Что такое гиперкальциемия при раке? Причины, симптомы и лечение

Гиперкальциемия поражает до 30% пациентов с раком. Хотя она встречается при большинстве видов рака, особенно часто её наблюдают при немелкоклеточном раке лёгкого, раке молочной железы, множественной миеломе, плоскоклеточной карциноме головы и шеи, уротелиальном раке и раке яичников.

Гиперкальциемия — повышение кальция в крови выше нормы. Обычно она возникает из-за чрезмерного высвобождения кальция из костей в кровь, недостаточного выведения почками или избыточного поступления через пищеварительную систему. Гиперкальциемия может быть признаком некоторых заболеваний и встречаться при серьёзных состояниях, в частности раке.

У пациентов с раком гиперкальциемия может иметь как онкологические, так и неонкологические причины.

Неонкологические причины могут быть такими же, как в общей популяции.

Подтипы и симптомы гиперкальциемии

Гиперкальциемию определяют как концентрацию кальция в сыворотке на 2 стандартных отклонения выше среднего значения.

Гиперкальциемия может классифицироваться как:

• лёгкая (10,5-11,9 mg/dL),
• умеренная (12,0-13,9 mg/dL) или
• гиперкальциемический криз (14,0-16,0 mg/dL).

Связанную с раком гиперкальциемию делят на четыре подтипа:

• гуморальная,
• локальная остеолитическая,
• опосредованная 1,25-дигидроксивитамином D и
• эктопический гиперпаратиреоз.

При злокачественных опухолях гуморальная гиперкальциемия возникает из-за продукции опухолевыми клетками PTHrP — родственного паратгормону белка. Он связывается со специальными рецепторами костей и почек, усиливая высвобождение кальция из костей в кровь и его обратное всасывание в почках. Это повышает кальций в крови.

При метастазах рака в кости возникает локальная остеолитическая гиперкальциемия . Опухолевые клетки в костях выделяют вещества, усиливающие активность разрушающих кость остеокластов и подавляющие образующие кость остеобласты.

Некоторые опухоли способны вырабатывать паратгормон (PTH), обычно продуцируемый паращитовидными железами. Эктопический гиперпаратиреоз — состояние, при котором PTH может вызывать гиперкальциемию, стимулируя высвобождение кальция из костей.

Некоторые опухоли повышают кальций, влияя на метаболизм витамина D . Они в избытке вырабатывают фермент, обеспечивающий превращение витамина D в активную форму — 1,25-дигидроксивитамин D. Активный витамин усиливает всасывание кальция в кишечнике и высвобождение из костей, повышая его уровень в крови.

По теме: Что такое метастазы в костях? Почему рак метастазирует в кости и как это лечат?

Каковы симптомы гиперкальциемии?

Гиперкальциемия может вызывать камни в почках, хроническую болезнь почек, боль в костях, обильное мочеиспускание, желудочно-кишечные расстройства — тошноту, рвоту, запор, — панкреатит, язву желудка и нейропсихиатрические симптомы: тревогу, депрессию, слабость и спутанность сознания.

Самые частые симптомы гиперкальциемии при раке:

• Утомляемость и слабость
• Чрезмерная жажда и мочеиспускание
• Тошнота и рвота
• Снижение аппетита и массы тела
• Запор
• Боль в животе
• Изменения психического состояния, например спутанность сознания или трудности концентрации
• Мышечная слабость
• Боль в костях или переломы

Почему гиперкальциемия важна при раке?

При некоторых гематологических опухолях гиперкальциемия может стать первым признаком рака, но специалисты вне онкологии часто её не распознают.

Симптомы могут быть очень неопределёнными, и пациенты думают, что просто устали и хотят пить. Иногда это длится долго, пока в итоге заболевание не проявляется гиперкальциемией при обращении в отделение неотложной помощи.

У получающего активную противоопухолевую терапию пациента гиперкальциемия часто не представляет проблемы, поскольку онкологи проверяют кальций в рамках плановых лабораторных исследований.

У пациентов в ремиссии, завершивших лечение и находящихся под наблюдением, неожиданный рост кальция может сигнализировать о возвращении рака, особенно при одновременных жалобах на утомляемость и сонливость.

Врачи хорошо распознают симптомы и лабораторные признаки гиперкальциемии. Но без подозрения на неё это поддающееся лечению состояние легко упустить.

Как обследуют на гиперкальциемию?

