پرتودرمانی پیشگیرانه پستان مقابل در حاملان BRCA؛ جایگزینی برای جراحی؟

سرطان ارثی پستان، جهش BRCA و رویکردهای پیشگیرانه

سرطان پستان شایع‌ترین بدخیمی در زنان در سراسر جهان است و بیشتر موارد آن به‌صورت پراکنده رخ می‌دهند. با این حال، از هر 10 مورد سرطان پستان، حدود 1 مورد (10%) از جهش‌های ژنتیکی ارثی ناشی می‌شود. در 50–60% این سرطان‌های ارثی، BRCA1 یا BRCA2 ژن‌هایی هستند که جهش آن‌ها مسئول بیماری است. به بیان دیگر، حدود 5-6% کل سرطان‌های پستان ناشی از BRCA1/2 است.

این نسبت در بیمارانی که در سن پایین‌تر تشخیص می‌گیرند، چشمگیرتر است:

• در سرطان پستان زیر 40 سال، میزان حمل جهش BRCA1/2 ممکن است به 15-20% برسد.
• این میزان به‌ویژه در بیماران جوان با سابقه خانوادگی، سرطان پستان دوطرفه یا سرطان پستان سه‌گانه منفی بیشتر است.

ژن‌های BRCA از اجزای اصلی مسیر نوترکیبی همولوگ برای ترمیم آسیب DNA سلولی هستند. جهش این ژن‌ها هم خطر بروز سرطان پستان و تخمدان در سن پایین را افزایش می‌دهد و هم بیماران را در برابر بروز دومین سرطان اولیه آسیب‌پذیرتر می‌کند.

در زنان حامل جهش BRCA1/2، خطر مادام‌العمر سرطان پستان تا 70% و خطر سرطان جدید در پستان مقابل (کنترالترال) طی 10 سال تا 25-30% می‌رسد.

به دلیل این خطر بالا، در زمان تشخیص در زنان حامل BRCA باید علاوه بر تومور، آینده پستان مقابل نیز در نظر گرفته شود. اگرچه به‌طور سنتی ماستکتومی دوطرفه مؤثرترین راه کاهش این خطرها محسوب شده است، بسیاری از بیماران برای این جراحی آمادگی ندارند. در بیمارانی که به دلایل زیبایی، روانی یا پزشکی این گزینه را نمی‌خواهند، پرتودرمانی پیشگیرانه پستان مقابل و روش‌های جایگزین کم‌تهاجمی‌تر مطرح می‌شوند.

مطالعه‌ای در اسرائیل که نتایج آن در 8 مه 2025 توسط دکتر Elle Evron و همکارانش در JAMA Oncology منتشر شد، با نتایج پیگیری بلندمدت 10 ساله فاز 2 توجه‌ها را جلب کرده و می‌کوشد این پرسش مهم را روشن کند:

«آیا پرتودرمانی پیشگیرانه پستان مقابل در زنان حامل BRCA می‌تواند از بروز سرطان جدید پستان جلوگیری کند یا آن را به تأخیر اندازد؟»

در این مطلب یافته‌های این مطالعه را به‌تفصیل بررسی می‌کنیم و هم‌زمان، درباره ایمنی پرتودرمانی ادجوانت در حاملان BRCA با تکیه بر منابع و شواهد علمی موجود نیز بحث خواهیم کرد.

بر اساس نتایج بلندمدت، پرتودرمانی پیشگیرانه می‌تواند جایگزین جدیدی باشد

نتایج پیگیری بلندمدت مطالعه فاز 2 مورد بحث، داده‌های مهمی برای ارزیابی اثربخشی این راهبرد ارائه می‌کند.

• این مطالعه تصادفی‌سازی‌شده نیست؛ بیماران بر اساس ترجیح خود به گروه پرتودرمانی (RT) یا پیگیری هدایت شدند.
• پژوهشگران بیمارانی را بررسی کردند که ماستکتومی دوطرفه را نمی‌خواستند؛ یعنی گروهی که با حداکثر راهبرد پیشگیرانه موافق نبودند.
• برای این گروه از بیماران، مقایسه RT با پیگیری بازتاب دوراهی موجود در دنیای واقعی است.
• اثربخشی RT برای پستان مقابل پیش‌تر هرگز در یک پیگیری آینده‌نگر با چنین مدت طولانی ارزیابی نشده بود.

