Günlük pratikte azımsanmayacak oranda karşılaştığım problemlerden birisi erkek hastalarımızın, halsizlik, üşüme, terleme veya ateşlenme gibi şikayetleridir. Bayanlar hormon eksikliğine bağlı bu durumu kolayca menapozal şikayetler olarak tanımlarken erkekler bu tanımadıkları ve kadınlar kadar sıklıkla karşılaşmadıkları durumu hekimlerine anlatmakta zorlanmaktadırlar. Erkeklerde Andropoz olarak adlandırılan ve androjen dediğimiz erkeklik hormonu eksikliği ve bulgularını gelin birlikte öğrenelim. Onkoloji kliniklerinde sıklıkla göz ardı edilen bu konuyu işlememiz inanıyorum ki çok sayıda hastamızda yararlı olacaktır.
Kanserin kendisine veya tedavilerine bağlı olarak testosteron hormonu düzeyi düşebilmekte ve hastalarda buna bağlı olarak yaşam kalitesini azaltan belirtiler ortaya çıkabilmektedir. Tedavi şansı az veya çok olan tüm kanserli hastaların hak ettiği yaşam kalitesini yakalaması, güncel kanser tedavisinin en önemli hedefi haline gelmiştir. Bu bağlamda yaşam kalitesini etkilediği bilinen testosteron düzeyi düşüklüğüne yaklaşım çok önemli bir konu olmaktadır.
Öncelikle cinsiyet hormonları, bunların azalması ve ilgili tanımlara göz atalım
- Androjen, erkeklerdeki cinsiyet hormonlarının genel adıdır.
- Testosteron, androjen grubu hormonlar içinde en önemlisidir, büyük kısmı testislerden salgılanır. Testosteron başta üreme fonksiyonlarından sorumlu olmakla beraber bunun dışında vücutta kas ve yağ dokusunun oranı, kemik yoğunluğunun artması, kırmızı kan hücrelerinin yapımı gibi birçok farklı yönden de etkinlik göstermektedir.
- Hipogonadizm, erkek veya kadında cinsiyet hormonlarının üretiminde azalma olması ve buna bağlı görülen belirtilerin ortaya çıkması olarak tanımlanır. Yani erkekte testosteronun azlığı bir hipogonadizm durumudur. Normal sağlıklı kişilerde 50’li yaşlarda başlayan hipogonadizm beklenen bir durumdur ki bu durum kadınlarda menopoz, erkeklerde andropoz olarak isimlendirilir. Menopoz ve antropoz yaşa bağlı olarak gelişen ve beklenen bir hipogonadizm durumu olup çoğumuzun bildiği belirtilerle kendini gösterir. İki cinsiyette de sık görülen belirtiler sıcak basması, uyku bozuklukları, cinsel istekte ve fonksiyonda azalmadır. Cinsiyet hormonlarının azalmasıyla ortaya çıkan hipogonadizm durumu, yaşla birlikte ortaya çıkmasının yanında, bazı hastalıklarda (kanser, böbrek yetmezliği ve KOAH gibi) veya bunların tedavilerine bağlı olarak da ortaya çıkabilmektedir.
Kanserde erkek hipogonadizmi-testosteron düşüklüğü neden olur?
Testosteron düşüklüğü, kemoterapi, radyoterapi, ağrı tedavisinde kullanılan narkotik ağrı kesici ilaçlar, kortizon içerikli ilaçlar, iştahsızlık için kullanılabilen megestrol asetat kullanımı, testosteron salgılanmasını sağlayan beyindeki hipotalamo-hipofizer bölgeyi etkileyen bir kitle gibi çeşitli nedenlerle olabilmektedir.
Kanserli hastada hipogonadizm-testosteron düşüklüğünün beraberinde getirdiği sorunlar nelerdir?
Kanserli hastada testosteron düşüklüğüne bağlı belirtiler sağlıklı bireylerdeki testosteron düşüklüğü belirtileri ile benzemekle beraber bu belirtiler daha ağır olabilmektedir. Sağlıklı bireylerde ve kanser hastalarında görülen belirtileri şöyle sıralayabiliriz:
- Cinsel arzuda azalma
- Ereksiyon (sertleşme) sorunları
- Enerji düşüklüğü
- Sıcak basması
- Halsizlik ve uykuya eğilimde artış
- Çabuk sinirlenme
- Depresif ruh hali
- Konsantrasyon güçlüğü
- Uyku bozuklukları
- Kas gücünde azalma
- Kilo alma, yağ kitlesinde artma
- Kemik yoğunluğunda azalma (kırılgan kemik yapı)
Düşük testosteron seviyelerinin yaşam kalitesini azalttığını gösteren çalışmalar çok sayıdadır
Prostat kanserinde en belirgin olmak üzere, cinsiyet hormonu (androjen) baskılayıcı tedaviler gören erkeklerde sıcak basması, halsizlik, ruh halinde dalgalanma, cinsel istekte azalma, kansızlık, yakın hafızada bozulma olabilmektedir. Kas kitlesi kaybı, kas gücünde azalma, yağ kitlesinde artma ve osteoporoz ise daha geç dönemde görülen etkilerdir.
