შესაძლებელია მკურნალობა ღვიძლის გადანერგვით? მსხვილი და სწორი ნაწლავის კიბო და ღვიძლის მეტასტაზები
ამ სტატიაში
მსხვილი და სწორი ნაწლავის კიბო (KRK) მსოფლიოში კიბოს ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული ტიპია და პაციენტთა დაახლოებით 20-25%-ს დიაგნოზის დასმისას ღვიძლში მეტასტაზი აქვს. ამასთან, KRK-ის მქონე პაციენტთა 50-60%-ს დაავადების მიმდინარეობისას ღვიძლში მეტასტაზების განვითარების რისკი აქვს. ეს მაღალი მაჩვენებლები ხაზს უსვამს ღვიძლში მეტასტაზირებული KRK შემთხვევების მკურნალობისთვის ეფექტიანი სტრატეგიების შემუშავების მნიშვნელობას.
ღვიძლში მეტასტაზირებული KRK შემთხვევებში ქირურგიული ჩარევა ხშირად შეიძლება შეუძლებელი იყოს, რაც პაციენტების მკურნალობის არჩევანს მნიშვნელოვნად ზღუდავს. ტრადიციული მკურნალობის მეთოდებით ხანგრძლივი გადარჩენის მაჩვენებლები დაბალია და ბევრი პაციენტი შეიძლება მხოლოდ პალიატიურ ზრუნვას იღებდეს. თუმცა ბოლო წლების კვლევები აჩვენებს, რომ ყურადღებით შერჩეულ პაციენტებში ღვიძლის გადანერგვას ხანგრძლივი გადარჩენისა და განკურნების პოტენციალიც კი აქვს.
ამასთან, ინტრაჰეპატური ქოლანგიოკარცინომის (ღვიძლის შიდა ნაღვლის სადინარის კიბოს) შემთხვევებშიც გამოიცადა ღვიძლის გადანერგვა მკურნალობის ვარიანტად. ზოგიერთ კვლევაში ამ პაციენტებში გადანერგვის შემდგომი ხანგრძლივი გადარჩენის მაჩვენებლები იმედისმომცემი აღმოჩნდა.
რატომ ღვიძლის გადანერგვა და არა მეტასტაზექტომია?
კოლორექტული კიბოს ღვიძლის მეტასტაზების დროს პირველად აფასებენ, შესაძლებელია თუ არა ღვიძლში არსებული მეტასტაზის ან მეტასტაზების ოპერაციით ამოკვეთა. ამ პროცედურას ღვიძლის მეტასტაზექტომია ეწოდება. თუ ეს შეუძლებელია, მაგრამ კვლავ მიიჩნევა, რომ მეტასტაზების მოცილება სასარგებლო იქნება, განიხილება ღვიძლის გადანერგვა იმ პაციენტებში, რომლებსაც მეტასტაზები მხოლოდ ღვიძლში აქვთ, რეციდივის დაბალი ქულები და მეტაბოლური სიმსივნური მოცულობის დაბალი მაჩვენებელი აღენიშნებათ და ქიმიოთერაპიას კარგად პასუხობენ.
ღვიძლის გადანერგვის ისტორია და ამჟამინდელი მდგომარეობა კოლორექტული მეტასტაზების დროს
დაახლოებით 30 წლის წინ კოლორექტული კიბოს (KRK) მეტასტაზებისთვის ღვიძლის გადანერგვაზე დიდწილად უარი თქვეს გადარჩენის დაბალი მაჩვენებლების გამო. თუმცა ზოგიერთი პაციენტის უკეთესმა შედეგებმა ამ სფეროში ახალი კვლევების ჩატარება წაახალისა. ნორვეგიაში ჩატარებულ კვლევაში აღწერილია, რომ 2006-2020 წლებში ოსლოს საუნივერსიტეტო საავადმყოფოში ღვიძლგადანერგილი 61 პაციენტის ნახევარმა 5 წელი იცოცხლა, დაახლოებით მეხუთედმა კი — 10 წელი.
