هایپرکلسمی (بالا بودن کلسیم) در سرطان چیست؟ علت‌ها، نشانه‌ها و درمان

هایپرکلسمی که تا 30% بیماران مبتلا به سرطان را درگیر می‌کند، هرچند در بیشتر انواع سرطان دیده می‌شود، به‌ویژه در بیماران مبتلا به سرطان ریه غیرسلول کوچک، سرطان پستان، میلوم متعدد، کارسینوم سلول سنگفرشی سر و گردن، سرطان اوروتلیال و سرطان تخمدان شایع است.

هایپرکلسمی وضعیتی است که در آن سطح کلسیم در گردش خون از حد طبیعی بالاتر می‌رود. این وضعیت معمولاً در نتیجه آزاد شدن بیش‌ازحد کلسیم از استخوان‌ها به گردش خون، دفع ناکافی کلسیم توسط کلیه‌ها یا دریافت بیش‌ازحد کلسیم از دستگاه گوارش ایجاد می‌شود. هایپرکلسمی می‌تواند نشانه برخی بیماری‌ها باشد و نیز در بعضی وضعیت‌های جدی، به‌ویژه سرطان، دیده شود.

هایپرکلسمی در بیماران مبتلا به سرطان، علاوه بر علت‌های مرتبط با سرطان، ممکن است علت‌های غیرسرطانی نیز داشته باشد.

علت‌های غیرسرطانی هایپرکلسمی ممکن است مشابه موارد موجود در جمعیت عمومی باشند.

زیرگروه‌ها و نشانه‌های هایپرکلسمی

هایپرکلسمی به غلظت کلسیم سرم بالاتر از 2 انحراف معیار از مقدار میانگین تعریف می‌شود.

هایپرکلسمی را می‌توان به این صورت طبقه‌بندی کرد:

• خفیف (10,5-11,9 mg/dL)،
• متوسط (12,0-13,9 mg/dL)، یا
• بحران هایپرکلسمی (14,0-16,0 mg/dL).

هایپرکلسمی مرتبط با سرطان به چهار زیرگروه تقسیم شده است:

• هومورال،
• استئولیتیک موضعی،
• با واسطه 1,25-دی‌هیدروکسی‌ویتامین D، و
• پرکاری نابجای پاراتیروئید.

در بدخیمی (سرطان)، هایپرکلسمی هومورال زمانی ایجاد می‌شود که سلول‌های توموری پروتئینی شبیه هورمون پاراتیروئید به نام PTHrP (پروتئین مرتبط با هورمون پاراتیروئید) تولید کنند. این پروتئین با اتصال به گیرنده‌های ویژه در استخوان‌ها و کلیه‌ها، آزاد شدن کلسیم از استخوان‌ها به گردش خون و بازجذب کلسیم در کلیه‌ها را افزایش می‌دهد. این وضعیت سطح کلسیم خون را بالا می‌برد.

اگر سرطان به استخوان‌ها متاستاز داده باشد، وضعیتی به نام هایپرکلسمی استئولیتیک موضعی ایجاد می‌شود. در این وضعیت، سلول‌های توموری موجود در استخوان موادی ترشح می‌کنند که فعالیت استئوکلاست‌های تجزیه‌کننده استخوان را افزایش و فعالیت استئوبلاست‌های سازنده استخوان را کاهش می‌دهند.

برخی تومورها می‌توانند هورمون پاراتیروئید (PTH) را که معمولاً غدد پاراتیروئید تولید می‌کنند، بسازند. پرکاری نابجای پاراتیروئید نام این وضعیت است که در آن هورمون PTH با تحریک آزاد شدن کلسیم از استخوان‌ها می‌تواند موجب هایپرکلسمی شود.

برخی تومورها می‌توانند با تأثیر بر متابولیسم ویتامین D سطح کلسیم را افزایش دهند. این تومورها آنزیمی را بیش‌ازحد تولید می‌کنند که تبدیل ویتامین D به شکل فعال آن، یعنی 1,25-دی‌هیدروکسی‌ویتامین D، را انجام می‌دهد. ویتامین D فعال با افزایش جذب کلسیم از روده و آزاد شدن کلسیم از استخوان‌ها، سطح کلسیم خون را بالا می‌برد.

موضوع مرتبط: متاستاز استخوانی چیست؟ چرا سرطان‌ها به استخوان متاستاز می‌دهند و چگونه درمان می‌شود؟

نشانه‌های هایپرکلسمی چیست؟

هایپرکلسمی ممکن است موجب سنگ کلیه، بیماری مزمن کلیه، درد استخوان، افزایش دفع ادرار، ناراحتی‌های گوارشی (تهوع، استفراغ، یبوست)، پانکراتیت، زخم معده و نشانه‌های عصبی‌روانی مانند اضطراب، افسردگی، بی‌حالی و گیجی شود.

