Karaciğer Nakli İle Tedavi Mümkün mü? Kolon-Rektum Kanseri ve Karaciğer Metastazı

Kolon-rektum kanseri (KRK), dünya genelinde en yaygın görülen kanser türlerinden biridir ve hastaların yaklaşık %20-25'inde tanı anında karaciğer metastazı bulunmaktadır. Ayrıca, KRK'li hastaların %50-60'ı, hastalığın seyri sırasında karaciğerde metastaz geliştirme riski taşır. Bu yüksek oranlar, karaciğere metastaz yapmış KRK vakalarının tedavisinde etkili stratejiler geliştirmenin önemini vurgulamaktadır.

Karaciğere metastaz yapan KRK vakalarında cerrahi müdahale çoğu zaman mümkün olmayabilir, bu da hastaların tedavi seçeneklerini ciddi şekilde kısıtlar. Geleneksel tedavi yöntemleri ile uzun dönem sağkalım oranları düşüktür ve birçok hasta sadece palyatif bakım alabilir. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalar, dikkatlice seçilmiş hastalarda karaciğer naklinin uzun dönem sağkalım ve hatta kür sağlama potansiyeline sahip olduğunu göstermektedir.

Ayrıca, intrahepatik kolanjiyokarsinom (iç safra kanalı kanseri) vakalarında da karaciğer nakli bir tedavi seçeneği olarak denenmiştir. Bazı çalışmalarda, bu hastalarda nakil sonrası uzun dönem sağkalım oranları umut verici bulunmuştur.

Neden Metastazektomi Değil de Karaciğer Nakli?

Kolorektal kanserlerin karaciğer metastazlarında öncelikle karaciğerdeki metastazın veya metastazların ameliyatla çıkarılıp çıkarılamayacağına bakılır ki bu işleme karaciğer metastazektomi denilir. Eğer bu mümkün değilse ama hala metastazları çıkarmanın faydalı olacağı düşünülüyorsa, karaciğerle sınırlı metastazı olan, düşük tekrarlama skorlarına sahip, düşük metabolik tümör hacmi gösteren ve kemoterapiye iyi yanıt veren hastalarda karaciğer nakli akla gelir.

Kolorektal Metastazlar için Karaciğer Naklinin Tarihi ve Güncel Durumu

Yaklaşık 30 yıl önce, kolorektal kanser (KRK) metastazları için karaciğer nakli, düşük sağkalım oranları nedeniyle büyük ölçüde terk edilmişti. Ancak, bazı hastaların daha iyi sonuçlar elde etmesi, bu alanda yeni araştırmaların yapılmasını teşvik etti. Norveç'te yapılan bir çalışmada, 2006-2020 yılları arasında Oslo Üniversitesi Hastanesi'nde karaciğer nakli yapılan 61 hastanın yarısının 5 yıl, yaklaşık beşte birinin ise 10 yıl hayatta kaldığı bildirildi.

Bu çalışma, Oslo Üniversitesi Hastanesi Transplant Onkoloji Araştırma Grubu'ndan Dr. Svein Dueland ve ekibi tarafından yürütüldü. Araştırmada, hastaların genel sağkalım oranları ve prognostik faktörler incelendi. 5 yıllık sağkalım oranı yaklaşık %50,4 ve 10 yıllık sağkalım oranı %20 idi. Çalışmanın en çarpıcı bulgusu, hastaların %21,7'sinin (13 hasta) nakil sonrası nüks yaşamadığıydı.

Kimler Karaciğer Naklinden Faydalanabilir?

Bu çalışmanın sonuçları, karaciğer nakli için en uygun hastaların belirlenmesinde önemli ipuçları sunmaktadır. Oslo ve Fong Klinik Risk Skorları (FCRS), hastaların prognostik değerlendirmelerinde kritik rol oynamaktadır. Oslo Skoru'nda sıfır puan alan 10 hastanın ortanca sağkalım süresi 151.6 ay, 5 ve 10 yıllık sağkalım oranları ise %89 civarındaydı. Aynı şekilde, FCRS'de 1 puan alan hastaların ortanca sağkalım süresi 164.9 ay olarak belirlenmişti. Bu veriler, düşük risk skoruna sahip hastaların karaciğer naklinden daha fazla fayda gördüğünü göstermektedir.

Ek olarak, PET taramalarında metabolik tümör hacmi (PET-MTV) 70 cm³'ün altında olan hastaların 5 yıllık sağkalım oranı %67'ye yakınken, 70 cm³'ün üzerindeki hastaların sağkalım oranı %23,3 olarak bulunmuştur. Ayrıca, tümör boyutu 5,5 cm'den büyük olan, kemoterapi sırasında hastalığı ilerleyen, primer tümörü çıkan kolon bölgesinde bulunan ve karaciğerde dokuz veya daha fazla lezyonu olan hastalar, daha düşük sağkalım oranlarına sahiptir.