Testis kanseri gibi genç kanser hastalarında testosteron düşüklüğü ile beraber halsizlik, cinsel fonksiyonda azalma ve yaşam kalitesi bozulduğu gösterilmiştir.
Bu çalışmalarda yaşam sürelerinde azalma ve ayrıca anoreksi (patolojik iştahsızlık), dispne (solunum sıkıntısı), uyku bozuklukları, cinsel fonksiyon bozuklukları ve depresyon semptomlarının şiddetinde artışın hipogonadizme eşlik ettiği gösterilmiştir.
Kanserde testosteron düşüklüğü oranlarına bakacak olursak
- İlerlemiş (4. evre / metastatik) kanserli erkek hastaların yaklaşık üçte ikisinde testosteron düşüklüğü görülmektedir.
- Testosteron düşüklüğünün kanser kaşeksisi ile beraber %70'in üzerinde sıklıkta görülmesi testosteron düşüklüğü ile kanser kaşeksisi birlikteliğini vurgulayan önemli bir orandır.
- Diğer organlara yayılmış kanseri olan hastalarda kemoterapi öncesinde %50 oranında testosteron düşüklüğü gösterilmiştir.
- Bunun yanında tedavisi tamamlanıp normal yaşamına devam eden ve belli dozun üzerinde narkotik ağrı kesici alan hastaların %90'ında testosteron düşüklüğü bulunmuştur.
Kanser hastasında hipogonadizm olduğunu nasıl gösterilir?
Testosteron düşüklüğü ile beraber görülen sıcak basması, halsizlik, iştah kaybı, depresif ruh hali, uykusuzluk, cinsel istekte azalma gibi sorunlar testosteron düşüklüğünün laboratuvar düzeyinde gösterilmesini gerektirir. Testosteron düzeyinin kanda en yüksek olduğu sabahın erken saatlerinde ölçülmesi ve yine sabah saatlerinde ölçümün tekrarı gerekir. Kandaki testosteron düzeyini yaş, diurnal ritm (biyolojik saat), genetik ve vücuttaki inflamasyon gibi faktörler etkilemektedir. Bu durum laboratuvar ile hipogonadizm tanısını koyarken göz önünde bulundurulmalıdır.
Testosteron yerine koyma tedavisine karar verme
Endokrin hastalıklar topluluğu kronik hastalıklarda testosteron yerine koyma tedavisi için önerileri bulunmaktadır. Bu öneriler daha ziyade HIV, tip 2 diyabet, böbrek yetmezliği, kronik akciğer hastalığı gibi kronik hastalıklar için yapılmış, kansere özgü bir öneride ise bulunulmamıştır.
Farklı kanser tanısına sahip erkek hastalarda (%28’i evre 1 veya evre 2) hipogonadizmin yaşam kalitesinde bozulma ve cinsel işlevde bozulma ile doğru orantı gösterdiği bulunmuş. İleri evre kanserli hastalarda yapılan başka bir çalışmada, düşük testosteron seviyelerinin halsizlik artışı, kilo kaybı, cinsel istekte azalma ve depresyon ve uykusuzluk ile ilişkisi olduğu ortaya koyulmuştur. Yine testosteron eksikliği ile kanser kaşeksisinin birlikte görüldüğünü gösteren çalışmalar bulunmaktadır.
Kansere bağlı testosteron düşüklüğüne dair yapılan kapsamlı (randomize kontrollü) bir çalışmada, testosteron verilen hastaların cinsel isteksizliğinde ve halsizliğinde düzelme olduğu gösterilmiştir.
Testosteron eksikliği ve yaşam kalitesini etkileyen sorunların birlikteliğini destekleyen bu sonuçların ışığında birçok onkoloji ve palyatif bakım hekimi testosteron tedavisini hastalarına önermektedir.