ეს კვლევა ოსლოს საუნივერსიტეტო საავადმყოფოს ტრანსპლანტაციური ონკოლოგიის კვლევითი ჯგუფის დოქტორმა Svein Dueland-მა და მისმა გუნდმა ჩაატარეს. შესწავლილი იყო პაციენტების საერთო გადარჩენის მაჩვენებლები და პროგნოზული ფაქტორები. 5-წლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი დაახლოებით 50,4% იყო, ხოლო 10-წლიანი — 20%. კვლევის ყველაზე თვალსაჩინო მიგნება ის იყო, რომ პაციენტთა 21,7%-ს, ანუ 13 პაციენტს, გადანერგვის შემდეგ რეციდივი არ ჰქონია.
ვის შეუძლია სარგებელი მიიღოს ღვიძლის გადანერგვით?
ამ კვლევის შედეგები მნიშვნელოვან მინიშნებებს იძლევა ღვიძლის გადანერგვისთვის ყველაზე შესაფერისი პაციენტების გამოსავლენად. ოსლოსა და ფონგის კლინიკური რისკის ქულებს (FCRS) კრიტიკული როლი აქვს პაციენტების პროგნოზულ შეფასებაში. ოსლოს სკალაზე ნული ქულის მქონე 10 პაციენტის გადარჩენის მედიანური ხანგრძლივობა 151,6 თვე იყო, ხოლო 5 და 10-წლიანი გადარჩენის მაჩვენებლები დაახლოებით 89%-ს შეადგენდა. ასევე FCRS-ის მიხედვით 1 ქულის მქონე პაციენტების გადარჩენის მედიანური ხანგრძლივობა 164,9 თვედ განისაზღვრა. ეს მონაცემები აჩვენებს, რომ დაბალი რისკის ქულის მქონე პაციენტები ღვიძლის გადანერგვით მეტ სარგებელს იღებენ.
გარდა ამისა, PET სკანირებაზე 70 cm³-ზე ნაკლები მეტაბოლური სიმსივნური მოცულობის (PET-MTV) მქონე პაციენტების 5-წლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი თითქმის 67% იყო, ხოლო 70 cm³-ზე მეტი მოცულობის მქონე პაციენტებში — 23,3%. ასევე უფრო დაბალი გადარჩენის მაჩვენებლები ჰქონდათ პაციენტებს, რომელთა სიმსივნის ზომა 5,5 cm-ზე მეტი იყო, დაავადება ქიმიოთერაპიის დროს პროგრესირებდა, პირველადი სიმსივნე აღმავალ კოლონში მდებარეობდა და ღვიძლში ცხრა ან მეტი დაზიანება ჰქონდათ.
ღვიძლის გადანერგვა და ახალი მიდგომები
2023 წლის Gastrointestinal Cancers Symposium-ზე წარმოდგენილ სხვა კვლევაშიც ხაზი გაესვა, რომ ღვიძლის გადანერგვა KRK მეტასტაზების მკურნალობის ეფექტიანი ვარიანტია. ტორონტოს უნივერსიტეტის დოქტორმა Gonzalo Sapisochin-მა აღნიშნა, რომ გადანერგვა ეფექტიანი იქნება მხოლოდ ღვიძლში შემოფარგლული დაავადების მქონე პაციენტებში და მათში, ვისაც ნეოადიუვანტურ მკურნალობაზე ობიექტური და მდგრადი პასუხი აქვს. Sapisochin-მა ასევე ხაზი გაუსვა, რომ ღვიძლის გადანერგვა ყველა პაციენტისთვის შესაფერისი არ არის და ჩართვისა და გამორიცხვის მკაფიო კრიტერიუმები წინასწარ უნდა განისაზღვროს.
Houston Methodist საავადმყოფოს დოქტორმა Rafik Mark Ghobrial-მა აღნიშნა, რომ ღვიძლის გადანერგვისთვის ორგანოების მიწოდება გაიზარდა და, შესაბამისად, ამ მკურნალობით სარგებლის მიღება მეტ პაციენტს შეუძლია. ხელმისაწვდომი ღვიძლების რაოდენობას განსაკუთრებით C ჰეპატიტის მკურნალობის მიღწევები და ტექნოლოგიური სიახლეები ზრდის. Ghobrial-მა განაცხადა, რომ ბოლო ხუთ წელიწადში 800 გადანერგვა ჩაატარა და მათგან მხოლოდ ორი იყო C ჰეპატიტის გამო. მან დაამატა, რომ სისხლის მიმოქცევის შეწყვეტით გარდაცვლილი დონორებისგან დონაციებიც იზრდება და ზოგიერთ ცენტრში მათი წილი 50%-ს აღწევს.