شایع‌ترین نشانه‌های هایپرکلسمی ناشی از سرطان عبارت‌اند از:

• خستگی و بی‌حالی
• تشنگی و دفع ادرار بیش‌ازحد
• تهوع و استفراغ
• کاهش اشتها و وزن
• یبوست
• درد شکم
• تغییر وضعیت ذهنی، مانند گیجی یا دشواری تمرکز
• ضعف عضلانی
• درد یا شکستگی استخوان

چرا هایپرکلسمی در سرطان مهم است؟

هایپرکلسمی در برخی موارد سرطان‌های خونی ممکن است نخستین نشانه سرطان باشد، اما معمولاً افرادی غیر از انکولوژیست‌ها آن را تشخیص نمی‌دهند.

بیماران ممکن است نشانه‌های بسیار مبهمی داشته باشند و تصور کنند فقط خسته و تشنه‌اند. گاهی این وضعیت مدت زیادی ادامه دارد و سرانجام هنگام مراجعه بیمار به اورژانس، بیماری با هایپرکلسمی خود را نشان می‌دهد.

در بیماری که درمان فعال سرطان دریافت می‌کند، هایپرکلسمی اغلب مشکلی ایجاد نمی‌کند، زیرا انکولوژیست‌ها سطح کلسیم را در آزمایش‌های معمول آزمایشگاهی پایش می‌کنند.

در بیماران در بهبودی، یعنی کسانی که درمان سرطانشان پایان یافته و تحت پیگیری‌اند، سطح کلسیم بالاتر از انتظار ممکن است نشانه بازگشت سرطان باشد، به‌ویژه اگر بیمار هم‌زمان از خستگی و خواب‌آلودگی شکایت کند.

پزشکان در شناسایی نشانه‌ها و یافته‌های آزمایشگاهی هایپرکلسمی مهارت دارند؛ بااین‌حال، اگر به هایپرکلسمی شک نشود، این وضعیت به‌آسانی از نظر پنهان می‌ماند، درحالی‌که می‌توان آن را به‌خوبی مدیریت کرد.

آزمایش هایپرکلسمی چگونه انجام می‌شود؟

ساده‌ترین راه شناسایی هایپرکلسمی، اندازه‌گیری سطح کلسیم سرم است.

همچنین برای بررسی علت، می‌توان PTH سرم، کلسی‌تونین، ویتامین D، کلسیم یونیزه، فسفر، منیزیم، آلکالین فسفاتاز، عملکرد کلیه و نسبت کلسیم به کراتینین ادرار را آزمایش کرد.

کلسیم اصلاح‌شده چیست؟

مقدار کلسیم اصلاح‌شده، سنجشی است که در آن سطح کلسیم تام بر اساس سطح آلبومین پلاسمای خون تنظیم می‌شود. آلبومین بخشی از پروتئین‌های خون است و کلسیم به آن متصل می‌شود؛ بنابراین اگر سطح آلبومین پایین باشد، سطح کلسیم تام ممکن است گمراه‌کننده باشد.

کلسیم اصلاح‌شده معمولاً با فرمول زیر محاسبه می‌شود:

• کلسیم تام اندازه‌گیری‌شده + 0,8 x (سطح طبیعی آلبومین – سطح اندازه‌گیری‌شده آلبومین)

این فرمول در شرایطی که سطح آلبومین پایین است، سطح واقعی کلسیم آزاد را دقیق‌تر بازتاب می‌دهد.

تعیین علت هایپرکلسمی برای اتخاذ بهترین رویکرد مدیریت اهمیت دارد و شدت هایپرکلسمی نیز ممکن است بر انتخاب درمان‌های سرطان اثر بگذارد.

درمان هایپرکلسمی در بیماران مبتلا به سرطان

هایپرکلسمی با مختل کردن عملکرد تصفیه‌ای کلیه‌ها، تولید ادرار را افزایش می‌دهد و به دهیدراتاسیون (کم‌آبی) منجر می‌شود. همچنین سطح بالای کلسیم ممکن است ناراحتی‌های گوارشی ایجاد کند و با تحریک تهوع و استفراغ، از دست رفتن مایعات بدن را بیشتر کند.

روش‌های اصلی درمان هایپرکلسمی شامل مایع‌درمانی داخل‌وریدی (IV) برای اصلاح دهیدراتاسیون (کم‌آبی) و درمان‌های کاهنده تخریب استخوان، مانند بیس‌فسفونات‌ها یا دنوزوماب هستند. کلسی‌تونین، گلوکوکورتیکوئیدها و در برخی موارد دیالیز نیز ممکن است استفاده شوند.

