپوتالاموس–هیپوفیز مغز را که ترشح تستوسترون را تنظیم می‌کند، تحت تأثیر قرار دهد.

هیپوگنادیسم و کاهش تستوسترون چه مشکلاتی برای بیمار سرطانی به همراه دارد؟

علائم ناشی از کاهش تستوسترون در بیمار سرطانی با علائم کاهش تستوسترون در افراد سالم مشابه است، اما ممکن است شدیدتر باشد. علائم دیده‌شده در افراد سالم و بیماران سرطانی را می‌توان چنین فهرست کرد:

• کاهش میل جنسی
• مشکلات نعوظ (سفت شدن آلت)
• کاهش انرژی
• گرگرفتگی
• افزایش ضعف و تمایل به خواب
• زودرنجی
• خلق افسرده
• دشواری تمرکز
• اختلالات خواب
• کاهش قدرت عضلانی
• افزایش وزن و توده چربی
• کاهش تراکم استخوان (ساختار شکننده استخوان)

مطالعات فراوانی نشان می‌دهند سطح پایین تستوسترون کیفیت زندگی را کاهش می‌دهد

در مردانی که درمان مهارکننده هورمون جنسی (آندروژن) دریافت می‌کنند، به‌ویژه در سرطان پروستات، ممکن است گرگرفتگی، ضعف، نوسان خلق، کاهش میل جنسی، کم‌خونی و اختلال حافظه نزدیک رخ دهد. کاهش توده عضلانی، کاهش قدرت عضله، افزایش توده چربی و پوکی استخوان از آثار دیررس هستند.

نشان داده شده است که در بیماران جوان سرطانی، مانند مبتلایان به سرطان بیضه، کاهش تستوسترون با ضعف، کاهش کارکرد جنسی و افت کیفیت زندگی همراه است.

در این مطالعات، کاهش طول عمر و نیز افزایش شدت علائم بی‌اشتهایی بیمارگونه، تنگی نفس، اختلالات خواب، اختلال کارکرد جنسی و افسردگی، همراه با هیپوگنادیسم دیده شده است.

اگر به میزان کاهش تستوسترون در سرطان نگاه کنیم

• در حدود دو سوم بیماران مرد مبتلا به سرطان پیشرفته (مرحله 4. / متاستاتیک)، کاهش تستوسترون دیده می‌شود. 
• دیده شدن کاهش تستوسترون همراه با کاشکسی سرطان با فراوانی بیش از 70%، میزان مهمی است که همراهی کاهش تستوسترون و کاشکسی سرطان را برجسته می‌کند. 
• در بیماران دارای سرطان گسترش‌یافته به اندام‌های دیگر، پیش از شیمی‌درمانی کاهش تستوسترون به میزان 50% نشان داده شده است.
• علاوه بر این، در 90% بیمارانی که درمانشان تمام شده و به زندگی عادی ادامه می‌دهند و مسکن مخدر بالاتر از دوز معینی دریافت می‌کنند، کاهش تستوسترون یافت شده است.

چگونه وجود هیپوگنادیسم در بیمار سرطانی نشان داده می‌شود؟

مشکلاتی مانند گرگرفتگی، ضعف، کاهش اشتها، خلق افسرده، بی‌خوابی و کاهش میل جنسی که همراه با کاهش تستوسترون دیده می‌شوند، نیازمند اثبات آزمایشگاهی پایین بودن تستوسترون هستند. تستوسترون باید در ساعات اولیه صبح که سطح خونی آن بالاترین است اندازه‌گیری شود و اندازه‌گیری نیز دوباره در صبح تکرار شود. عواملی مانند سن، ریتم شبانه‌روزی (ساعت زیستی)، ژنتیک و التهاب بدن بر سطح تستوسترون خون اثر می‌گذارند. هنگام تشخیص آزمایشگاهی هیپوگنادیسم باید این موضوع در نظر گرفته شود.

تصمیم‌گیری درباره درمان جایگزینی تستوسترون

انجمن بیماری‌های غدد درون‌ریز توصیه‌هایی برای درمان جایگزینی تستوسترون در بیماری‌های مزمن دارد. این توصیه‌ها بیشتر برای بیماری‌های مزمنی مانند HIV، دیابت نوع 2، نارسایی کلیه و بیماری مزمن ریه تدوین شده‌اند و توصیه‌ای ویژه سرطان ارائه نشده است.

در بیماران مرد دارای تشخیص‌های مختلف سرطان (28% آنها در مرحله 1 یا مرحله 2)، رابطه مستقیمی میان هیپوگنادیسم و افت کیفیت زندگی و کارکرد جنسی یافت شد. مطالعه دیگری در بیماران سرطان پیشرفته نشان داد سطح پایین تستوسترون با افزایش ضعف، کاهش وزن، کاهش میل جنسی، افسردگی و بی‌خوابی ارتباط دارد. همچنین مطالعاتی وجود دارند که همراهی کمبود تستوسترون و کاشکسی سرطان را نشان می‌دهند.