Самый простой способ выявить гиперкальциемию — измерить кальций сыворотки.

Для поиска причины также можно определять сывороточные PTH, кальцитонин, витамин D, ионизированный кальций, фосфор, магний и щелочную фосфатазу, функцию почек и отношение кальция к креатинину в моче.

Что такое скорректированный кальций?

Скорректированный кальций — показатель общего кальция с поправкой на альбумин плазмы крови. Альбумин — белок крови, с которым связывается кальций; поэтому при низком альбумине общий кальций может вводить в заблуждение.

Скорректированный кальций обычно рассчитывают по формуле:

• Измеренный общий кальций + 0.8 x (нормальный альбумин – измеренный альбумин)

При низком альбумине формула точнее отражает истинный свободный кальций.

Определение причины гиперкальциемии важно для выбора наилучшего подхода к ведению; её тяжесть также может влиять на выбор противоопухолевого лечения.

Лечение гиперкальциемии у пациентов с раком

Гиперкальциемия нарушает фильтрационную функцию почек, увеличивает выработку мочи и приводит к обезвоживанию. Высокий кальций также может вызывать желудочно-кишечные жалобы, провоцируя тошноту и рвоту и ещё больше усиливая потерю жидкости.

Основные методы лечения — внутривенное (IV) введение жидкости для устранения обезвоживания и средства, уменьшающие разрушение костей, например бисфосфонаты или деносумаб . Также могут использоваться кальцитонин, глюкокортикоиды и в некоторых случаях диализ.

В конечном итоге для улучшения состояния при онкологической гиперкальциемии необходимо лечить лежащий в её основе рак.

Рекомендации по лечению гиперкальциемии при раке у взрослых:

• При онкологической гиперкальциемии следует применять внутривенные (IV) бисфосфонаты или деносумаб. Из этих двух вариантов предпочтение отдают деносумабу.
• При тяжёлой гиперкальциемии с очень высоким кальцием сыворотки >14 mg/dL [3,5 mmol/L] рекомендуют сочетать краткодействующий кальцитонин, теряющий эффект через 48-72 часа, с IV-бисфосфонатом или деносумабом.
• Деносумаб рекомендуют пациентам, у которых гиперкальциемия повторяется или не улучшается после IV-бисфосфонатов.
• При опухоли, вызывающей высокий кальцитриол, если пациент уже получает производные кортизона, но симптомная или тяжёлая гиперкальциемия сохраняется, рекомендуют добавить IV-бисфосфонат или деносумаб.
• При гиперкальциемии из-за рака паращитовидных желёз для лёгких симптомов рекомендуют кальцимиметик, а при более тяжёлой гиперкальциемии — IV-бисфосфонат или деносумаб.
• Если гиперкальциемия при раке паращитовидных желёз не контролируется кальцимиметиком, можно добавить IV-бисфосфонат или деносумаб.
• При гиперкальциемии из-за рака паращитовидных желёз, не контролируемой IV-бисфосфонатом или деносумабом, целесообразно добавить кальцимиметик.

Учитывая частую связь онкологической гиперкальциемии с распространённым раком или агрессивной биологией, онкологам иногда следует рассмотреть привлечение паллиативной помощи. Например, выявленная во время терапии гиперкальциемия может означать, что лечение работает хуже ожидаемого, и настало время обсудить с пациентом помощь в конце жизни.

Краткое изложение и рекомендации

Гиперкальциемия — частая проблема у людей с раком, способная привести к тяжёлым последствиям без своевременного правильного вмешательства. Подход зависит от её типа и тяжести. Прежде всего необходимо лечить основную причину, обычно с поддержкой IV-жидкостями и препаратами, регулирующими костный обмен. Повышение качества жизни и контроль гиперкальциемии крайне важны для сохранения эффективности противоопухолевой терапии и улучшения общего здоровья. Помимо лечения, онкологи должны постоянно быть настороже, чтобы рано выявлять и предотвращать это потенциально угрожающее жизни состояние. Это относится и к активному противоопухолевому лечению, и к ремиссии. В сложной системе лечения рака ведение гиперкальциемии требует многодисциплинарного подхода и способствует ориентации лечебного плана на пациента.

*

Пояснение к изображениям: изображение к статье создано Microsoft Copilot по запросу: «Можешь визуализировать следующие понятия? Утомляемость, жажда, тошнота и рвота, снижение аппетита, запор, боль в животе».