در نهایت، برای بهبود وضعیت بیماران مبتلا به هایپرکلسمی ناشی از سرطان، باید سرطان زمینه‌ای درمان شود.

توصیه‌های درمان هایپرکلسمی ناشی از سرطان در بزرگسالان به این صورت است:

• در هایپرکلسمی ناشی از سرطان، باید از بیس‌فسفونات‌های داخل‌وریدی (IV) یا داروی دنوزوماب استفاده شود. از میان این دو گزینه، دنوزوماب بر بیس‌فسفونات‌ها ترجیح داده می‌شود.
• در هایپرکلسمی شدید با سطح بسیار بالای کلسیم (کلسیم سرم >14 mg/dL [3,5 mmol/L])، ترکیب کلسی‌تونین کوتاه‌اثر (که در 48-72 ساعت اثرش را از دست می‌دهد) با بیس‌فسفونات IV یا دنوزوماب توصیه می‌شود.
• برای بیمارانی که پیش‌تر بیس‌فسفونات IV دریافت کرده‌اند و هایپرکلسمی در آن‌ها عود کرده یا بهبود نیافته است، استفاده از دنوزوماب توصیه می‌شود.
• در بیماران دارای توموری که سطح بالای کلسی‌تریول ایجاد می‌کند و هم‌اکنون با داروهای مشتق از کورتیزون درمان می‌شوند، اگر هایپرکلسمی علامت‌دار یا شدید ادامه داشته باشد، افزودن بیس‌فسفونات IV یا دنوزوماب به درمان توصیه می‌شود.
• در هایپرکلسمی ناشی از سرطان پاراتیروئید، برای وضعیت‌های دارای نشانه‌های خفیف، کلسی‌میمتیک و برای هایپرکلسمی شدیدتر، بیس‌فسفونات IV یا دنوزوماب توصیه می‌شود.
• اگر هایپرکلسمی ناشی از سرطان پاراتیروئید با کلسی‌میمتیک کنترل نشود، می‌توان بیس‌فسفونات IV یا دنوزوماب را به درمان افزود.
• در هایپرکلسمی ناشی از سرطان پاراتیروئید که با بیس‌فسفونات IV یا دنوزوماب کنترل نمی‌شود، افزودن کلسی‌میمتیک به درمان مناسب خواهد بود.

با توجه به اینکه هایپرکلسمی ناشی از سرطان بیشتر با مراحل پیشرفته سرطان یا زیست‌شناسی تهاجمی آن مرتبط است، ممکن است لازم باشد انکولوژیست‌ها در برخی موارد استفاده از خدمات مراقبت تسکینی را در نظر بگیرند. برای مثال، هایپرکلسمیِ شناسایی‌شده در طول درمان ممکن است به این معنا باشد که درمان به‌اندازه انتظار مؤثر نیست و زمان گفت‌وگو با بیمار درباره مراقبت پایان زندگی فرا رسیده است.

خلاصه و توصیه‌ها

هایپرکلسمی مشکلی شایع در بیماران مبتلا به سرطان است که بدون مداخله درست و به‌موقع ممکن است پیامدهای جدی داشته باشد. رویکردهای درمانی با توجه به نوع و شدت هایپرکلسمی متفاوت‌اند. در درجه نخست، درمان علت اصلی ضروری است و معمولاً با مایعات IV و داروهای تنظیم‌کننده استخوان پشتیبانی می‌شود. بهبود کیفیت زندگی و کنترل هایپرکلسمی برای حفظ اثربخشی درمان انکولوژیک و بهبود سلامت عمومی بیماران اهمیت اساسی دارد. انکولوژیست‌ها علاوه بر درمان هایپرکلسمی باید پیوسته برای شناسایی زودهنگام و پیشگیری از این وضعیت بالقوه تهدیدکننده حیات هشیار باشند. این امر هم برای بیماران دریافت‌کننده درمان فعال سرطان و هم برای بیماران در بهبودی صدق می‌کند. مدیریت هایپرکلسمی در ماهیت پیچیده درمان سرطان به رویکردی چندتخصصی نیاز دارد و از برنامه‌ریزی درمان با رویکرد بیمارمحور حمایت می‌کند.

*

توضیح تصاویر: تصویر نوشته با Microsoft Copilot و این دستور ساخته شده است: «می‌توانی این اصطلاحات را به تصویر بکشی؟ خستگی، تشنگی، تهوع و استفراغ، بی‌اشتهایی، یبوست، درد شکم»