İlerlemiş kanser hastaları için testosteron yerine koyma tedavisine karar verirken, belirtilerin, hastalığın gidişatı ve hastanın kişisel hedeflerinin değerlendirilerek bireyselleştirilmiş bir yaklaşım tercih edilmelidir.
Testosteron eksikliğine bağlı sıcak basması, cinsel arzuda azalma ve diğer belirtiler erkek hastalar tarafından yeteri kadar ifade edilmeyebilir. Başka yönden bakarsak; kadınlarda sıcak basması sorunu ilk olarak akla kadın hipogonadizmini akla getirirken, sağlıklı veya kanserli erkeklerde bu belirtide ilk etapta erkek hipogonadizmine bağlı olabileceği gözden kaçabilir. Bu noktada kanser tedavisi gören hastanın takibinde hekimin bu konudaki farkındalığı önem taşımaktadır.
Testosteron yerine koyma tedavisi hangi durumlarda verilmemelidir?
Endokrin hastalıklar cemiyetinin önerilerine göre kanda hemotokrit düzeyi (kırmızı kan hücresini ifade eden bir değer) %50’den fazla olan hastalar, şiddetli uyku apne sendromu olanlar, kalp yetmezliği olan hastalar, son 6 ay içinde akut kalp damar hastalığı geçirmiş olan hastalar ve şiddetli alt idrar yolları sorunu olan hastalarda testosteron yerine koyma tedavisi verilmemelidir. Bunların dışında önceden meme ve prostat kanserli hastalarda da önerilmemekte idi. Bunun sebebi vücutta bulunan veya dışardan alınan testosteronun prostat ve meme kanseri gelişiminde bir risk faktörü olarak kabul edilmiş olmasıdır. Ancak prostat kanseri ve testosteron tedavileri ile ilgili yapılan son çalışmalarda sağlıklı bireylerde testosteron verilmesinin prostat kanseri riskini ve PSA düzeylerini artırmadığı ve prostat büyümesine bağlı idrar yolu sorunlarını da artırmadığı gösterilmiştir. Ayrıca prostat kanseri olan ve tedavi almış hastalarda testosteron verilmesine dair yapılan son çalışmaların sonuçlarına bakıldığında kesin verilmesin denilen noktadan uzaklaşılmaktadır. Şunu da belirtmek gerekir ki burada amaç, testosteron seviyesinin normalin üzerindeki değerlere değil, normal değerlere getirilmesidir. Bunun yanında ileri evre kanseri olan ve yaşam beklentisinin az olduğu hastalarda yaşam kalitesinin artırılmasına yönelik seçimler öncelikli olabilir.
Testosteron yerine koyma tedavisi hani yollarla yapılabilmektedir?
Testosteron uygulaması cilt yoluyla flaster veya jel uygulamasıyla, kas içine enjeksiyonla, ağızdan alınan veya ağızda eriyen tabet formlarla veya cilt altına yerleştirilen ilaçlarla yapılabilmektedir. Tedavi uygulama yolunun belirlenmesinde hastanın görüşü önemli olmakla beraber tedavi formunun erişilebilirliği veya hastaya göre uygunluğu da göz önünde bulundurulmalıdır. Bunun yanında testosteronun farklı uygulama yollarının etkinlik açısından avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır. Örneğin kas içine enjeksiyon olarak uygulandığında kandaki testosteron düzeyleri değişkenlik gösterirken, cilde flaster veya jel olarak uygulamalarında daha dengeli kan düzeyleri olabilmektedir. Flaster olarak uygulamalarda yapıştırılan bölgenin temiz ve kuru olması, etkinliğin yeterli olabilmesi için kalma süresi boyunca ciltten sıyrılmaması dikkat edilmesi gereken hususlardır. Jeller koltukaltı bölgesine uygulanır. Tablet formların karaciğer yan etkileri olabilmektedir ve pek tercih edilen bir yol değildir. Ağızda eriyen tabletler ise ağızda hoş olmayan bir tat bırakmaktadır.
Sonuç olarak, kanser hastalarında cinsel arzu azalması, sıcak basması, halsizlik, uykusuzluk sorunlarına bir yaklaşım olarak, ayrıca testosteron eksiliğinin daha geç sonuçları olan kas kitlesi azalması, kas güçsüzlüğü, yağ kitlesi artışı, osteoporoz ve buna bağlı kemik kırılganlığında artışı önlemek adına hekim önerisi ile testosteron yerine koyma tedavilerinin hastaların yaşam kalitesini artırmak açısından önemli bir yere sahip olduğunu belirtmek isteriz.