طراحی مطالعه

• شرکت‌کنندگان: 162 زن حامل واریانت بیماری‌زای BRCA1/2
• میانگین سن: 49.7 (دامنه: 32–76)
• دوره درمان: مه 2007 تا اکتبر 2017
• گروه‌ها:
  • گروه دریافت‌کننده پرتودرمانی پیشگیرانه (80 بیمار)
  • گروه کنترل با پیگیری بدون پرتودرمانی (82 بیمار)
• نقطه پایانی اصلی: میزان بروز سرطان پستان مقابل طی 10 سال

یافته‌های برجسته

🧬 خطر بروز سرطان پستان مقابل

• گروه RT پیشگیرانه: 11 بیمار (13.8%)
• گروه کنترل: 15 بیمار (18.3%)
• معناداری آماری: P = 0.24 (تفاوت معنادار نیست، اما روند مشاهده‌شده قابل‌توجه است)

💡 اما نکته قابل‌توجه این است:
زمان بروز سرطان پستان مقابل در گروه RT پیشگیرانه 90 ماه، و در گروه کنترل 40 ماه بود.
P < .001 ← این تفاوت از نظر آماری بسیار معنادار است.
این یافته، اثر RT پیشگیرانه در به‌تأخیر انداختن چشمگیر بروز سرطان را نشان می‌دهد.

🛑 میزان ماستکتومی انتخابی

• در گروه RT پیشگیرانه: 1 بیمار (1.3%)
• در گروه کنترل: 9 بیمار (10.9%)
• P = 0.02 ← تفاوت معنادار

🔄 عود تومور در همان پستان (ایپسی‌لترال)

• در دو گروه مشابه بود (6 بیمار، حدود 7.5%)
• میانه زمان عود در گروه RT پیشگیرانه 81 ماه بود
• در زمان عود، تأخیری به میزان 41 ماه، به نفع RT دیده شد

تفسیر بالینی و توصیه‌ها

• بر اساس این مطالعه، پرتودرمانی پیشگیرانه، حتی اگر نتواند از بروز سرطان پستان مقابل جلوگیری کند، می‌تواند آن را به‌طور چشمگیری به تأخیر بیندازد.
• این موضوع می‌تواند مستقیماً بر کیفیت زندگی و فرایند تصمیم‌گیری بیمار اثر بگذارد:
  • برای بیمارانی که می‌خواهند از برداشتن هر دو پستان پرهیز کنند، می‌تواند راه‌حلی میانه باشد.
  • همچنین بروز دیرتر سرطان می‌تواند برای راهبردهای پیگیری و درمان زمان بیشتری فراهم کند.
• محدودیت‌های مطالعه:
  • تصادفی‌سازی نشده است (گروه‌ها بر اساس ترجیح بیمار تعیین شده‌اند)
  • تعداد بیماران نسبتاً کم است
  • مطالعات بزرگ‌تر و تصادفی‌سازی‌شده لازم است

دیدگاه متخصصان

پژوهشگران می‌گویند: «اگرچه این رویکرد بحث‌برانگیز است، به دلیل توان بالقوه به‌تأخیر انداختن بروز سرطان پستان مقابل توجه را جلب می‌کند. اثر این راهبرد باید در مطالعات بزرگ‌تر و چندمرکزی روشن شود.» آنان تأکید می‌کنند که این روش ارزش پژوهش بیشتر دارد.

نتیجه:

پرتودرمانی پیشگیرانه در حاملان BRCA به‌عنوان روشی کم‌تهاجمی و بالقوه مؤثر مطرح شده که می‌تواند جایگزینی برای ماستکتومی دوطرفه باشد. این روش به‌ویژه برای بیمارانی با نگرانی‌های زیبایی یا کسانی که جراحی را نمی‌پذیرند امیدبخش است. با این حال، پیش از تصمیم‌گیری، ارزیابی چندتخصصی همراه با بیمار و تحلیل فردی سود و زیان ضروری است.