Профилактическое облучение противоположной молочной железы у носительниц BRCA: альтернатива операции?

Наследственный рак молочной железы, мутации BRCA и профилактические подходы

Рак молочной железы — наиболее частая злокачественная опухоль у женщин во всем мире, и большинство случаев спорадические. Однако из каждых 10 случаев примерно 1 (10%) связан с наследственными генетическими мутациями . При этом 50–60% наследственных случаев обусловлены мутациями BRCA1 или BRCA2 в соответствующих генах . Иными словами, приблизительно 5-6% всех случаев рака молочной железы связаны с BRCA1/2.

Среди пациенток с диагнозом в более молодом возрасте эта доля еще заметнее:

• При раке молочной железы у женщин младше 40 лет доля носительниц мутаций BRCA1/2 может достигать 15-20%.
• Особенно высока она у молодых пациенток с семейным анамнезом, двусторонним раком молочной железы или тройным негативным раком молочной железы.

Гены BRCA — ключевые участники гомологичной рекомбинации, восстанавливающей повреждения клеточной ДНК. Мутации этих генов повышают риск развития рака молочной железы и яичников в молодом возрасте и одновременно делают пациенток более уязвимыми к возникновению второго первичного рака .

У женщин с мутациями BRCA1/2 пожизненный риск рака молочной железы достигает 70%, а риск нового рака в противоположной (контралатеральной) молочной железе может достигать 25-30% в течение 10 лет.

Из-за высокого риска при постановке диагноза носительницам BRCA необходимо учитывать не только опухоль, но и будущее противоположной молочной железы. Традиционно двусторонняя мастэктомия считалась наиболее эффективным способом снижения этих рисков, однако многие пациентки не готовы к такой операции. Если пациентка отказывается от нее по эстетическим, психологическим или медицинским причинам, рассматриваются менее инвазивные альтернативы, такие как профилактическое облучение противоположной молочной железы .

Проведенное в Израиле исследование, результаты которого доктор Elle Evron и коллеги опубликовали 8 мая 2025 года в JAMA Oncology , привлекло внимание долгосрочными данными за 10 лет. Это исследование фазы 2 было призвано пролить свет на важный вопрос:

«Может ли профилактическое облучение противоположной молочной железы у носительниц BRCA предотвратить или отсрочить возникновение нового рака молочной железы?»

В этой статье мы подробно рассмотрим результаты исследования, а также оценим, является ли адъювантная лучевая терапия безопасной для носительниц BRCA, опираясь на доступную научную литературу.

Долгосрочные результаты: профилактическое облучение может предложить новую альтернативу

Результаты длительного наблюдения в исследовании фазы 2, которому посвящена статья, дают важные данные для оценки эффективности этой стратегии.

• Исследование рандомизированным не было; пациентки по собственному выбору попадали в группу RT или наблюдения.
• Исследователи работали с пациентками, не желавшими двусторонней мастэктомии. То есть целевой группой были женщины, не согласившиеся на максимально защитную стратегию.
• Для этой группы сравнение RT с наблюдением отражает реальную клиническую дилемму.
• Ранее эффективность RT противоположной молочной железы не оценивалась при столь длительном проспективном наблюдении.

Дизайн исследования

• Участницы: 162 женщины с патогенными вариантами BRCA1/2
• Средний возраст: 49,7 (диапазон: 32–76)
• Период лечения: Май 2007 — октябрь 2017
• Группы:
  • Группа профилактического облучения (80 пациенток)
  • Контрольная группа только с наблюдением (82 пациентки)
• Основная конечная точка: Частота развития рака противоположной молочной железы в течение 10 лет

Основные результаты

🧬 Риск рака противоположной молочной железы

• Группа профилактической RT: 11 пациенток (13,8%)
• Контрольная группа: 15 пациенток (18,3%)
• Статистическая значимость: P = 0,24 (различие незначимо, однако тенденция заслуживает внимания)

💡 Однако особенно важно следующее:
Время до развития рака противоположной молочной железы составило в группе профилактической RT 90 месяцев, а в контрольной группе — 40 месяцев .
P < 0,001 → это различие высоко статистически значимо.
Это показывает, что профилактическая RT может существенно отсрочить развитие рака.

🛑 Частота плановой мастэктомии

• В группе профилактической RT: 1 пациентка (1,3%)
• В контрольной группе: 9 пациенток (10,9%)
• P = 0,02 → значимое различие

🔄 Ипсилатеральный рецидив (в той же молочной железе)

• Сходный в обеих группах (6 пациенток, примерно 7,5%)
• Медиана времени до рецидива в группе профилактической RT — 81 месяц
• Задержка рецидива на 41 месяц в пользу RT

Клиническая оценка и рекомендации

• Согласно этому исследованию, профилактическое облучение противоположной молочной железы может существенно отсрочить развитие рака, даже если не предотвращает его.
• Это может непосредственно повлиять на качество жизни и принятие решений:
  • Для пациенток, желающих избежать удаления обеих молочных желез, оно может стать промежуточным вариантом.
  • Кроме того, более позднее возникновение рака может дать дополнительное время для выбора стратегии наблюдения и лечения.
• Ограничения исследования:
  • Отсутствие рандомизации (группы определялись выбором пациенток)
  • Относительно небольшое число пациенток
  • Необходимы более крупные рандомизированные исследования

Мнение специалистов

Исследователи отмечают: «Хотя этот подход остается спорным, он привлекает внимание возможностью отсрочить возникновение рака противоположной молочной железы . Потенциал этой стратегии следует уточнить в более крупных многоцентровых исследованиях». Тема, по мнению авторов, заслуживает дальнейшего изучения.

Заключение:

Профилактическое облучение рассматривается у носительниц BRCA как возможная альтернатива двусторонней мастэктомии — малоинвазивный, потенциально эффективный метод. Особенно перспективным он может быть при эстетических опасениях или отказе от операции. Однако до принятия решения обязательны междисциплинарное обсуждение с пациенткой и индивидуальный анализ соотношения риска и пользы.