در یک مطالعه جامع تصادفی‌سازی‌شده کنترل‌شده درباره کاهش تستوسترون ناشی از سرطان، نشان داده شد بی‌میلی جنسی و ضعف در بیمارانی که تستوسترون دریافت می‌کردند بهبود یافته است.

با توجه به این نتایج که همراهی کمبود تستوسترون و مشکلات مؤثر بر کیفیت زندگی را تأیید می‌کنند، بسیاری از پزشکان انکولوژی و مراقبت تسکینی درمان تستوسترون را به بیماران خود توصیه می‌کنند.

هنگام تصمیم‌گیری درباره درمان جایگزینی تستوسترون برای بیماران سرطان پیشرفته، باید با ارزیابی علائم، سیر بیماری و هدف‌های شخصی بیمار، رویکردی فردی ترجیح داده شود.

بیماران مرد ممکن است گرگرفتگی، کاهش میل جنسی و دیگر علائم کمبود تستوسترون را به اندازه کافی بیان نکنند. از زاویه‌ای دیگر، گرگرفتگی در زنان نخست هیپوگنادیسم زنان را به ذهن می‌آورد، اما در مردان سالم یا سرطانی ممکن است در ابتدا ارتباط این علامت با هیپوگنادیسم مردانه نادیده بماند. در اینجا آگاهی پزشک هنگام پیگیری بیمار تحت درمان سرطان اهمیت دارد.

در چه شرایطی نباید درمان جایگزینی تستوسترون داده شود؟

طبق توصیه‌های انجمن بیماری‌های غدد، در بیمارانی که هماتوکریت خونشان (مقداری بیانگر گلبول قرمز) بیش از 50% است، افراد دارای سندرم شدید وقفه تنفسی خواب، بیماران نارسایی قلبی، افرادی که در 6 ماه گذشته بیماری حاد قلبی‌عروقی داشته‌اند و بیماران دارای مشکلات شدید دستگاه ادراری تحتانی، نباید درمان جایگزینی تستوسترون انجام شود. پیش‌تر این درمان در مبتلایان به سرطان پستان و پروستات نیز توصیه نمی‌شد. دلیل آن این بود که تستوسترون درون بدن یا دریافت‌شده از بیرون، عامل خطر ایجاد سرطان پروستات و پستان تلقی می‌شد. اما در مطالعات اخیر درباره سرطان پروستات و درمان تستوسترون، نشان داده شده است که دادن تستوسترون به افراد سالم، خطر سرطان پروستات و سطح PSA را افزایش نمی‌دهد و مشکلات ادراری ناشی از بزرگی پروستات را نیز بیشتر نمی‌کند. همچنین با نگاه به نتایج مطالعات اخیر درباره تجویز تستوسترون در بیماران مبتلا به سرطان پروستات که درمان دریافت کرده‌اند، از موضع منع قطعی آن فاصله گرفته می‌شود. باید افزود که هدف در اینجا رساندن تستوسترون به مقادیر طبیعی است، نه مقادیر بالاتر از حد طبیعی. در کنار آن، در بیماران دارای سرطان پیشرفته و امید زندگی کم، انتخاب‌های معطوف به افزایش کیفیت زندگی ممکن است در اولویت قرار گیرند.

درمان جایگزینی تستوسترون از چه راه‌هایی انجام می‌شود؟

تستوسترون را می‌توان از راه پوست با چسب یا ژل، تزریق درون‌عضلانی، قرص خوراکی یا حل‌شونده در دهان، یا داروهای کارگذاشته‌شده زیر پوست تجویز کرد. دیدگاه بیمار در تعیین راه درمان مهم است، اما دسترسی به شکل دارویی و مناسب بودن آن برای بیمار نیز باید لحاظ شود. راه‌های مختلف تجویز تستوسترون از نظر اثربخشی مزایا و معایبی دارند. برای نمونه، در تزریق عضلانی سطح تستوسترون خون نوسان می‌کند، در حالی که با چسب یا ژل پوستی ممکن است سطح خونی متعادل‌تری ایجاد شود. در استفاده از چسب، محل باید تمیز و خشک باشد و چسب در مدت لازم برای اثر کافی از پوست جدا نشود. ژل‌ها در ناحیه زیربغل استفاده می‌شوند. شکل‌های قرصی ممکن است عوارض کبدی داشته باشند و چندان ترجیح داده نمی‌شوند. قرص‌های حل‌شونده در دهان نیز مزه ناخوشایندی به جا می‌گذارند.

در نتیجه، می‌خواهیم تأکید کنیم درمان‌های جایگزینی تستوسترون با توصیه پزشک، به‌عنوان رویکردی برای کاهش میل جنسی، گرگرفتگی، ضعف و بی‌خوابی در بیماران سرطانی، و نیز برای جلوگیری از پیامدهای دیررس کمبود تستوسترون مانند کاهش توده و قدرت عضله، افزایش توده چربی، پوکی استخوان و شکنندگی بیشتر استخوان ناشی از آن، در بهبود کیفیت زندگی بیماران جایگاه مهمی دارند.