Karaciğer Nakli ve Yeni Yaklaşımlar

2023 Gastrointestinal Cancers Symposium'da sunulan bir başka çalışmada, karaciğer naklinin KRK metastazları için etkili bir tedavi seçeneği olduğu vurgulandı. Toronto Üniversitesi'nden Dr. Gonzalo Sapisochin, naklin sadece karaciğerle sınırlı hastalığı olan hastalarda ve neoadjuvan tedaviye objektif ve sürekli yanıt verenlerde etkili olacağını belirtti. Ayrıca, Sapisochin, karaciğer naklinin her hasta için uygun olmadığını ve net dahil etme ve dışlama kriterlerinin önceden belirlenmesi gerektiğini vurguladı.

Houston Methodist Hastanesi'nden Dr. Rafik Mark Ghobrial, karaciğer nakli için organ arzının arttığını, bu nedenle daha fazla hastanın bu tedaviden faydalanabileceğini belirtti. Özellikle, hepatit C tedavisindeki ilerlemeler ve teknolojik yenilikler, kullanılabilir karaciğer sayısını artırmaktadır. Ghobrial, son beş yılda 800 transplant yaptığını ve bunların sadece ikisinin hepatit C nedeniyle olduğunu belirtti. Ayrıca, dolaşım ölümü donörlerinden yapılan bağışların da arttığını ve bazı merkezlerde bu oranların %50'ye kadar çıktığını ekledi.

NOT: Dolaşım ölümü donörü, kalp ve dolaşım sisteminin durması sonucu ölen ve organlarının bağışlanması için uygun görülen kişileri ifade eder. Bu tür bağışlar, organ nakli bekleyen hastalar için organ arzını artırmada önemli bir rol oynar. Dolaşım ölümü, kalp durması sonrası belirli bir süre boyunca tekrar hayata döndürülemezlerse gerçekleşir. Bunun yanı sıra, organ nakli söz konusu olduğunda, en yaygın olarak beyin ölümü gerçekleşmiş donörlerden organlar alınmaktadır. Beyin ölümü, beynin tüm işlevlerinin geri dönülmez şekilde durması durumudur ve bu kişiler solunum cihazına bağlı olarak organlarının canlılığını koruyabilirler. Her iki tür donör de organ nakli için hayati öneme sahiptir ve organ arzını artırmada önemli katkılar sağlar.

Özetle – Karaciğer Nakli için Uygun Görülen Hastaların Başlıca Özellikleri

Kolorektal kanser (KRK) metastazları için karaciğer nakli yapmayı düşünen araştırmacılar ve doktorlar, belirli özelliklere sahip hastaları seçmiştir. İşte karaciğer nakli için uygun görülen hastaların başlıca özellikleri:

1. Karaciğerle Sınırlı Metastazlar:

   • Metastazların sadece karaciğerde olması ve diğer organlara yayılmamış olması.

2. Cerrahi Rezeksiyonun Mümkün Olmaması:

   • Metastazların, cerrahi rezeksiyon ile tamamen çıkarılamayacak şekilde konumlanmış veya çok sayıda olması (unresectable metastases).

3. Düşük Oslo ve Fong Klinik Risk Skorları:

   • Oslo Skoru: Düşük Oslo skoruna sahip hastalar (0 veya 1), uzun dönem sağkalım açısından daha iyi sonuçlar göstermektedir.
   • Fong Klinik Risk Skoru (FCRS): Düşük FCRS puanına sahip hastalar (özellikle 1 veya 2), daha yüksek sağkalım oranlarına sahiptir.

4. Düşük Metabolik Tümör Hacmi (PET-MTV):

   • PET taramalarında metabolik tümör hacmi (MTV) 70 cm³'ün altında olan hastalar, daha yüksek sağkalım oranlarına sahiptir.

5. Kemoterapiye Yanıt Veren Hastalar:

   • Neoadjuvan kemoterapiye iyi yanıt veren ve hastalığı ilerlemeyen hastalar.

6. Küçük Tümör Boyutu:

   • Tümör boyutunun 5,5 cm'den küçük olması.

7. Karaciğerde Sınırlı Tümör Yükü:

   • Karaciğerde daha az sayıda (9 veya daha az) lezyon olması.

8. Hızlı Nüks Etmeyen Hastalar:

   • Nakil sonrası hızlı nüks etmeyen ve daha uzun nükssüz dönem yaşayan hastalar.