შენიშვნა: სისხლის მიმოქცევის შეწყვეტით გარდაცვლილი დონორი აღნიშნავს ადამიანს, რომელიც გულისა და სისხლის მიმოქცევის სისტემის გაჩერების შედეგად გარდაიცვალა და ორგანოების დონაციისთვის შესაფერისად მიიჩნევა. ასეთ დონაციებს მნიშვნელოვანი როლი აქვს ორგანოების მიწოდების გაზრდაში იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც გადანერგვას ელოდებიან. სისხლის მიმოქცევის შეწყვეტით სიკვდილი დგება, თუ გულის გაჩერების შემდეგ გარკვეული დროის განმავლობაში ადამიანის სიცოცხლის აღდგენა შეუძლებელია. ამასთან, ორგანოების გადანერგვისას ორგანოები ყველაზე ხშირად ტვინის სიკვდილით გარდაცვლილი დონორებისგან მიიღება. ტვინის სიკვდილი არის მდგომარეობა, როდესაც ტვინის ყველა ფუნქცია შეუქცევადად წყდება; ამ ადამიანების ორგანოების სიცოცხლისუნარიანობა ხელოვნური სუნთქვის აპარატზე მიერთებით შეიძლება შენარჩუნდეს. ორივე ტიპის დონორს გადანერგვისთვის სასიცოცხლო მნიშვნელობა აქვს და ორგანოების მიწოდების გაზრდაში მნიშვნელოვანი წვლილი შეაქვს.
შეჯამება — ღვიძლის გადანერგვისთვის შესაფერისად მიჩნეული პაციენტების ძირითადი მახასიათებლები
კოლორექტული კიბოს (KRK) მეტასტაზებისთვის ღვიძლის გადანერგვის განმხილველი მკვლევრები და ექიმები კონკრეტული მახასიათებლების მქონე პაციენტებს არჩევდნენ. ქვემოთ მოცემულია ღვიძლის გადანერგვისთვის შესაფერისად მიჩნეული პაციენტების ძირითადი მახასიათებლები:
-
ღვიძლში შემოფარგლული მეტასტაზები:
- მეტასტაზების არსებობა მხოლოდ ღვიძლში, სხვა ორგანოებში გავრცელების გარეშე.
-
ქირურგიული რეზექციის შეუძლებლობა:
- მეტასტაზები ისეა განლაგებული ან იმდენია, რომ ქირურგიული რეზექციით მათი სრულად ამოკვეთა შეუძლებელია (არარეზექტაბელური მეტასტაზები).
-
ოსლოსა და ფონგის კლინიკური რისკის დაბალი ქულები:
- ოსლოს ქულა: ოსლოს დაბალი ქულის მქონე პაციენტებში (0 ან 1) ხანგრძლივი გადარჩენის უკეთესი შედეგები ვლინდება.
- ფონგის კლინიკური რისკის ქულა (FCRS): დაბალი FCRS ქულის მქონე პაციენტებს, განსაკუთრებით 1 ან 2 ქულისას, გადარჩენის უფრო მაღალი მაჩვენებლები აქვთ.
-
დაბალი მეტაბოლური სიმსივნური მოცულობა (PET-MTV):
- პაციენტებს, რომელთა მეტაბოლური სიმსივნური მოცულობა (MTV) PET სკანირებაზე 70 cm³-ზე ნაკლებია, გადარჩენის უფრო მაღალი მაჩვენებლები აქვთ.
-
ქიმიოთერაპიაზე პასუხის მქონე პაციენტები:
- პაციენტები, რომლებიც ნეოადიუვანტურ ქიმიოთერაპიას კარგად პასუხობენ და რომელთა დაავადებაც არ პროგრესირებს.
-
სიმსივნის მცირე ზომა:
- სიმსივნის ზომა 5,5 cm-ზე ნაკლები უნდა იყოს.
-
შეზღუდული სიმსივნური ტვირთი ღვიძლში:
- ნაკლები რაოდენობის, 9 ან ნაკლები, დაზიანების არსებობა ღვიძლში.
-
პაციენტები სწრაფი რეციდივის გარეშე:
- პაციენტები, რომლებსაც გადანერგვის შემდეგ სწრაფი რეციდივი არ უვითარდებათ და რეციდივის გარეშე უფრო ხანგრძლივი პერიოდი აქვთ.
-
ახალგაზრდა და ზოგადი ჯანმრთელობის კარგი მდგომარეობის მქონე პაციენტები:
- ახალგაზრდა პაციენტები, რომლებსაც ჯანმრთელობის სხვა პრობლემები არ აქვთ, გადანერგვისთვის შეიძლება უფრო შესაფერისი იყვნენ.
ეს კრიტერიუმები გამოიყენეს იმ პაციენტების გამოსავლენად, რომლებსაც ღვიძლის გადანერგვით ყველაზე მეტი სარგებლის მიღების ალბათობა აქვთ. ამასთან, აუცილებელია პაციენტების ყურადღებით შერჩევა, რათა ღვიძლის გადანერგვამ ხანგრძლივი გადარჩენა და პოტენციური განკურნება უზრუნველყოს. ამ კრიტერიუმების შესაბამის პაციენტებში ღვიძლის გადანერგვა გვთავაზობს მკურნალობის ისეთ ვარიანტს, რომელსაც ტრადიციული მეთოდები ვერ უზრუნველყოფს.
დასკვნა
ღვიძლის გადანერგვა მსხვილი და სწორი ნაწლავის კიბოს მეტასტაზებისთვის იმედისმომცემ მკურნალობის ვარიანტად იკვეთება, რომელსაც ყურადღებით შერჩეულ პაციენტებში ხანგრძლივი გადარჩენისა და პოტენციური განკურნების უზრუნველყოფა შეუძლია. ამ სფეროს ერთ-ერთი პიონერის, დოქტორ Svein Dueland-ისა და მისი გუნდის მიერ ნორვეგიაში, ოსლოს უნივერსიტეტში ჩატარებული კვლევები ხაზს უსვამს მნიშვნელოვან წინსვლასა და პაციენტების სწორად შერჩევის კრიტერიუმებს. თუმცა ორგანოების შეზღუდული მიწოდება ამ მკურნალობის ფართოდ გამოყენების ერთ-ერთი უდიდესი დაბრკოლებაა. მომავალში ისეთმა ინოვაციურმა მიდგომებმა, როგორიცაა გაფართოებული კრიტერიუმებით შერჩეული დონორული ტრანსპლანტატები და ცოცხალი დონორისგან გადანერგვა, შეიძლება მეტ პაციენტს მისცეს ამ მკურნალობაზე წვდომა.
*
ოსლოსა და ფონგის კლინიკური რისკის ქულები
ოსლოსა და ფონგის კლინიკური რისკის ქულები მნიშვნელოვანი საშუალებებია, რომლებიც კოლორექტული კიბოს მქონე პაციენტებში ღვიძლის მეტასტაზების მკურნალობისას პროგნოზული შეფასებისთვის გამოიყენება. ამ ქულებით ხანგრძლივი გადარჩენისა და რეციდივის რისკს პროგნოზირებენ.
ოსლოს ქულა
ოსლოს ქულა ღვიძლგადანერგილი კოლორექტული კიბოს მქონე პაციენტების საერთო გადარჩენის შესაფასებლად გამოიყენება. ის კონკრეტულ კლინიკურ და პათოლოგიურ ფაქტორებზე დაყრდნობით გამოითვლება და თითოეულ არახელსაყრელ პროგნოზულ ფაქტორს ერთი ქულა ენიჭება. ოსლოს ქულის შემადგენელი ფაქტორებია:
- სიმსივნის ზომა: სიმსივნის დიდი ზომა (> 5,5 cm) არახელსაყრელი ფაქტორია.