9. Genç ve Genel Sağlık Durumu İyi Olan Hastalar:

   • Genç ve diğer sağlık sorunları olmayan hastalar, nakil için daha uygun olabilir.

Bu kriterler, hastaların karaciğer naklinden en fazla fayda görme olasılığı olanlarını belirlemek için kullanılmıştır. Ayrıca, karaciğer naklinin uzun dönem sağkalım ve potansiyel kür sağlayabilmesi için dikkatli hasta seçimi gereklidir. Bu kriterlere uygun hastalarda karaciğer nakli, geleneksel tedavi yöntemleriyle sağlanamayan bir tedavi seçeneği sunar.

Sonuç

Kolon-rektum kanseri metastazları için karaciğer nakli, dikkatlice seçilmiş hastalarda uzun dönem sağkalım ve potansiyel kür sağlama potansiyeline sahip umut verici bir tedavi seçeneği olarak ortaya çıkmaktadır. Bu konudaki öncü bilim insanlarından Dr. Svein Dueland'ın ve ekibinin Norveç Oslo Üniversitesi'nde yürüttüğü çalışmalar, bu alandaki önemli ilerlemeleri ve uygun hasta seçim kriterlerini vurgulamaktadır. Bununla birlikte, organ arzının sınırlı olması, bu tedavinin geniş çapta uygulanabilmesinin önündeki en büyük engellerden biridir. Gelecekte, genişletilmiş kriter donör greftleri ve canlı donör nakli gibi yenilikçi yaklaşımlar, daha fazla hastanın bu tedaviye erişimini sağlayabilir.

*

Oslo ve Fong Klinik Risk Skorları

Oslo ve Fong Klinik Risk Skorları, kolorektal kanserli hastaların karaciğer metastazları tedavisinde prognostik değerlendirme yapmak için kullanılan önemli araçlardır. Bu skorlar, hastaların uzun dönem sağkalım ve nüks riskini tahmin etmek için kullanılır.

Oslo Skoru

Oslo Skoru, karaciğer nakli yapılan kolorektal kanser hastalarının genel sağkalımını değerlendirmek için kullanılır. Skor, belirli klinik ve patolojik faktörlere dayalı olarak hesaplanır ve her bir olumsuz prognostik faktör için bir puan verilir. Oslo Skoru’nu oluşturan faktörler şunlardır:

1. Tümör Boyutu: Büyük tümör boyutu (> 5.5 cm) olumsuz bir faktördür.
2. Karaciğerdeki Lezyon Sayısı: Dokuz veya daha fazla lezyon olması olumsuz bir faktördür.
3. Kemoterapiye Yanıt: Kemoterapi sırasında hastalığın ilerlemesi olumsuz bir faktördür.
4. Primer Tümörün Lokalizasyonu: Primer tümörün çıkan kolonda (ascending colon) bulunması olumsuz bir faktördür.
5. PET-MTV (Metabolik Tümör Hacmi): PET taramalarında metabolik tümör hacmi 70 cm³'ün üzerinde olan hastalar olumsuz bir faktördür.
6. Tümör Yükü: Tümör yükü skorunun 9 veya daha yüksek olması olumsuz bir faktördür.

Her bir olumsuz faktör için bir puan verilir ve toplam puan hastanın Oslo Skorunu belirler. Skor arttıkça, sağkalım oranı düşer.

Fong Klinik Risk Skoru (FCRS)

Fong Klinik Risk Skoru, kolorektal kanser metastazlarının rezeksiyonu sonrası nüks riskini tahmin etmek için kullanılır. Bu skor da belirli klinik faktörlere dayalı olarak hesaplanır ve her bir olumsuz prognostik faktör için bir puan verilir. FCRS’yi oluşturan faktörler şunlardır:

1. Pozitif Lenf Nodları: Rezeksiyon sırasında pozitif lenf nodlarının bulunması.
2. Kısa Hastalıksız Dönem: Primer tümör rezeksiyonu ile karaciğer metastazlarının gelişmesi arasındaki sürenin 12 aydan kısa olması.
3. CEA Seviyesi: Karcinoembriyonik antijen (CEA) seviyesinin 200 ng/mL'den yüksek olması.
4. Tümör Sayısı: Karaciğerde birden fazla tümör bulunması.
5. Tümör Boyutu: Karaciğerdeki en büyük tümörün çapının 5 cm'den büyük olması.

Her bir olumsuz faktör için bir puan verilir ve toplam puan hastanın Fong Skorunu belirler. Skor arttıkça, nüks riski artar ve sağkalım oranı düşer.

Bu iki skor sistemi, hastaların tedavi planlamasında ve prognoz değerlendirmesinde önemli rol oynar, böylece hangi hastaların karaciğer naklinden en fazla fayda görebileceği belirlenir.