- დაზიანებების რაოდენობა ღვიძლში: ცხრა ან მეტი დაზიანების არსებობა არახელსაყრელი ფაქტორია.
- ქიმიოთერაპიაზე პასუხი: ქიმიოთერაპიის დროს დაავადების პროგრესირება არახელსაყრელი ფაქტორია.
- პირველადი სიმსივნის მდებარეობა: პირველადი სიმსივნის აღმავალ კოლონში (აღმავალი მსხვილი ნაწლავი) არსებობა არახელსაყრელი ფაქტორია.
- PET-MTV (მეტაბოლური სიმსივნური მოცულობა): პაციენტებში PET სკანირებაზე 70 cm³-ზე მეტი მეტაბოლური სიმსივნური მოცულობა არახელსაყრელი ფაქტორია.
- სიმსივნური ტვირთი: სიმსივნური ტვირთის ქულა 9 ან მეტი არახელსაყრელი ფაქტორია.
თითოეულ არახელსაყრელ ფაქტორს ერთი ქულა ენიჭება და ჯამური ქულა პაციენტის ოსლოს ქულას განსაზღვრავს. ქულის მატებასთან ერთად გადარჩენის მაჩვენებელი მცირდება.
ფონგის კლინიკური რისკის ქულა (FCRS)
ფონგის კლინიკური რისკის ქულა კოლორექტული კიბოს მეტასტაზების რეზექციის შემდეგ რეციდივის რისკის პროგნოზირებისთვის გამოიყენება. ეს ქულაც კონკრეტულ კლინიკურ ფაქტორებზე დაყრდნობით გამოითვლება და თითოეულ არახელსაყრელ პროგნოზულ ფაქტორს ერთი ქულა ენიჭება. FCRS-ის შემადგენელი ფაქტორებია:
- დადებითი ლიმფური კვანძები: რეზექციის დროს დადებითი ლიმფური კვანძების არსებობა.
- დაავადების გარეშე მოკლე პერიოდი: პირველადი სიმსივნის რეზექციასა და ღვიძლის მეტასტაზების განვითარებას შორის პერიოდი 12 თვეზე ნაკლებია.
- CEA დონე: კარცინოემბრიონული ანტიგენის (CEA) დონე 200 ng/mL-ზე მაღალია.
- სიმსივნეების რაოდენობა: ღვიძლში ერთზე მეტი სიმსივნის არსებობა.
- სიმსივნის ზომა: ღვიძლში ყველაზე დიდი სიმსივნის დიამეტრი 5 cm-ზე მეტია.
თითოეულ არახელსაყრელ ფაქტორს ერთი ქულა ენიჭება და ჯამური ქულა პაციენტის ფონგის ქულას განსაზღვრავს. ქულის მატებასთან ერთად რეციდივის რისკი იზრდება და გადარჩენის მაჩვენებელი მცირდება.
ქულათა ეს ორი სისტემა მნიშვნელოვან როლს ასრულებს პაციენტების მკურნალობის დაგეგმვასა და პროგნოზის შეფასებაში. ამ გზით განისაზღვრება, რომელ პაციენტებს შეუძლიათ ღვიძლის გადანერგვით ყველაზე მეტი სარგებელი მიიღონ.
წყაროები
2. Dueland S, Yaqub S, Syversveen T, et al. Survival Outcomes After Portal Vein Embolization and Liver Resection Compared With Liver Transplant for Patients With Extensive Colorectal Cancer Liver Metastases. JAMA Surg. 2021;156(6):550–557. doi:10.1001/jamasurg.2021.0267
3. Cervantes A, Adam R, Roselló S, Arnold D, Normanno N, Taïeb J, Seligmann J, De Baere T, Osterlund P, Yoshino T, Martinelli E; ESMO Guidelines Committee. ელექტრონული მისამართი: clinicalguidelines@esmo.org. Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023 Jan;34(1):10-32. doi: 10.1016/j.annonc.2022.10.003. ელექტრონულად გამოქვეყნდა 2022 Oct 25. PMID: 36307056.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.